Рак на панкреаса и други периампуларни тумори
Общопрактикуващо ниво на управление:
Диагноза: Подозрение Лечение: Първоначално Проследяване: Изведете
Съществени аспекти
- Ниска честота (нарастваща в западния свят) и висока смъртност.
- Най-често срещаният хистологичен тип е дуктален аденокарцином на главата на панкреаса.
- Основната форма на представяне е обструктивна жълтеница.
- Класическа триада на рак на панкреаса: жълтеница, загуба на тегло и коремна болка.
- Подозрителен при пациенти с по-високи рискови фактори: възрастни, мъже, тютюнопушене, фамилна анамнеза, диабет и затлъстяване.
- Тест по избор: сканиране на корема или панкреаса или ЯМР.
- Единственото лечебно лечение е хирургията (хирургия на Уипъл)
- Само 10-20% от пациентите се диагностицират в резектируеми етапи.
Тип клиничен случай
70-годишен мъж, дългогодишен пушач, консултиран за умерена жълтеница, нарушено общо състояние, загуба на тегло от 10 килограма през последните 3 месеца. При физически преглед се палпира безболезнена коремна маса, разположена в десния горен квадрант на корема.
Определение
Периампуларните тумори съответстват на злокачествени новообразувания, които произхождат тясно от хепатопанкреатичната ампула, наричана по-рано ампула на Váter. Те са предимно рак на панкреаса, но могат да съответстват и на дистален холангиокарцином, ампуларен рак, рак на дванадесетопръстника и дори рак на жлъчния мехур. Причината за групирането им в синдром на периампуларен тумор не е просто анатомично групиране, а се дължи на сходното им клинично представяне.
епидемиология
Ракът на панкреаса е най-честият от периампуларните тумори. Той има приблизителна честота от 8 до 12 души на 100 000 жители годишно, заемайки четвърто място по смъртност от рак в САЩ, 1 като в Чили. Този рак е рядък преди 45 години, средната възраст на диагнозата е между 70 и 90 години, като засяга предимно мъжете в съотношение 1,3: 1 по отношение на жените2.
Дисталният холангиокарцином е вторият най-често срещан периампуларен тумор. Изчислено е, че от всички холангиокарциноми 20-30% са дистално разположени (периампуларни), докато 70% са хиларни (тумор на Klatskin). От друга страна, самите ампуларни тумори представляват по-малко от 6% от тази група, докато ракът на дванадесетопръстника и жлъчния мехур е по-нисък.
Етиология
Различни рискови фактори са свързани с развитието на рак на панкреаса. В тях откриваме3:
- Напреднала възраст
- Тютюнопушенето (втори по честота рак при употребяващите тютюн)
- Мъжки пол
- Черна раса
- Фамилна анамнеза за рак на панкреаса
- Наследствен панкреатит
- Наследствен неполипозен рак на дебелото черво и ректума (HNPCC)
- Фамилен рак на гърдата
- Хроничен панкреатит (увеличава риска 20 пъти)
- Диета, богата на мазнини и протеини
- Прекомерна консумация на алкохол
- Затлъстяване
- Заседнал начин на живот
- Диабет и инсулинова резистентност
- Интрадуктална муцинозна папиларна неоплазма на панкреаса или IPMN (най-често срещаната киста на панкреаса)
- Излагане на канцерогени (органохлорини, азбест, никел, нитрозамини и др.)
Има и други рискови фактори, свързани с дисталния холангиокарцином: първичен склерозиращ холангит, възпалително заболяване на червата, холелитиаза, хронично увреждане на черния дроб, наред с други. От друга страна, останалите периампуларни тумори споделят някои от вече споменатите рискови фактори.
Патофизиология
От всички видове рак на панкреаса 95% са от екзокринен произход, от които 85% съответстват на аденокарциноми, а от тях 75% са разположени в главата и/или шията на панкреаса1. Повечето дуктални аденокарциноми на панкреаса са твърди, сиво-бели, пясъчни маси, които са слабо ограничени поради инвазия в съседния панкреас или близките тъкани. Означението "ductal" не е нищо повече от хистологично, тъй като не означава, че идва от главния панкреатичен канал или неговите клонове. И накрая, те могат да бъдат класифицирани в степени от 1 до 4 в зависимост от степента им на диференциация (1: добре диференцирани, 2: умерено диференцирани, 3: малко диференцирани, 4 анапластични).
Между 80% и 90% са неподлежащи на диагностициране, било защото са локално напреднали (30%) или метастатични (50%). Локалното разпространение е доста често и засяга предимно съседни структури като дванадесетопръстника, порталната вена, горните мезентериални съдове, нервите и стомаха4.
Диагноза
За диагностициране на периампуларни тумори съществува връзка между клинични (диагностично подозрение), лабораторни (търсят холестаза и главно туморни маркери) и образни находки (специфична диагноза). В клиничната практика хистопатологичното проучване не се провежда често, освен в случаите на диагностично съмнение, при които се извършва изследване преди терапевтична интервенция.
- Клиника: в началните етапи това е предимно асимптоматичен рак.
