The Вестник по гастроентерология на Мексико Той е официалният орган на мексиканската асоциация по гастроентерология. Неговите пространства са отворени за членове на Асоциацията, както и за всеки член на медицинската общност, който проявява интерес да използва този форум, за да публикува своята работа, съобразена с редакционните политики на изданието. Основната цел на списанието е да публикува оригинални произведения от широката област на гастроентерологията, както и да предоставя актуална и подходяща информация за специалността и свързаните с нея области. Научните трудове включват области на клинична, ендоскопска, хирургична, детска гастроентерология и сродни дисциплини. Списанието приема за публикуване, на испански и английски, оригинални статии, научни писма, прегледни статии, клинични насоки, консенсус, редакторски коментари, писма до редакторите, кратки съобщения и клинични изображения по гастроентерология.

quir

Индексирано в:

Каталог на списанията с отворен достъп (DOAJ), Индекс на цитиране на възникващи източници (ESCI) de Web of Science, Index Medicus Latinoamericano, Мексикански индекс на биомедицински списания (IMBIOMED), Latindex, PubMed-MEDLINE, Scopus, Класификационна система на мексиканските научни списания и CONACYT Технология (CRMCyT)

Следвай ни в:

CiteScore измерва средния брой цитати, получени за публикувана статия. Прочетете още

SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.

SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.

Думата „пролапс“ означава плъзгане или падане. Пролапсът на ректума се определя като изпъкване на всички слоеве на ректума през аналния отвор. Това е заболяване, което най-често засяга възрастните хора, обикновено след 70-годишна възраст, въпреки че може да се появи на всяка възраст; по-често се среща при жени със съотношение 10 към едно. По отношение на нейната етиология са предложени няколко теории, но точният механизъм на развитие на това заболяване все още е неизвестен. Свързва се със слабост на фасциите на тазовото дъно, подвижна ректума, невропатия на пудендалните нерви и дори инфекции.

В Съединените щати на Северна Америка по-малко от 10 случая се посещават годишно в болници, считани за трето ниво, което представлява приблизително 2,5 случая на 100 000 жители. 1 За съжаление в Мексико няма достатъчно информация относно това заболяване и има само единични съобщения за серии, публикувани в различни болници в страната. 2-5 Поради тази причина считаме за важно да се публикува опитът на две концентрационни болници, които са и център за обучение на хирурзи на дебелото черво и ректума у ​​нас.

Покажете опита от последните години за хирургично лечение на ректален пролапс в две висши болници в Мексико Сити: Централната военна болница (HCM) и Националният институт за медицински науки и хранене на Салвадор Зубиран (INCMNSZ).

Проведено е описателно, ретроспективно и наблюдателно проучване, което включва всички пациенти с диагноза ректален пролапс, лекувани в двете институции от януари 1993 г. до декември 2008 г., които се нуждаят от някакъв вид хирургическа интервенция, за да го коригират. Всички пациенти, които са получили някакъв друг вид лечение, считано за нехирургично за корекция на пролапса, са изключени, а всички пациенти, които нямат пълния клиничен архив, са елиминирани за извличане на данните, които ни интересуват.

Информацията беше събрана в програмата Epinfo 3.4.1 (WHO) и описателните данни бяха изразени чрез проценти, диапазони и средни стойности ± две стандартни отклонения. Точният тест на Фишър е използван за статистически анализ, като се приема като статистическа значимост (p ≤ 0,05).

Включени са общо 57 пациенти; 31 са от HCM и 26 от INCMNSZ (съответно 54,4% и 45,5%). Серията е съставена от 34 жени (59,6%) и 23 мъже (40,4%), със средна възраст от 45 години (диапазон: от 18 до 84 години). От 34 жени, 10 (29,4%) са имали някакъв друг тип аномалия на тазовото дъно като пролапс на матката или пикочния мехур.

Според използваната класификация наблюдаваме четири случая (7%) на непълен ректален пролапс и 53 случая на пълен ректален пролапс (93%): осем с степен I пълен ректален пролапс, 32 с степен II пълен ректален пролапс и 13 с пълен ректален пролапс степен III.

По отношение на хирургичния подход, използван за лечение на това заболяване, 15 случая са оперирани перинеално и 42 коремно (съответно 26% срещу 73%).

Ректо-сигмоидна резекция плюс колоанална анастомоза (техника Altemeier) е извършена при осем пациенти (53,3%), Altemeier плюс леваторпластика при двама (13,3%), резекция на трансаналната лигавица чрез циркулярен телбод при четири (26,6%) и само един случай на анален серклаж (техника на Tierch) (6,6%).

