Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване
Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини
Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове
Следвай ни в:
Изследването на бъбреците и пикочните пътища с радиофармацевтици е една от ситуациите, при които неинвазивната и функционална природа на ядрената медицина е най-добре демонстрирана. Тази оценка включва както морфологични, така и функционални аспекти. Понастоящем обаче подробно морфологично изследване съответства повече на радиологичните техники (ултразвук, компютърна томография) поради по-добрата си пространствена разделителна способност, докато изотопните изследвания извършват по-точна оценка от функционална гледна точка.
По кратък начин и опитвайки се да ги постави в техния клиничен контекст, са изложени най-използваните процедури за изследване на бъбреците и пикочните пътища, както при възрастни, така и в педиатрична възраст.
Изследването на бъбреците и пикочните пътища с радиофармацевтици е една от ситуациите, при които неинвазивната и функционална природа на ядрената медицина е най-добре демонстрирана. Радионуклидите могат да се използват и за структурна оценка на пикочната система, въпреки че тяхната ограничена пространствена разделителна способност и обобщаването на ултразвук и компютърна томография (КТ) отвеждат това показание на заден план.
Изотопната ренограма е показана при оценка на обструктивна уропатия, бъбречно-съдови нарушения, бъбречна трансплантация, урологични спешни състояния и проверка на резултатите от операцията. Бъбречната кортикална сцинтиграфия е показана при откриване на остър пиелонефрит и бъбречни белези, оценка на вродени аномалии, изчисляване на относителната бъбречна функция и пациенти с алергия към йодни контрастни вещества.
Бъбречна кортикална сцинтиграфия
Не е необходима специална подготовка, въпреки че е препоръчително добро състояние на хидратация. Най-широко използваният радиофармацевтик е 99m Tc-DMSA (димеркаптосукцинова киселина). Два часа след интравенозното му приложение 40% -65% от дозата се фиксира върху бъбречната кора. Кортикалното поемане зависи от бъбречния кръвен поток и мембранната транспортна функция на проксималните тубуларни клетки. Дозата за възрастен е 5 mCi (185 MBq). При деца минималната доза е 0,3 mCi (10 MBq), а максималната доза е 3 mCi (110 MBq). Придобиването на изображения се извършва два до четири часа след инжектирането. При пациенти с аномалии на гръбначния стълб, подкова или тазови бъбреци също трябва да се придобие преден изглед.
Нормалното проучване представя еднакво поемане през бъбречната кора. Папиларните пирамиди и събирателните системи не улавят 99m Tc-DMSA и се визуализират като централни фотопенични дефекти, заобиколени от кортикален пръстен, особено в задните коси гледки. Антеролатералната граница на горния полюс на левия бъбрек може да изглежда сплескана от слезката. Феталните лобулации се визуализират като вдлъбнатини на бъбречния контур, разположени между медуларните пирамиди.
Доброто състояние на хидратация е от съществено значение за поддържане на достатъчна диуреза. 99m Tc-MAG3 (меркапто-ацетил-триглицин) е най-широко използваният радиофармацевтик и е избраният агент, особено при пациенти с бъбречна недостатъчност. Това е нестабилно съединение, което изисква внимателна процедура за етикетиране и съхранение. Дозата е 3-5 mCi (111-185 MBq). 99m Tc-DTPA (диетилентриаминпентаоцетна киселина) се отстранява чрез гломерулна филтрация, с ниско свързване с протеини и екстракционна фракция от 20%. Дозата е 10 mCi (185 MBq).
Ренограмата е динамично изследване на бъбречната функция, което се състои от две фази. Първата е перфузия, която се състои от поредица от бързи последователни изображения, получени непосредствено след болусна инжекция на индикатора. Втората или отделителната фаза включва бъбречното поемане и клирънс на радиофармацевтиката.
При перфузионните изображения активността трябва да бъде ортотопична, симетрична и едновременна в двата бъбрека и с подобна интензивност на аортната активност. Поглъщането се увеличава в бъбречния паренхим за до две до пет минути и след това намалява. Уретерите могат да се визуализират периодично през цялото проучване. Активността на пикочния мехур става видима в рамките на четири до десет минути и се увеличава постепенно с течение на времето. През първите минути пълен пикочен мехур се появява като хипокаптантна област (Фиг. 1).
Фиг. 1. Ренограма на нормални характеристики (99m Tc-MAG3). Последователни изображения.
