Sergi Serrano LV DVM DipACVECC

предотвратяване

Острата бъбречна недостатъчност обикновено се свързва с тежки промени в бъбречния паренхим, какъвто е случаят с нефрит, като възпалението често е тежко.

Въведение

Говорим за бъбречна недостатъчност или бъбречна недостатъчност, когато бъбрекът не е в състояние да концентрира или разрежда урината или да елиминира продуктите на метаболизма, произвеждащи азотемия (повишаване на уреята и креатинин).
Управлението на пациента с бъбречна недостатъчност включва опити за възстановяване на отделянето на урина и лечение на причината. Острата бъбречна недостатъчност (ARF) може да бъде основна поради причини, които засягат предимно бъбреците, или вторична поради предбъбречни или следбъбречни причини. Много проблеми могат да бъдат объркани или предразположени към ARF, така че е много препоръчително да се направи пълна история, да се извърши пълен физически преглед и да се получат аналитични резултати както за пикочната система, така и за общите.

Предотвратяване

При хоспитализирани пациенти трябва да се вземат предпазни мерки, за да се предотврати развитието на ARF, като се гарантира адекватна хидратация и състояния на обем, особено по време на перианестетичен и анестетичен период.
Нефротоксичните лекарства (като аминогликозиди) също трябва да се избягват, когато е възможно, особено когато те могат да съвпадат с хипотонични или хиповолемични състояния. Фуроземидът, който се използва често, е не само нефротоксичен, но също така увеличава нефротоксичността на много лекарства.

Условия, които особено предразполагат към ARF, включват сепсис, системно възпаление и хепато-бъбречен синдром (бъбречна недостатъчност вследствие на тежко чернодробно заболяване).

Въпреки че блокерите на калциевите канали също показват ренопротективни ефекти, се смята, че чрез антагонизиране на вазоконстриктивните ефекти на други агенти не се знае достатъчно за дозировката, страничните ефекти и рисковете, за да се препоръча тяхната рутинна употреба.

Лечение

Въз основа на историята и физическите признаци, първо трябва да се лекуват животозастрашаващи състояния (травма, кръвоизлив, хиперкалиемия, тежка ацидоза, хиповолемия, дехидратация ...). ИРА е спешен случай и като такъв трябва да се лекува незабавно и агресивно, но с основание. Целите на лечението са да коригират нарушенията на течности, електролити и киселини/основи, да постигнат и поддържат нормално кръвно налягане и да установят или запазят отделянето на урина.

Използването на затворени системи за събиране на урина позволява прецизно проследяване на отделянето на урина и по този начин коригиране на терапията с течности.

Когато е възможно, поставете постоянен катетър в пикочния мехур, използвайки асептична техника. Това ще ви позволи да изпразните пикочния мехур и да определите отделянето на урина. Като флуидна терапия идеалното е да започнете с балансиран изотоничен кристалоид. Ако бъбречната недостатъчност е свързана с хиперкалциемия (отравяне с родентициди или новообразувания), избраната течност е 0,9% NaCl за насърчаване на калциурезата. Течната терапия трябва да подобри бъбречната перфузия, да инициира диуреза, да насърчи елиминирането на нефротоксичните вещества и да предотврати или разреши тръбните препятствия, дължащи се на клетъчни отломки.

Течностите също коригират дехидратацията и разширяват вътресъдовото пространство, със съответното подобрение на системната перфузия. Като ръководство за определяне на нуждите от течности, необходими за рехидратиране на животно, изчислете дефицита на хидратация и го умножете по теглото в килограми. Разделяйки на 100, имаме обема в литри, необходим за рехидратиране на пациента.

Ако пациентът не изглежда дехидратиран при физически преглед, препоръчително е да се предположи 3-5% дехидратация.

Прилагането на интравенозна течна терапия е първата стъпка и най-важният аспект от терапията на бъбречната недостатъчност.