Коремната група беше разделена на пациентите, оперирани открито (n = 17) и тези, оперирани лапароскопски (n = 25) (40,4% срещу 59,6% съответно). Процедурите, използвани в групата, оперирана по отворения коремен път, са сигмоидектомия плюс ректопексия (Frykman-Goldberg) в 14 (81%) и ректопексия без използване на синтетична мрежа в три случая (19%). Процедурите, използвани в лапароскопската група, са сигмоидектомия плюс ректопексия в седем случая (28%) (три чисто лапароскопски и четири ръчно асистирани) и ректопексия в 18 (72%).

Всички пациенти са подложени на планова операция и нито един случай не заслужава спешна операция. Средното хирургично време в групата, оперирана по перинеален път, е 43,3 ± 63,8 минути, а в групата, оперирана по коремен път, е 152 ± 51 минути. За отворената коремна група беше 160 ± 65 минути, а за лапароскопската група 146 ± 40 минути (p = 0,44).

Очакваното средно интраоперативно кървене е 100 ± 74,9 ml в перинеалната група в сравнение с 112 ± 65 ml в коремната група. В коремната група отворената група показва приблизително средно кървене от 148 ± 89 ml, докато лапароскопската група е 87 ± 21 ml (p = 0,001).

Що се отнася до вътреболничния престой, групата, оперирана по перинеален път, остава хоспитализирана средно 6,3 ± 4,4 дни в сравнение с 7,1 ± 5,7 дни в коремната група (p = 0,6). В коремната група средният престой е 10,8 ± 7,7 дни за отворената група и 4,9 ± 2 дни за лапароскопската група (p = 0,0001).

Няма смъртни случаи, свързани с процедурата. Заболеваемостта за четирите групи беше разделена на леки и големи усложнения. Най-често срещаните са показани в таблици 1 и 2 .

Пациентите са проследявани средно 24 месеца след хирургично лечение (диапазон от 12 до 36 месеца). Пациенти, оперирани през последните години, продължават да бъдат наблюдавани по време на настоящия доклад.

Рецидив на пролапс се наблюдава при 12 пациенти (21% от общата група): един случай е претърпял перинеална операция и 11 пациенти са претърпели коремна операция (8,3% срещу 91%, р = 0,02). От 11 пациенти с рецидив, които са претърпели коремна операция, подходът е отворен в четири случая и лапароскопски в седем (33,3% срещу 58,3%, p = 0,08).

Когато направихме сравнение между различните видове коремни операции, открихме, че сред пациентите, претърпели процедурата по Frykman-Goldberg, са открити четири случая на рецидив, за разлика от тези, които са претърпели лапароскопска ректопексия, сред които има шест случая на рецидив (33,3% срещу, 50%, съответно, p = 0,7). Що се отнася до ректопексията, не са наблюдавани случаи на рецидив при открития подход в сравнение с шест случая на рецидив при лапароскопския подход (0 срещу 50%, p = 0,001). И накрая, сравнявайки отворената процедура на Frykman-Goldberg с лапароскопската, бяха наблюдавани четири случая на рецидив в сравнение с един случай на рецидив, съответно (33.3% срещу 8.3%, p = 0.1). По този начин процедурата с най-много рецидиви е лапароскопска ректопексия. От 12 случая с рецидив, девет са оперирани отново, без да се наблюдава рецидив. Останалите три случая отказаха операция.

Трима пациенти със сексуална дисфункция, проявяваща се като ретроградна еякулация, трима пациенти с дисфункция на пикочния мехур, 11 пациенти продължават с инконтиненция след операция, а 11 пациенти представят постхирургичен запек.

Нашето проучване се опитва да покаже обща панорама за хирургичното лечение на ректален пролапс, описвайки опита на две болници за третична помощ, обхващащ заболеваемостта, видовете най-използвани операции, аспекти, свързани с периоперативния период, както и честотата на рецидиви и функционални резултати. В Мексико има отделни съобщения от болнични центрове, които описват опита в различни хирургични техники, използвани за лечение на това заболяване. 3-6 Това обаче е първият доклад у нас, който концентрира информацията за две болници, които имат одобрена служба за колоректална хирургия и хирурзи със субспециалността на колопроктологията и който също така показва различните техники както по коремен път, така и чрез перинеален път, както отворен, така и лапароскопски, показващ заболеваемост, рецидиви и функционални резултати. Като цяло описаното в това проучване е много подобно на това, съобщено в световната литература, но ние считаме, че предоставянето на нашия опит е много полезно за регулиране на клинични и терапевтични критерии въз основа на изследваните резултати, сравнявайки ги в бъдеще с възможни публикации или най-големи сериали.

