Мануел Менендес 1, Марта Мартинес 2, Аврора Астудило 3 и Рикардо Наваро 1, *

1 Неврологична служба, Централна университетска болница в Астурия

2 Гериатрична служба. Болница Монте Наранко

3 Катедра по патологична анатомия. Централна университетска болница в Астурия

Автор-кореспондент: Рикардо Наваро
Неврологична служба, Централна университетска болница в Астурия
Електронна поща: [имейл защитен]

Резюме

Не е необичайно болестта на Кройцфелд-Якоб да дебютира с общ синдром. Комбинацията от генотип PRNP и щам прион регулира честотата на заболяванията, времето на инкубация и фенотипа. Невропсихологичният преглед обикновено е цветен, но силно променлив и неспецифичен. Ходът на заболяването е бързо прогресиращ; обаче има случаи, които могат да надхвърлят 20 месеца. В литературата са описани малко случаи, при които има дифузна и неравномерна кортикална хиперинтензивност без промяна на сигнала в базалните ганглии.

Ключови думи

Болест на Кройцфелд-Якоб, прионна енцефалопатия, прион

Клиничен случай

Заден план

58-годишен мъж, работи като строителен мениджър, завършил е основни изследвания, десен. Живейте сами, разделени. Няма съдови рискови фактори; тежко пиене до началото на настоящото заболяване. Няма хронично лечение. Няма фамилна анамнеза за неврологични заболявания.

Текущо заболяване

Пациент с общ синдром с астения, артралгия и загуба на тегло (

10 кг. След 3 месеца). В допълнение, пациентът е в депресивно настроение, което първоначално е било свързано със синдром, реагиращ на семеен проблем. През следващите месеци обаче има очевидно прогресиране на симптомите с изразена дезориентация, загуба на паметта, нарушение на съня, астения, възбуда, дезинхибиция и главоболие. Пациентът се изследва от вътрешни болести без находки от интерес и накрая постъпва в психиатрична клиника, където спира да пие алкохол и започва лечение с антидепресанти, невролептици и електроконвулсивна терапия, въпреки че има значително влошаване: той не разпознава роднини и проявява колебания затруднено изразяване на себе си, заблуди, измислици и халюцинации и зрителни и слухови илюзии.

Проучване

След това той влезе в неврологията със следния преглед: добро ниво на съзнание, тревожност, невнимание, зеници, очна моторика, кампиметрия, черепномозъчни нерви, дълги пътища, малки мозъчни тестове, рефлекси и походка: без промени; неменингеален, афебрилен; общ преглед: нормален. При невропсихологичната оценка (Фигура 1) пациентът е дезориентиран във времето, пространството и човека, не помни данни като своя телефонен номер, адрес ..., показва трудности при устно и писмено устно разбиране, както и при изразяване с несвързана реч и малко спонтанен език; запазено повторение; дезорганизация на идеите; трудности при разпознаване на лица При проведените тестове той е постигнал следните резултати: MMSE: 13/30 (Неуспех във времева и пространствена ориентация, изчисление, памет на думи, писане и рисуване); Тест за 7 минути: 3/99 (Тест за ориентация: 0, Тест за памет: 3, Плавност на категорията: 3, Часовник: 0.); Подтест в Барселона: тест за ръчна практика: като цяло той поддържа добра манипулативна сръчност, известна трудност в бимануални последователности; тест за гнозия (слухови, цветове, стереоогнозия): липса на дефицит; тест за памет: тежко увреждане на непосредствената памет и изземване.

болница Астурия

Фигура 1. Подробности за невропсихологичния преглед: А. Пациентът копира фигурата (въпреки че вместо два петоъгълника рисува петоъгълник и квадрат); когато бъде помолен да напише името си, той може да го направи, но да се придържа към началната буква "J". Б. Когато го помолят да копира фигурата, той го прави погрешно, като завършва упражнението преждевременно, защото според това, което казва, „е уморен." И той басни казва, че „в наши дни той носи дървени трупи". C и D. Не може да нарисува часовник и да постави стрелките в предложеното време.

Допълнителни тестове

Кръвен тест: CBC, ESR, обща биохимия: нормално. Тиреоидни хормони: нормално. Антинуклеарни антитела и трансглутаминаза: отрицателни. HLA: DQA10501 +, DQB10201 +.