При анурично или олигурично животно, независимо от състоянието му на хидратация, прилагайте болус от 20 ml/Kg (куче) или 10 ml/Kg (котка) за 10 минути, като същевременно наблюдавате способността му да толерира споменатия обем. Ако отделянето на урина не се възстанови, повторете подобен болус и приложете останалата част от дефицита на обем в рамките на един до четири часа, за да осигурите адекватно разширяване на обема. Бъдете внимателни при много млади, гериатрични или сърдечни пациенти.

Ако е установен поток на урина, преизчисленият дефицит трябва да се добави към нуждите от поддръжка и загубите през следващите 24 часа. Не продължавайте да прилагате течности, ако пациентът показва някакви признаци на претоварване с течности. В тези случаи течността трябва да се потисне и да се използват други методи за възстановяване на отделянето на урина.

Ако ARF се дължи на хипотония и след като се приложи достатъчно количество кристалоиди, налягането не се нормализира, могат да се използват синтетични колоиди, плазма, пълна кръв или албумин. Това позволява да се увеличи или увеличи онкотичното налягане и системното артериално налягане, подобрявайки бъбречния поток.

Ако кръвното налягане остане необичайно ниско след добавяне на тези продукти, добавете допамин (5 - 10 µg/kg/min, докато се постигне желаният ефект). В тези случаи трябва да се изключи наличието на хипоадренокортицизъм и да се лекува, ако е налице.

Ако хипотонията се дължи на недостатъчна сърдечна контрактилитет, а не на вазодилатация, избраното лечение е добутамин, започващ от 5 µg/kg/min при кучета и 1 µg/kg/min при котки (при които не е необходимо да се надвишава 4 µg/kg/min).

Крайната цел на лечението е да се разшири интраваскуларният обем, да се решат дефицитите на течности и да се нормализира както артериалното, така и онкотичното налягане, за да се започне отделяне на урина от 1-2 ml/Kg/h, без да се хидратира пациента.

След като обемът на кръвта се нормализира и ако отделянето на урина е по-малко от 0,25 ml/Kg/h, могат да се използват диуретици. Употребата не трябва да се отлага след тази точка, тъй като шансовете за обръщане на бъбречната недостатъчност намаляват с времето.

Ако се подозира остра тубуларна некроза (обикновено свързана с предбъбречни или токсични причини) и животното не е свръххидратирано, хиперосмоларно, с активно кървене, белодробен или интерстициален оток, манитолът е избраният диуретик. Неговите теоретични предимства включват производство на осмотична диуреза, "почистване" на бъбречните каналчета, намаляване на клетъчния оток и реперфузионни наранявания, дължащи се на свободните радикали. Дозата е 0,25 g/Kg за 5-10 минути. За да се поддържа отделянето на урина, дозата може да се повтори след 30-40 минути. Не повтаряйте манитол, ако отделянето на урина е по-малко от 1 ml/Kg/h за един час след първоначалния болус. Нито трябва да се използва в постоянна инфузия.

Ако няма отговор на манитол (или той не е на разположение), може да се използва фуроземид. Прилагайте го в доза 1-2 mg/Kg при куче или 1 mg/Kg при котка IV и може да бъде последвано от постоянна инфузия от 0,1-0,2 mg/Kg/h (куче и котка съответно). Ако не се наблюдава отговор за 30 минути, болусът може да се повтори веднъж при котката и веднъж или два пъти при кучето (увеличаване на дозата до 4 mg/kg), на интервали от един час.

Ако отделянето на урина не може да бъде установено, единственият начин за управление на баланса на течности и електролити е чрез бъбречно заместващи терапии (перитонеална диализа, хемодиализа, непрекъсната бъбречна заместителна терапия).

Мониторинг

Всяко приложение на течности трябва да бъде внимателно наблюдавано и в идеалния случай трябва да се измерва централното венозно налягане. Нормалната му стойност е 0-5 cmH2O, увеличаването с повече от 4 cmH2O с бавно намаляване показва хиперволемия или дясна сърдечна недостатъчност и изисква намаляването на течностите, което трябва да бъде прекъснато, ако PVC достигне 13 cm H2O или се увеличи с повече от 2 cm за период от 10 минути.

