Автор: Patxi Ezkurra Loiola

Семеен доктор. Здравен център Зумая (Гипускоа).

инсулиновата

Публикувано в: Практически диабет 2017; 08 (Suppl Extr 4): 1-24.

Съдържание:

Въпреки лечението с базален инсулин и приложението на перорални антидиабетни средства, 40% и 75% от пациентите със захарен диабет тип 2 (DM), лекувани с този подход, не постигат целта си за гликиран хемоглобин (HbA 1c) и изискват допълнително лечение с болуси на краткодействащи инсулинови препарати 1,2 .

Неотдавнашен систематичен преглед (SR) на рандомизирани клинични проучвания и наблюдателни проучвания не показва разлики в сърдечно-съдовата заболеваемост и смъртност между различните режими за интензифициране на инсулина, независимо дали са базална плюс система, базален болус или базални и прандиални смеси 3 .

Ретроспективен анализ на данни от хора с ДМ тип 2, лекувани с инсулин в базата данни на Обединеното кралство за първична грижа, показва, че интензификацията на лечението с инсулин е извършена с HbA 1c от 9,2% при хора с по-голяма продължителност на СД, докато липсата на интензификацията е свързана с по-висок риск от съпътстващи заболявания. Пациентите, които усилиха преминаването си от базален инсулин към прандиален или предварително смесен инсулин, имаха среден HbA 1c от 8,6 и 8,5% след промяната в терапията, съответно 4 .

Съгласно различни насоки за клинична практика и консенсус, има три различни стратегии, когато целите за гликемичен контрол не се постигат при пациент, който вече е започнал лечение с базален инсулин и който получава като едновременно лечение метформин със или без сулфонилурейни продукти или инхибитори на дипептидил пептидаза 4: базален инсулин с неинсулинови лекарства (аналози на глюкагон-подобен пептиден рецептор тип 1 [arGLP1] или инхибитори на котранспортер на натрий-глюкоза тип 2 [iSGLT-2]), предварително смесени инсулини и базален плюс към базовия стратегически болус с използване на прандиални или краткодействащи инсулини 5-9 .

ИНЖЕКЦИОННО ЛЕЧЕНИЕ, КОМБИНИРАНО С АНАЛОГИ ОТ ТИП 1 ГЛУКАГОН-ПОДОБНИ РЕЦЕПТОРИ ИЛИ ИНХИБИТОРИ НА НАТРИЙ-ГЛУКОЗЕН ТИП 2

Добавянето на arGLP1 към базалния инсулин може да бъде ефективна комбинация за специфични групи пациенти, които получават базален инсулин и поддържат лош гликемичен контрол след хранене. По-добро развитие на теглото, по-ниска скорост на хипогликемия и по-ниски дози инсулин се постига с еднакво или малко по-ефективно намаляване на HbA 1c и глюкоза след хранене 10-12 .

Този режим с добавяне на arGLP1 към базалния инсулин би бил изборът при хора с тип 2 DM и ограничения за режими с повече дози инсулин, като например: • Затлъстели хора, при които режимите с повече дози инсулин могат да увеличат теглото (индекс на телесна маса> 35 kg/m 2).

  • Хора, които са претърпели макросъдово събитие.
  • Хора с анамнеза за хипогликемия или висок риск от хипогликемия.
  • Хора, които не желаят или могат да използват многократни дози инсулин.

ArGLP1 след хранене като ежедневен екзенатид и ликсисенатид изглеждат най-подходящи от гледна точка на действието им върху постпрандиалната кръвна глюкоза, но тези с базово действие като лираглутид, седмичен екзенатид или дулаглутид постигат намаление на HbA 1c, подобно или по-добро от тези с постпрандиално действие 13-16 .

Може би най-интересното през последните години е да се обективира, че добавянето на arGLP1 към базалния инсулин е толкова ефективно, колкото добавянето на дози от индийски прандиал, когато след постигане на добър контрол на базалната гликемия целта не е постигната. 1в. Повечето проучвания показват ефективност, равна или по-голяма от добавянето на индийски индийски индийски инсулин, и със загуба на тегло и по-малко хипогликемия 11,13,17 .

Когато се въвежда arGLP1 след базален инсулин, може да се наложи понижаване на титруването на инсулин (например намаляване на дозата с 20% при пациенти с HbA 1c 200 mg/dl: + 4 U. Тези корекции ще зависят от гликемичните цели, които трябва да се постигнат в зависимост от характеристиките на пациента. В случай на смеси с висок дял на бърз аналог (50/50), често е необходимо да се вземе предвид и кръвната захар след хранене.

В случай на високи нива на глюкоза преди хранене преди вечеря, въпреки корекциите или в случаите, когато предложените цели на HbA 1c не са постигнати, препоръчително е да добавите трета доза предварително смесен инсулин преди обедното хранене, започвайки с 4 U или 10 % от общата дневна доза инсулин.