Сред симптоматичните пациенти най-често се срещат те5:
- Астения (86%)
- Загуба на тегло (85%)
- Анорексия (83%)
- Коремна болка (79%)
- Холурия (59%)
- Жълтеница (56%)
- Стеаторея (25%)
Сред най-честите клинични признаци са5:
- Жълтеница (55%)
- Хепатомегалия (39%)
- Осезаема маса (15%)
- Кахексия (13%)
- Знак на Курвуазие (13%)
- Асцит (5%)
- Лабораторно: тестовете за чернодробна функция могат да покажат холестатичен или инфилтративен модел поради метастатично засягане на черния дроб, увеличавайки стойностите на общия билирубин в резултат на повишаване на директния билирубин. Алкалните фосфатази и GGT се увеличават, обозначавайки холестатичния модел.
От друга страна, Ca 19-9 е най-полезният маркер при рак на панкреаса, но не е много чувствителен и специфичен, тъй като се увеличава при други патологии (рак на жлъчния мехур, аденокарцином на панкреаса, холангиокарцином, хепатоцелуларен карцином и др.), така че основното му приложение е в областта на прогнозирането и мониторинга.
Налични, евтини, неинвазивни. Позволява разликата между обструктивна и необструктивна холестазия. Идентифицирайте фокални чернодробни лезии.
Зависим оператор. Лошо представяне за оценка на дисталния жлъчен канал. Лошо качество при затлъстяване, асцит и раздуване на корема.
КТ на корема и таза
Златен стандарт. По-добър изпит. Точно идентифицира размера, степента на инвазия, съдови компромиси, лимфни възли, метастази. 100% чувствителност при лезии> 2cm.
Разходи, наличност, облъчване. Лошо представяне за малки метастази.
По-голяма чувствителност за периампуларни лезии. Оценява порто-мезентериалната ос, лимфните възли. Позволява водена пункция.
Наличност, зависи от оператора. Лошо представяне при лезии далеч от дванадесетопръстника.
Неинвазивен Не изисква контраст. Оценете пълния жлъчен канал. Той не превъзхожда TC.
Наличност. Много висока цена.
Диагностична и терапевтична. Успокояване.
Инвазивен Разходи. Контрастна среда. Усложнения (панкреатит, сепсис, кръвоизлив и др.)
Идентифицирайте малки и отдалечени метастази.
Наличност. Много висока цена.
Директно гледане. Оценка на местно разширение.
Много инвазивен, не идентифицира всички лезии.
Постановка
Стадии на рак на панкреаса според AJCC TNM Staging (7-мо издание 2010)
Тумор, ограничен до панкреаса
Допълнително удължаване на панкреаса без артериален компромис
Участие на чревния ствол, неговите клонове или горната мезентериална артерия
Граничен срещу Невъзстановим
Отдалечено разпространение (главно черен дроб и перитонеум)
Лечение
Лечението се състои главно от операция. Това е единственото самостоятелно потенциално лечебно лечение. За съжаление, по-голямата част от периампуларните тумори, т.е. рак на панкреаса, са нерезектабилни по време на диагностицирането, така че само между 10 и 20% от тях са потенциално лечими. Избраната хирургия е Хирургия на Whipple, която се състои от панкреатикодуоденектомия + антиректомия + холецистектомия + резекция на дисталния жлъчен канал. Има и други алтернативи, които основно се състоят от запазването на пилора, но изборът е обусловен от всеки пациент и лекуващ екип.
Фигура 1. Хирургия с Уипъл (конвенционална панкреатикодуоденектомия) 6 .
Друга алтернатива е химиотерапията, която може да се използва като адювантна терапия за намаляване на туморната маса преди и/или след операция. Полезен е и при гранични тумори, като се постига резектабилност между 40-70%. В допълнение, химиотерапията подобрява оцеляването.
Показан при пациенти с нерезектабилни тумори и се основава на 3 стълба:
- Контрол на болката: чрез НСПВС/опиоиди или алкохолизиране на целиакия.
- Чревна обструкция: гастроеюнална анастомоза или инсталиране на ендоскопска протеза.
- Облекчаване на жълтеница: хирургична, ендоскопска или перкутанна резекция/проходимост.
Проследяване
Препратки
- Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Статистика за рака, 2018. CA Cancer J Clin 2018; 68: 7.
- Ries LA, Eisner MP, Kosary CL, et al. SEER Cancer Statistics Review, 1973-1996. Национален институт по рака, Bethesda, MD 2000.
- Lowenfels AB, Maisonneuve P. Епидемиология и рискови фактори за рак на панкреаса. Най-добри практики Res Clin Gastroenterol 2006; 20: 197.
- Kamarajah SK, Burns WR, Frankel TL, et al. Валидиране на Американската смесена комисия по рака (AJCC), 8-мо издание, етапна система за пациенти с панкреатичен аденокарцином: анализ на наблюдението, епидемиологията и крайните резултати (SEER). Ann Surg Oncol 2017; 24: 2023.
- Porta M, Fabregat X, Malats N, et al. Екзокринен рак на панкреаса: симптоми при представяне и тяхната връзка с мястото и стадия на тумора. Clin Transl Oncol 2005; 7: 189.
- Хауърд Ребер. Хирургична резекция на лезии на главата на панкреаса. Uptodate. 09 октомври 2017 г.
Съдържание в преглед
Съдържанието ще бъде валидирано от професионалист в тази област.