Анализ на цереброспиналната течност: 51 протеини, 3 мононуклеарни, нормална глюкоза. Положителен прион протеин. Серологии: IgG положителен с IgM отрицателен за CMV, варицела, ECHO вирус, Coxackie вирус. Отрицателно за вирусите на Epstein-Barr, Lyme, Brucela, Lues и Herpes.

Гастроскопия и биопсия на стомашната лигавица: антрален гастрит Невроизображение (Фигура 2): Череп КТ: кортикосубкортикална атрофия. Хиперденситност в мозолистото тяло. ЯМР на черепа: заоблено изображение в corpus callosum, предполагащо венозен ангиом. Дифузен неравномерен кортикален хиперсигнал предимно в задните области, забележим при дифузия.

Фигура 2. Тестове за невроизображение: А. Дифузен неравномерен кортикален хиперсигнал предимно в задните области, забележим в дифузионната последователност. Б. (ляв череп КТ, десен сагитален MR образ на черепа): кортико-субкортикална атрофия. Заоблено изображение в corpus callosum, предполагащо венозен ангиом. В. Подробности за A.

Мозъчен СПЕКТ: лека долна фронтална хипоперфузия, предимно дясна и двустранна париетална. Серийни ЕЕГ: първоначално неправилен основен ритъм при 5 Hz; при последователни по-бавни и по-неорганизирани основни дейности, разпръскващи огнища на остри вълни без ясен ритъм (Фигура 3).

Фигура 3. ЕЕГ с непериодични остри вълни.

Изследване на гена PRNP: Последователността на екзон 3 съвпада с нормалната (GENBANK NM000311). Пациентът е Met хомозиготен за полиморфизъм на позиция 129 (Val/Met).

Еволюция

По време на приема той започна да се оплаква от главоболие и епизоди на коремна болка с периодична диария. Той беше много неспокоен с тенденция да бяга. При изследване остеотендинозните рефлекси станаха по-живи, без да се оценява миоклонуса, въпреки че някои дифузни фасцикулации го направиха. Високо прогресивно намаляване на езика с тенденция към „изолация“, поведение и хранителни разстройства. Основни промени в настроението. Скованост и брадикинезия във всичките 4 крайника. Огъване на тялото. Рефлексен миоклонус. Инконтиненция на сфинктер и променливо ниво на съзнание през последните седмици, водещи до кома и накрая смърт 20 месеца след появата на симптомите.

Патологично изследване

Макроскопски: нормален външен; в дискретния участък, атрофия на кората във фронталните дялове, първи и втори темпорален вир, вермикс и малки полукълба (Фигура 4).

Фигура 4. Анатомопатологично проучване. А. Атрофия на малките полукълба на малкия мозък, наблюдавани при макроскопско проучване А1 и при микроскопско изследване при различни увеличения А2, А3. B: Дифузна кортикална спонгиоза, наблюдавана при различни увеличения и с различни петна B1-B3.

Микроскопски: дифузна спонгиоза, по-изразена в челната, темпоралната и тилната кора. Реактивна глиоза в мозъчната и мозъчната кора. Вакуоларна дегенерация в базалните ганглии и таламуса (Фигура 4).

Дискусия

Интересно е, че полиморфизмът Val/Met в кодон 129 на гена PRNP влияе върху клиничната експресия на заболяването в различни аспекти: а) податливост към инфекция, като хомозиготност, особено за метионин рисков фактор, б) свързан е с по-бърз клиничен ход, в) по-стара възраст на представяне и г) определени клинични модели [1].

Любопитно е също, че различните щамове могат да предадат болестта с вариации във времето на инкубация, топография на лезията, вид лезия и модел на отлагане на прион. Различните щамове се определят от физикохимичните свойства на приона, като степента на гликозилиране и размера на частичния продукт на протеолиза, които позволяват идентифицирането на различните щамове. Следователно комбинацията от генотипа PRNP и щама ще регулира честотата на заболяването, времето на инкубация и фенотипа [6].

Невропсихологичният преглед обикновено е цветен, но силно променлив и неспецифичен. Видно е, че във фази преди деменция, в някои случаи невропсихологичният преглед може да разкрие орбитално-мезиална ангажираност, подобна на тази, установена при пациенти с прогресивна надядрена парализа [7].

Еволюцията на болестта е бързо прогресивна; изчисляване на период на заболяване от появата на симптомите до смъртта на пациента, между 2 и 12 месеца [8]. Има обаче случаи като този, представен тук, при които еволюцията е малко по-бавна и може да надвишава 20 месеца.