БАЗАЛНА ПЛЮС СТРАТЕГИЯ ДО БАЗОВ БОЛУС

Добавянето на болуси от прандиален инсулин (редовни или бързодействащи аналози) преди хранене, обикновено започвайки с болус при основното хранене или такъв с по-голямо увеличение на кръвната глюкоза след хранене, би било основен плюс. Когато не се постигне адекватен контрол, е необходимо да се премине към режим на базален болус (една доза базален инсулин и два или повече болуса прандиален инсулин) 25,26 .

Този тип режим на базален болус е предпочитан при млади хора, хора с работни места, които изискват голяма мобилност или промяна в графика на храненията и хора, които предпочитат/изискват изчерпателен контрол на гликемичния си профил и включва придобиване на минимум знания за обучението по диабет за адекватен метаболитен контрол.

Стратегията за базален плюс започва с фиксирана първоначална доза от 4 U или 10% от предишната базална доза инсулин, преди най-обилното хранене, и ще бъде контролирана с постпрандиални стойности на кръвната глюкоза за 2 часа (180 mg/dl), за предпочитане и особено когато използваме бързодействащи аналогови инсулини. За корекциите ще се добавят 1 или 2 U на всеки 3 дни, ако стойностите надвишават 180 mg/dl в кръвната глюкоза след хранене за 2 часа.

Ако предложените цели на HbA 1c не бъдат постигнати, ще се добави последователна доза бърз инсулин (редовен или подобен) преди друг прием (закуска или вечеря), за предпочитане този с най-висока глюкоза в кръвта след хранене, като по този начин се достига моделът на базалния болус три дози прандиален инсулин, добавени към базалния.

За съжаление, въпреки че режимът на базален болус е режимът, единодушно предложен като най-мощният вариант и последната стъпка в интензификацията на алгоритмите за лечение на тип 2 DM, не са правени проспективни опити със здрав дизайн, които ясно демонстрират неговото превъзходство над други варианти и, както беше споменато в предишната статия, няколко SR и мета-анализи не потвърждават по-голяма хипогликемична сила в сравнение с предварително смесения инсулинов режим 23,24 .

Разглеждайки по-скорошни проучвания, включени в SR 23, по-малко от 50% от пациентите са достигнали целта на HbA 1c = 7% както в базовия болусен режим, така и с три дози предварително смесени инсулини. Една стратегия за увеличаване на броя на прицелните пациенти е преминаването от един режим на ескалация на инсулин към друг. Резултатите от проучване A1chieve 27 изглежда подкрепят тази стратегия, тъй като при 1024 пациенти, преминали от базален болус към двуфазен режим на инсулин аспарт 30/70, гликемичният контрол се подобрява значително, както и хипогликемията, след 24 седмици. От друга страна, в белгийска и холандска клинична обстановка 241 пациенти с ДМ тип 2, лошо контролирани с предварително смесен инсулин, са имали значителни подобрения в гликемичния контрол, без съпътстващо повишаване на хипогликемията или теглото, когато са преминали към режим на базален болусен инсулин 28 .

Препоръки за започване на базална болусна терапия:

  • Началната доза ще започне с 0,3-0,5 U kg/тегло. Това ще бъде разделено на 50% базален инсулин и 50% индийски индийски. Бързата/прандиална доза инсулин ще бъде разделена на три за приложение преди трите хранения.
  • Корекцията на базалната гликемия ще се извърши, ако тя е> 130 mg/dl, като базалният инсулин се увеличава с 2 U на всеки три дни. Бързият инсулин ще се коригира с кръвна захар след хранене при всяко хранене; ако това е> 180 mg/dl, бързият инсулин на това хранене ще се увеличи с 1-2 U, докато се коригира кръвната захар.
  • Винаги, когато е възможно, препоръчително е да се използват насоки за самонастройване от пациента, тъй като те са в безопасност и стимулират активното участие на лицето с ДМ в тяхното лечение. Титрирането на дозите инсулин от пациента е равно или по-ефективно от това, извършено от здравния специалист, и намалява броя на посещенията лице в лице 29,30 .

НАСОКИ ПРЕХОД

Промяна от една основна доза инсулин на две предварително смесени дози инсулин

Като цяло, общата доза ще се поддържа, разпределяйки 50-60% по времето, когато пациентът вече си го е инжектирал и 40-50% след 12 часа, и дозите ще бъдат коригирани постепенно, като ги увеличават в зависимост от резултатите. анализ. Ако се подозира хипогликемия, общата доза трябва да се намали с 2-4 U или с 10-20% от общата доза инсулин.

Преминаване от две премикс дози към базален болус с гларжин, детемир или деглудек

Предишната обща доза от неутралния протамин Hagedorn фракция от сместа трябва да бъде намалена с 20-30%, за да се прилага като бавен аналог. Дозата бърз или ултра бърз инсулин трябва да бъде разделена на трите хранения и коригирана по-късно.

Преминаване от базален инсулин към базален болус

Би било еквивалентно на засилване на инсулинизацията с бърз инсулин или свръх бърз аналог. Обикновено се започва с базален плюс режим или, ако е необходимо, директно се добавя прандиален инсулин в трите основни приема (обикновено 4 U). Базалният инсулин ще бъде коригиран въз основа на кръвната глюкоза на гладно и прандиалният инсулин въз основа на кръвната глюкоза след хранене (2 часа след поглъщането).