Важно е да се разбере напълно това състояние, за да се предложи правилно хирургично лечение, с надлежно знание за неговите усложнения и дългосрочни функционални резултати. 1,6,7 Установихме, че ректалният пролапс е рядко явление, тъй като в нашата среда се лекуват приблизително четири до шест случая годишно. Както и в по-рано публикувани доклади, открихме, че ректалният пролапс засяга предимно жените. Въпреки че е описано, че тази промяна се среща по-често при пациенти на възраст над 70 години, в нашето проучване средната възраст е била 45 години, може би защото Централната военна болница се грижи за по-млади хора. Най-честата диагноза, открита в нашето проучване, според използваната класификация е пълен ректален пролапс степен II, подобно на това, което се съобщава в биомедицинската литература. 6.8-11

Посочени са алтернативи на нехирургично лечение за това образувание, като използването на алуминиев калий, диатермия или някои други агенти като захар, които, приложени директно върху пролапса, имат за цел да причинят фиброза, която вторично поддържа излишните тъкани. пролапс. Тези техники обаче заслужават многократно приложение и резултатите не са окончателно сравнени с хирургично лечение, така че все още не могат да се считат за избор. 12.13

Към днешна дата са описани повече от 120 хирургични техники за лечение на ректален пролапс и нито една от тях не е широко приета от всички хирурзи на дебелото черво и ректума, което ни говори за сложността на хирургичното лечение на това заболяване. По принцип процедурите, които можем да използваме за управление на ректалния пролапс, се разделят на: а) коремни процедури, или конвенционални отворени, или лапароскопски, като ректопексия с или без използване на протезен материал, ректопексия плюс резекция като Frykman-Goldberg и; б) перинеални процедури като анален серклаж (Tierch), перинеална ректо-сигмоидектомия като процедурата на Altemeier, резекция на ректалната лигавица (Delorme), суспензия и фиксиране на перинеума (Wyatt). 14-16

Според последния преглед на Cochrane, най-често използваният хирургичен път за лечение на това лице е коремният път, като честотата на рецидиви варира от 3% до 10% в различни серии. 17 Може би това се обяснява с появата на лапароскопска хирургия на дебелото черво и ректума, която през последните години взе значителен бум поради своята полезност при състояния като ректален пролапс. 18-22 В нашето проучване коремният път също е най-използван, особено лапароскопският път, като най-честата процедура е лапароскопската ректопексия. Хирургичното време и интраоперативното кървене, записани в нашата серия, са подобни на тези, докладвани в мета-анализ на шест проучвания, включващи 195 пациенти. 23 Открихме разлики в количеството кървене между групата, оперирана с отворена и лапароскопска техника, което се признава като едно от предимствата в полза на последната техника. 21.22

Заболеваемостта, която обикновено се отчита в различните серии, е от 4% до 23%, без да се отчита вида на хирургичната процедура. 23-26 Разделяме усложненията на малки и големи, включително медицински усложнения, свързани със събитието; факт, който в повечето изследвания не се взема предвид. Поради тази причина нашите резултати показват висока честота на усложненията: до 40% в перинеалната група и с по-нисък процент на усложнения в лапароскопската група.

За съжаление знаем, че нашето изследване страда от дефектите на своя ретроспективен, наблюдателен и описателен дизайн, без пряко влияние върху резултатите; проследяването е било само 15 години и последните включени пациенти не са били проследявани адекватно време, което според нас трябва да бъде поне пет години. Нашето проучване обаче предоставя информация, която може да бъде много полезна при лечението на това състояние. Нашето намерение е да продължим да насърчаваме внимателното наблюдение на тези пациенти за бъдещи публикации.

Друг важен аспект е да се помогне да се определи ролята на лапароскопската хирургия в хирургичното лечение на ректален пролапс, който в Мексико е все още в начална фаза, така че са необходими сериозни проучвания, за да се потвърди неговата полезност като метод на избор в повечето случаи. 33-35

Ние заключаваме, че въпреки че лапароскопската хирургия показа предимства по отношение на по-малка заболеваемост, кървене и дни на болничен престой, тя също така показа по-високи нива на рецидиви, така че не можем да я разглеждаме като терапевтичен метод на избор. Считаме, че лечението на тази патология трябва да бъде индивидуализирано, мултидисциплинарно и да се извършва от специализиран персонал.

Кореспонденция: д-р Quintín Héctor González Contreras.
Васко де Кирога No 15. полк. Раздел XVI. Тлалпан. Мексико DF. 14000.
Телефон: 5487 0900. Удължаване: 2144.
Имейл: [email protected], [email protected]

Получено на 16 април 2010 г .;
приета на 10 октомври 2010 г.