Ренограмата е представяне под формата на крива активност-време на бъбречната функция (фиг. 2). Получава се чрез проследяване на региони от интерес (ROI) върху всеки бъбрек и фонова активност в последователните изображения на динамично бъбречно изследване. Всяка точка на кривата съответства на броя на сметките (минус фоновата активност) в ROI в даден момент от проучването. В нормалната крива се разграничават три сегмента или фази: първа фаза (съдова), която отразява кръвоснабдяването на бъбреците, втора фаза (паренхимна), която представлява включването и вътребъбречния транзит на трасера, и третата фаза или елиминиране.
Фиг. 2. Ренограма на нормални характеристики (99m Tc-MAG3). Криви активност-време.
За да се подобри специфичността на конвенционалната ренограма, в процедурата са включени две фармакологични интервенции: диуретична ренограма и ренограма след инхибиторен ангиотензин конвертиращ ензим (ACEI).
Основният принцип на диуретичната ренограма е прост. В безпрепятствените разширени системи се наблюдава феномен на задържане на активността чрез резервоарния ефект. Когато притокът на урина се увеличи чрез прилагане на диуретик, има клирънс на радиофармацевтика в разширени системи, който не се появява при истинска обструкция. Използваният диуретик е фуроземид. Дозата при възрастни е 40 mg интравенозно, при деца под 1 година е 1 mg/kg, а при деца между 1-16 години 0,5 mg/kg. Ефектът започва в рамките на 1-2 минути, с бързо увеличаване на потока урина в
3-6 минути и максимален ефект 15-18 минути след приложение. Не трябва да се използва при пациенти с алергия към сулфатни лекарства (кръстосана реакция). Продължителността на диуретичната ренограма е 40-45 минути, което позволява оценката на максималния ефект на фуроземид.
Пост-инхибиторен ензимен ренограм
конвертор на ангиотензин
Реноваскуларната хипертония зависи от секрецията на ренин от юкстагломеруларния апарат поради намаляване на налягането дистално от стенозата на бъбречната артерия, с повишено производство на ангиотензин II, който поддържа гломерулна филтрация чрез вазоконстрикция на еферентната артериола. АСЕ инхибиторите блокират производството на ангиотензин II и деактивират този компенсаторен механизъм. Въздействието на горните промени може да стане очевидно чрез сравняване на ренограма, извършена при изходни условия, и друга след прилагане на АСЕ инхибитор. Винаги, когато е възможно, ACE инхибиторите трябва да бъдат прекъснати между два и пет дни, в зависимост от техния полуживот, преди проучването (каптоприл 48 часа, лизиноприл/еналаприл 96 часа). Диуретиците трябва да се прекратят три дни преди изследването, тъй като дехидратацията увеличава риска от хипотония и намалява диурезата. Ефектът на други антихипертензивни лекарства не е напълно дефиниран. Най-широко използваният ACEI е каптоприл (25-50 mg перорално).
Директна изотопна цистография
Състои се от вливане през сонда на малко количество активност, разредено в топъл физиологичен разтвор, докато пикочният мехур се разтегне напълно. По това време сондата е затегната и могат да се извършват маневри, които благоприятстват рефлукса. Накрая катетърът се освобождава и пациентът уринира.
Най-широко използваният радиофармацевтик е 99m Tc-пертехнецит в дози 0,5-1 mCi (18,5-37 MBq). При пациенти с възпаление на стената на пикочния мехур или цистопластики трябва да се използват неабсорбиращи агенти (99m Tc-DTPA или 99m Tc-колоиден сулфид). Дозата може да бъде разредена до очаквания обем, който да се влива или да се инжектира директно в епруветката. Постоянни изображения се получават по време на фазите на пълнене и изпразване. Изображенията преди и след пустотата позволяват оценка на остатъчния обем на пикочния мехур.
Непряка изотопна цистография
Получава се като част от динамично бъбречно проучване. Пациентът е инструктиран да не уринира, докато пикочният мехур не се напълни и цялата бъбречна активност изтече. Не изисква катетеризация на пикочния мехур и позволява нормална динамика на пълнене и изпразване на пикочния мехур. Техниката има множество ограничения. Това изисква сътрудничеството на пациента, което елиминира по-голямата част от децата, които са оценени за рефлукс. Дори при деца, които си сътрудничат, 10-20% от проучванията не са адекватни и само 50% от всички степени на рефлукс се откриват в валидни проучвания. Пациентът трябва да има добра бъбречна функция и да няма ектазии на горните пикочни пътища, тъй като дренажът на таза може да бъде объркан с рефлукс. Обратните потоци, които възникват по време на фазата на пълнене, не се показват (20%). Също така не позволява изчисляването на остатъчния обем или да се знае обемът на пикочния мехур по време на рефлукс. В допълнение, дозата на лъчение, получена от пациента, е по-висока.