Други начини за наблюдение на свръххидратация включват следните признаци:

  • Тремор или екзофталм (късно)
  • Хемоза (късно), кашлица
  • Диспнея (късно), полиурия
  • Диария (късно), психическа депресия (късно)
  • Асцит (късно), възбуда
  • Серозно отделяне от носа, тахипнея
  • Гадене и повръщане (късно)
  • Тахикардия (последвана от брадикардия, когато има силно претоварване)
  • Подкожен оток (особено в скакателната става и интермандибуларното пространство, късно)
  • Белодробен оток и "пращене" (късно)

За да се оцени ефикасността на лечението, да се предотвратят, идентифицират и лекуват всякакви усложнения, следните параметри трябва да се наблюдават по време на целия процес:

  • Креатинин, урея или и двете (всеки ден)
  • Обем на урината (на всеки 1-8 часа) заедно с уринарната плътност
  • Уринарна утайка (на всеки 48 часа в случаи на остра тубулна некроза)
  • Тегло (на всеки 8-24 часа за оценка на печалбите или загубите в теглото)
  • Електролити, особено калий (на всеки 4-24 часа)
  • Венозни артериални газове или общ CO2 (на всеки 6-24 часа)
  • Изчислете анионната празнина
  • Съотношение протеин: креатинин в урината (на всеки 72 часа) има прогностична стойност.

Производство на урина

Олигуричната или анурична остра бъбречна недостатъчност винаги е по-сериозна, отколкото когато има полиурия, и в този случай възстановяването на адекватно производство на урина е от съществено значение за преодоляване на заболяването.

Производството на урина при животно с течна терапия трябва да бъде от 0,5 до 2 ml/Kg/h. Може да се измери чрез събиране на урина, използване на метаболитна клетка, чрез периодична или постоянна катетеризация или чрез използване на предварително претеглени сокери.

При катетеризирани животни трябва да се избягва употребата на системни антибиотици, с изключение на лечението на съществуваща инфекция. Урината се култивира след 72 часа или по-рано, ако е посочено. Катетърът трябва да бъде отстранен възможно най-скоро, а урината се култивира по това време.
Претеглянето на животното няколко пъти на ден също позволява да се направи оценка на производството на урина, въпреки че при анорексично животно трябва да се вземе предвид загуба на тегло от 0,1-0,3 kg тегло на 1000 Kcal енергия.

След като се установи отделянето на урина, независимо от основния проблем, нуждите от течности се изчисляват, както следва:

  • Разделете деня на шест 4-часови интервала, четири 6-часови интервала или три 8-часови интервала.
  • Определете урината, произведена през всеки интервал, и я добавете към „загубите“ за този период.
  • Определете загубите при повръщане, диария или слюнка за същия интервал.
  • Определете постоянните загуби, 20 ml/Kg/ден, и добавете 10% към нормалните дневни изисквания за всяка степен по Целзий, че температурата надвишава 38,5 ° C. Разделете получения обем на 6, 4 или 3, в зависимост от избрания интервал.

Производството на урина ще зависи основно от основния проблем. Във всеки случай целта е да се поддържа поне 0,5-2 ml/Kg/h. Ако обаче има загуба на способността за концентриране на урина (например, бъбречно-тубулно увреждане или цистит на E.Coli/пиелонефрит), отделянето на урина може да бъде изключително високо (до 25-40 ml/Kg/h !). Оттук и значението на измерването на отделянето на урина и съответното коригиране на течности. Ако производството на урина намалява, преценете възможните загуби в трети пространства.

Течната терапия трябва постепенно да се оттегля, след като хидратацията и отделянето на урина се нормализират, балансът на "входове и изходи" е достигнат, стойностите на уреята и креатинина са нормални (или са стабилизирани) и пациентът яде и пие . Намалете течностите с 25-50% на ден, или ако те трябва да бъдат намалени по-бързо, 5% на всеки час.

При наличие на тежка полиурия, която пречи на пациента да поддържа достатъчен прием на течности, може да се обмисли поставяне на езофагостомия или гастростомична тръба за приложение на течности от собственика. Това е по-лесно решение за провеждане на терапия с подкожна течност, по-ефективно и може да се използва с години.