Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване

парадоксът

Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини

Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове

Продължава публикацията като Ендокринология, диабет и хранене. Повече информация

Индексирано в:

Index Medicus/MEDLINE, Excerpta Medica/EMBASE, SCOPUS, Разширен индекс за научно цитиране, Доклади за цитиране на списания/Science Edition, IBECS

Следвай ни в:

Импакт факторът измерва средния брой цитати, получени за една година за произведения, публикувани в публикацията през предходните две години.

SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.

SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.

  • Обобщение
  • Ключови думи
  • Резюме
  • Ключови думи
  • Въведение
  • Обобщение
  • Ключови думи
  • Резюме
  • Ключови думи
  • Въведение
  • Патофизиология. «Зловещият октет на фрактурата при пациент с dm2»
  • Диагностичен и терапевтичен подход
  • Заключения
  • Конфликт на интереси
  • Библиография

Захарният диабет тип 2 е заболяване с огромно разпространение и заболеваемост, които се увеличават. Остеопоротичната фрактура е сред така наречените "некласически" усложнения на диабета и отдавна се пренебрегва, може би поради сложния си диагностичен и терапевтичен подход. Обичайните инструменти за предотвратяване на фрактури на крехкост, като FRAX и костна денситометрия, не са показали достатъчна ефективност при тези пациенти, тъй като те подценяват риска. Новите техники за оценка на костите, като трабекуларна костна оценка или маркери за ремоделиране на костите, биха могли да бъдат полезни, въпреки че изискват повече научни доказателства, за да се препоръча използването им в рутинната клинична практика. Специалните характеристики на нейната патофизиология обуславят появата на фрактури без наличието на денситометрични изменения, в това, което можем да окачествим като „диабетен парадокс“.

Разпространението и заболеваемостта от захарен диабет тип 2 се увеличават. Остеопоротичните фрактури са сред „некласическите“ усложнения на диабета и са пренебрегвани дълго време, може би поради сложния им диагностичен и терапевтичен подход. Обичайните инструменти за предотвратяване на фрактури на чупливост (като инструмент за оценка на риска от фрактури и костна денситометрия) подценяват риска от фрактури при пациенти с диабет тип 2. Нови техники, като трабекуларен костен резултат или маркери за костен обмен, могат да бъдат полезни, но са необходими по-големи научни доказателства, за да се препоръча използването им в клиничната практика. Специалните характеристики на тяхната патофизиология водят до намалено ремоделиране на костите с нормална или дори повишена минерална плътност на костите, но с ниско качество. Тези промени водят до появата на остеопоротични фрактури без данни за денситометрични промени, които биха могли да се нарекат „диабетният парадокс“.

Има множество епидемиологични проучвания, фокусирани върху подхода към класическите усложнения на диабета. Огромното - и нарастващо - разпространение на тази патология я прави основен проблем за общественото здраве. Остеопорозата при захарен диабет тип 2 (DM2) обаче представлява «тиха епидемия», тъй като е трудно да се оцени, тъй като е асимптоматична, докато се появи фрактурата.

Изправянето пред проучването и профилактиката на остеопороза при тези пациенти е сложна задача, тъй като обичайните диагностични техники не са полезни 1. Патофизиологичният механизъм, лежащ в основата на тази патология, поражда кост с нормална или увеличена плътност, но с ниско съпротивление поради промяна в нейната микроархитектура, степен на оборот и натрупване на лезии. Има няколко проучвания, които разкриват този "диабетен парадокс", демонстриращ увеличаване на фрактурите на крехкост при тези пациенти, въпреки че имат нормална костна плътност 2-4. Мета-анализ от Janghorbani et al. 5, заключени в относителния риск от фрактура на тазобедрената става при пациенти с DM2 от 1,7 след анализа на 12 проучвания в това отношение.

От друга страна, трябва да вземем предвид значителната заболеваемост, икономическите разходи и въздействието върху качеството на живот на пациента с фрактурата на крехкост, поради намаляването на физическия капацитет и по-голямата степен на зависимост 6,7. Всичко това генерира търсене на специалист за по-добър подход и решение на това усложнение на диабета.

