Melmed S, Casanueva FF, Hoffman AR, et al; Ендокринно общество. Диагностика и лечение на хиперпролактинемия: насока за клинична практика на Ендокринното общество. J Clin Endocrinol Metab. 2011 февруари; 96 (2): 273-88. doi: 10.1210/jc.2010-1692. Преглед. PubMed PMID: 21296991.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ЕТИОПАТОГЕНЕЗА Върх

Това е най-често срещаният аденом на хипофизата. Произхожда от лактотропни клетки, които секретират пролактин (PRL) по автономен начин. Излишната секреция на пролактин причинява хиперпролактинемичен хипогонадотропен хипогонадизъм, който се проявява със следните клинични прояви: при жените, синдром на аменорея-галакторея и при мъжете, намалено либидо и/или еректилна дисфункция. Концентрацията на PRL е значително повишена и нейното изменение изчезва през целия ден.

Етиопатогенеза на хипогонадизъм: хиперпролактинемията променя пулсиращата хипоталамусна секреция на GnRH и следователно също и на гонадотропини (LH и FSH), като от своя страна инхибира рецепторите на гонадотропин на гонадите → инхибиране на зреенето на фоликула De Graaf и ендокринната функция на яйчниците при жените ) и инхибиране на сперматогенезата и ендокринната функция на тестисите (дефицит на тестостерон при мъжете). Високата серумна концентрация на PRL има пряко влияние върху млечните жлези → галакторея. Гинекомастията при мъжете се свързва с хипогонадизъм и намалено съотношение тестостерон/естроген.

КЛИНИЧНА КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕНА ИСТОРИЯ Върх

Клиничните прояви зависят от размера на тумора (масов ефект) и продължителността и интензивността на хиперпролактинемията, които обуславят хипогонадизъм. Концентрацията на PRL е пряко пропорционална на размера на тумора. Микроаденомите (микропролактиноми) обикновено не причиняват неврологични нарушения, но макроаденомите (макропролатиноми) често причиняват нарушения на зрителното поле, главоболие, понякога дори при хипопитуитаризъм. И при двата пола хипогонадизмът води до загуба на костна минерална плътност, която ще зависи от продължителността и степента на хипогонадизма.

Симптомите при жените в пременопауза ще зависят от концентрацията на PRL в серума:

1) умерено повишен, но (2,3–4,5 nmol/L (50–100 μg/L) → олигоменорея или аменорея, често галакторея и намалено либидо

3)> 4,5 nmol/l (> 100 μg/l) → аменорея, галакторея и хипогонадизъм.

Симптоми при мъжете: намалено либидо, еректилна дисфункция, безплодие, гинекомастия и хипогонадизъм (оскъдна коса по лицето и срамната част, намалена мускулна маса).

1. Лабораторни тестове: повишена серумна концентрация на PRL:

1) ако> 9 nmol/l (200 μg/l): много вероятно е диагностицирането на тумора

2) 6,75-9 nmol/l (150-200 μg/l): диагнозата тумор е доста вероятна

3) 1,12-6,75 nmol/l (25-150 μg/l): несигурна диагноза → определяне на концентрацията на PRL в различни кръвни проби, напр. напр. на всеки 30 минути или провеждайте теста с метоклопрамид: прилагайте 10 mg перорално и оценявайте първоначалната концентрация на PRL и след 60 и 120 минути. A> 6-кратно увеличение показва функционална хиперпролактинемия (обикновено не се извършва в Аржентина или Чили).

PRL секрецията има пулсиращ характер (променя се на всеки час) и циркаден ритъм, със секреторни пикове по време на сън. Също така се увеличава със стрес и с вида на храната и поетите стимуланти.

2. ЯМР на параселарната област: от съществено значение е, ако се открие повишена концентрация на PRL и се изключат други причини за хиперпролактинемия (особено ако концентрацията на PRL не се повиши или увеличението е малко [двукратно] при теста с метоклопрамид или ако в последователни тестове се потвърждава повишаването на концентрацията на PRL, което остава на стабилно ниво).

Наличие на симптомите на синдром на аменорея-галакторея при жените и на еректилна дисфункция при мъжете, много висока и постоянна серумна концентрация на PRL, заедно с откриване на аденом на хипофизата при ЯМР или КТ, след изключване на други причини за хиперпролактинемия (включително лекарства и случаи на макропролактинемия → по-долу).

Други причини за хиперпролактинемия:

2) Секрецията на PRL се увеличава поради липсата на инхибиращ ефект на хипофизния допамин върху нормалните хипофизни лактотропни клетки. Това се случва в случаи на нарушения на синтеза на допамин или неговия транспорт от хипоталамуса до хипофизата:

а) тумори, възпалителни лезии и инфилтрация или травма на хипоталамуса или стъблото на хипофизата: хиперпролактинемия на прекъсване

б) лекарства, които променят хипоталамо-хипофизната регулация на PRL: невролептици (хлорпромазин, сулпирид, халоперидол, рисперидон), антидепресанти (имипрамин, амитриптилин), антагонисти на допаминовите рецептори (метоклопрамид), хипотензивни лекарства (верапамил, спирононоктопампил, спиронолактопам антагонисти на хистаминови Н2 рецептори (циметидин, ранитидин), естрогени, опиоиди

3) прекомерна временна секреция на PRL в отговор на определени стимули (при пациенти без органични заболявания на хипоталамо-хипофизната система): функционална хиперпролактинемия

4) хиперпролактинемия, придружаваща декомпенсиран първичен хипотиреоидизъм (повишената секреция на TRH стимулира секрецията на PRL)

5) повишена концентрация на PRL в резултат на промяна в метаболизма му поради чернодробна или бъбречна недостатъчност

6) смесени тумори на хипофизата, секретиращи PRL и други хормони (напр. GH).