Патофизиология. «Зловещият октет на фрактурата при пациент с DM2»

За да се разбере този сложен набор от фактори, участващи в патогенезата, може да се направи схема под формата на "зловещ октет" на генезиса на фрактура на крехкост (фиг. 1), в която ще присъства следното:

    1.

Преки ефекти на хипергликемията върху костните клетки. Хипергликемията е свързана с намалено съзряване, функция и подвижност на остеокластите. Това е показано например в проучване, проведено на клетъчни модели, което измерва ефекта от излагане на среда с висока концентрация на глюкоза върху RANK-L-индуцирана остеокластогенеза. За целта те измерват активирането на остеокластогенезата чрез определяне на резистентна киселинна фосфатаза тартрат, експресията на калцитониновия рецептор (типичен за зрелия остеокласт), катепсин К и активността на каспаза 3. Наблюдавано е намаляване на всички тези маркери. остеокластична активност при наличие на хипергликемия. По същия начин са изследвани миграционният капацитет и подвижността на остеокластите, за които е установено, че са намалени при тези, изложени на по-висока концентрация на глюкоза. Следователно се стига до заключението, че излагането на хипергликемия причинява промяна в остеокласта на различни нива: по-малко образуване, намалена активност и намалена подвижност, с трудности при достигането на микрофрактурите за тяхното възстановяване 11 .

Косвени ефекти на хипергликемия. Друг непряк механизъм, по който действа хипергликемията, е производството на усъвършенствани продукти за гликиране, което значително се увеличава при пациенти с диабет. Гликлирането променя структурата на естествените протеини, техните физикохимични свойства и биологичните им функции. Случаят с пентозидин е един от най-изследваните при пациенти с диабет. Изследвания като това, публикувано от Yamamoto et al. 12 показа, че нивата на пентозидин са свързани с вертебрални фрактури, независимо от усложненията на диабета, продължителността му, лечението с инсулин или глитазони или други известни рискови фактори, като алкохол, тютюн и др.

По същия начин хипергликемията косвено е свързана с увеличаване на оксидативния стрес и хиперкалциурията, което може да доведе до промяна на костната структура и минерализация 13 .

Хиповитаминоза D. В допълнение към хипергликемията, има и други важни фактори, свързани с чупливостта на костите при пациенти с DM2, като дефицит на витамин D. Няколко проучвания показват обратна връзка между витамин D и DM2, както е показано в скорошен преглед 14. Този дефицит генерира по-малко минерализация, увеличава провъзпалителното състояние и в допълнение увеличава риска от падания поради ролята, която е демонстрирал на нивото на скелетните мускули. Освен това, мета-анализ на рандомизирани проучвания стига до заключението, че добавките с витамин D (дози 700-1000 IU/ден) могат да намалят риска от падане с 19% 16 .

Хормони Хиперинсулинизмът, присъстващ в началните етапи на DM2, е постулиран като един от решаващите фактори за разбиране на парадокса на диабета 17. Инсулинът ще участва в увеличаването на костната минерална плътност при тези пациенти в сравнение със загубата на плътност, типична за захарен диабет тип 1, която започва с инсулинопения в ранните етапи от живота, което би причинило липса на постигане на адекватна пикова костна маса. В по-напредналите стадии на заболяването, при които се наблюдава влошаване на състоянието на бета-клетката, този анаболен ефект ще бъде загубен.

От друга страна, имаме все повече научни доказателства за ролята, която инкретиновата система играе върху костната тъкан на тези пациенти. Изследванията върху животински модели изглежда показват анаболен ефект, като този, проведен в модел на плъхове с яйчници от Ma et al. 18, в която е показано, че приложението на екзендин-4 насърчава образуването на кост (чрез увеличаване на броя на остеобластите на костна повърхност и маркерите за образуване на амино-крайни пропептиди от тип 1 проколаген и остеокалцин) и инхибиране на резорбцията (намаляване на броя на остеокластите, нивата на дезоксипиридинолин и карбокси-терминален телопептид от тип 1 колаген и увеличаване на съотношението лиганд остеопротегерин/RANK). Друго проучване, проведено върху животински модел на мишка с дефицит на лептинов рецептор, също демонстрира положителен костен ефект на нов троен аналог на рецепторите на стомашен инхибиторен полипептид (GIP), глюкагоноподобен пептид 1 (GLP1) и глюкагон 19 .

Затлъстяване. Без съмнение това е един от най-обсъжданите фактори. Традиционно му се дава положителен ефект върху костната тъкан, поради увеличаването на механичното натоварване, което стимулира остеоцита, или поради превръщането на андрогените в естрогени. Въпреки това, в проучване, проведено в модел на животни от плъхове с яйчници, увеличаването на теглото и естрогена, чрез диета с висок процент мазнини, не води до подобряване на свойствата на костната тъкан 20. От друга страна, повечето изследвания, проведени върху връзката между теглото и костната плътност, са в напречно сечение. В проучването на здравето, стареенето и състава на тялото се извършва надлъжно проучване на извадка от 2570 души, където чрез денситометрия се наблюдава, че пациентите със затлъстяване са загубили 0,003 g/cm 2 годишно повече от възрастните с нормално тегло (p 0,001 ) двадесет и едно . Понастоящем този благоприятен ефект се поставя под въпрос, наред с други причини, поради провъзпалителното състояние, което генерира с освобождаването на множество цитокини (IL-6, TNF-алфа и др.). Те биха благоприятствали както костната резорбция, така и ангиопатията 22,23, с последващото увеличаване на риска от падания. Всичко това би допринесло за повишен риск от фрактури при тези пациенти 24 .

Увеличение на склеростина. Ролята на каноничния път Wnt в костната тъкан е добре известна, където чрез каскада от сигнали активира транскрипцията на гени с анаболен ефект и контролира остеобласта на различни нива: диференциация, пролиферация и крайна функция 25. Склеростинът, за който е доказано, че е значително повишен при пациенти с DM2, е инхибитор на този анаболен костен път. По същия начин връзката между повишените нива на склеростин при жени с DM2 и вертебрална фрактура наскоро беше доказана в няколко проучвания 26,27 .

Не по-малко важна е ролята, която този път играе в други биологични процеси, свързани със сърдечно-съдови заболявания. Изследване, публикувано от Morales-Santana et al. показва връзката между ендогенните нива на инхибитора на WNT пътя (склеростин) и атеросклеротична лезия при пациенти с DM2 28. Остава да се определи дали тази връзка между склеростин и артериално заболяване допринася за повишен риск от падания.

Риск от падания. Увеличението на паданията при пациенти с DM2 е факт, който е основно обусловен от ангиопатия (ретинопатия, полиневропатия и др.) И който несъмнено благоприятства появата на фрактури. Ангиопатията е тясно свързана с остеопорозната фрактура в един вид "патогенна диада", която е потвърдена в различни проучвания, в които е показано, че и двете споделят не само общи рискови фактори, но и идентични патогенни пътища, като вече споменатите WNT или OPG/RANK-L 28-31 .

В допълнение към артериалното заболяване, има и други фактори, които благоприятстват спада при тези пациенти, като гореспоменатия дефицит на витамин D, хипогликемия или "полифармация" при тези пациенти.

Перорални антидиабетни средства. Преглед тази година от Meier et al. 32 подчертава значението на употребата на някои антидиабетни лекарства за безопасността на костно ниво. Специално трябва да се отбележат глитазони 33,34 и инхибитори на котранспортер натрий-глюкоза тип 2 (SGLT-2) 35 поради потенциалния повишен риск от фрактури. Последните показаха, при недиабетичен миши модел на животни, да намалят обема на трабекуларна кост 36, а при модела на мишки с диабет те не показват никакво подобрение на костно ниво, въпреки наблюдавания по-добър гликемичен контрол. Също така в проучването за оценка на сърдечно-съдовата система на Canagliflozin (CANVAS), с 4 327 участници, е установен повишен риск от фрактура от 4% спрямо 2,6% при пациенти с DM2, лекувани с канаглифлозин спрямо плацебо 37 .