Макропролактинемия: се определя от наличието на разнообразие от PRL с високо молекулно тегло, резултат от образуването на комплекси антиген-антитела (анти-PRL-IgG). Има по-ниска биологична активност и висока имунологична реактивност. Въпреки че серумната концентрация на PRL е много висока, симптомите са леки или неподходящи. При съмнение кръвната проба трябва да се третира с 25% полиетилен гликол, който елиминира макропролактина.

Алгоритъм на действие при хиперпролактинемия → Фиг. 4-2.

1. Рискът от прогресия от микроаденом към макроаденом на 10 години е

7%, поради което не всички пациенти се нуждаят от лечение. Трябва да се използва при пациенти, за които е важно да се възстанови функцията на половите жлези. Избраното лечение е хронично приложение на допаминергични лекарства.

2. В случай на макроаденом, ефикасността на медикаментозното лечение е много подобна на тази при микроаденом. Хирургичното лечение има ограничена ефикасност и носи със себе си висока честота на рецидиви и много следоперативни усложнения. Следователно той е показан само в специални случаи (за възстановяване на зрителното поле при тумори, които компресират оптичния хиазъм, ако допаминергичните лекарства не успеят или не се понасят).

Допаминови лекарства (агонисти на допаминовите рецептори):

1) бромокриптин PO 2,5-30 mg/ден. В случай на резистентност към бромокриптин (измерено чрез липса на нормализиране на концентрацията на PRL в плазмата или значително намаляване на размера на аденома след 3-месечно лечение с доза 15 mg/ден) или ако има непоносимост към лекарството, заменете с каберголин

2) каберголин PO (в Чили и Аржентина лекарството по избор), начална доза от 0,25 mg 2 × седмично (или 0,5 mg 1 × седмично). Ако е необходимо, увеличавайте дозата постепенно (обикновено до 1 mg 1-2 пъти седмично), не по-често от всеки 4 седмици, докато серумната концентрация на PRL се нормализира. Това е най-добре поносимото лекарство и най-ефективно за намаляване на концентрацията на PRL и размера на пролактинома

3) хинаголид PO в доза 75-600 μg/d 1 × d преди лягане (не се предлага в Аржентина или Чили).

При повечето пациенти е възможно да се нормализира концентрацията на PRL, да се предотврати растежа на аденом, да се намали размерът му (след една година при> 50% при 90% от пациентите) и дори неговата атрофия. Лечението продължава много години и ремисията зависи от хроничното приложение на лекарството. Прекратяването на лечението често води до рецидив на заболяването, особено при макропролактинома.

Трябва да се има предвид само в изключителни случаи по отношение на резистентност или непоносимост към допаминергични лекарства и тумори, които компресират зрителния хиазъм, причинявайки ограничаване на зрителното поле, което не намалява след прилагането на високи дози допаминергични лекарства. Резултатите от операцията са свързани с размера на тумора. В най-добрите центрове транссфеноидалната хирургия е ефективна при 70% от случаите на микропролактинома, макар и при

Настъпват 20% от тези рецидиви на заболяването. В случай на макропролактиноми, процентът на ефикасност е

30% и рецидиви> 50%.

Действие при жени, планиращи бременност

1. За да се избегнат неврологични разстройства, свързани с увеличаване размера на тумора на хипофизата по време на бременност поради повишената концентрация на естрадиол, секретиран от плацентата, на първия етап от фармакологичното лечение е необходимо да се опитаме да сведем до минимум размера на тумора ... Ако се наблюдава намаляване на размера на тумора в рамките на 3-6 месеца и стойността на диаметъра остава стабилна, без да надвишава sella turcica, потвърдена чрез многократно ЯМР, бременността се счита за безопасна, дори и за жена с макропролактином.

2. По време на бременност отнемайте лечението и наблюдавайте зрителното поле всеки триместър. Ако се появят симптоми на „масов ефект“ (силно главоболие или ограничение на зрителното поле) → приложете отново допаминергичното лекарство. Приема се възможността за извършване на ЯМР, но без гадолиний. Няма данни за повишен риск от спонтанен аборт и вродени малформации, свързани с приема на бромокриптин или каберголин по време на бременност. Клиничните насоки на Ендокринното общество (2011) не препоръчват оценка на серумната концентрация на PRL при бременни жени с пролактином, поради физиологичното повишаване на неговата концентрация.

3. По време на перипартуалния период може да възникне туморен инсулт, който често води до спонтанна ремисия на аденома.

тумори

Фиг. 4-2. Алгоритъм на действие при хиперпролактинемия