При нормално изотопно цистографско проучване не се наблюдава активност в областта на уретера и бъбреците. Всеки рефлукс е необичаен и лесно се идентифицира от наличието на активност над пикочния мехур.
Основните показания за изотопни изследвания в областта на нефроурологията в момента са морфофункционалната оценка на вродени аномалии, инфекция на пикочните пътища, обструктивна уропатия, реноваскуларна хипертония, везикоуретерален рефлукс и проследяване на бъбречната трансплантация.
Въпреки че КТ и ултразвукът са изместили сцинтиграфските изследвания при изследване на анатомични аномалии на бъбреците, сцинтиграфията на бъбречната кора е предпочитана процедура за функционална оценка на вродени бъбречни аномалии. Това е проста и безопасна техника, която позволява оценка на корема и таза, като предоставя допълнителна анатомична и функционална информация.
Вродените аномалии могат да бъдат асимптоматични и да бъдат открити случайно при пред- или перинатален ултразвук или по време на коремен преглед на новороденото. Те могат да бъдат очевидни и от появата на свързани усложнения. Числените бъбречни аномалии включват агенезия, дублиране на таза и уретера и свръхбройни бъбреци. При ектопия бъбрекът се намира в долната част на корема и обикновено е със сферична или яйцевидна форма.
Подковообразният бъбрек (фиг. 3) обикновено се причинява от сливането на долните полюси на двата бъбрека, от провлак на съединителната тъкан, който може да съдържа функционираща бъбречна тъкан. Бъбречното легенче се завърта отпред и уретерите се спускат в пикочния мехур пред провлака. При мултикистични бъбреци и поликистозна бъбречна болест (детска и възрастна) има заместване на бъбречния паренхим с кистозни лезии, които често са свързани с аномалии на контралатералния бъбрек или лезии в други органи.
Фиг. 3. Подкова бъбрек. Бъбречна сцинтиграфия (99m Tc-DMSA), извършена в задна проекция.
Инфекцията на пикочните пътища (UTI) е често срещана патология в детска възраст (1% от момчетата и 3% от момичетата) и е най-честата индикация за сцинтиграфия на бъбречна кора. Долната или долната UTI (цистит, уретерит) е ограничена до системата за събиране на урина и не засяга бъбречния паренхим. Горната или горната част на UTI (пиелонефрит) засяга бъбречния паренхим и може да бъде придружена от трайно увреждане на бъбреците, бъбречна недостатъчност и високо кръвно налягане. В допълнение, UTI има тенденция да се повтаря.
ИПП може да се дължи на възходяща инфекция на перинеалната флора при пациенти с везикоуретерален рефлукс (VUR) или обструкция. 50% от децата с документирана бъбречна инфекция нямат VUR; в тези случаи пиелонефритът може да е вторичен по отношение на хематогенното разпространение, неоткриваем интермитент VUR или бактерии, способни да се придържат към уротелиума.
Морфологичните техники за изображения ни предлагат различни резултати. Чувствителността на ултразвука за откриване на белези е 40% -50% и по-малка при остър пиелонефрит. Чувствителността на интравенозната урография е по-ниска (25%). CT има подобна чувствителност и специфичност като кортикалната сцинтиграфия. Той обаче е по-скъп, представлява риск от реакция на йодирани контрасти и по-голямо излагане на йонизиращо лъчение.
В сцинтиграфското изображение остър пиелонефрит (ANP) се появява като една или множество области с различна степен на хипокаптация, със или без деформация на бъбречния контур, които не са придружени от загуба на обем. Въпреки че повечето лезии са разположени в горния и долния полюс, средната област на бъбрека също е засегната. По-рядък сцинтиграфски модел е дифузно поглъщане в увеличен бъбрек. Коркалните белези са свързани със свиване и загуба на обем, което се проявява като изтъняване на кората, коригиране на бъбречния контур и клинови дефекти. Дефектът може да стане по-забележим чрез растеж около нормалната тъкан.
Загубата на обем може да настъпи при липса на фокални дефекти и води до малък бъбрек с правилни контури. Изчисляването на относителната бъбречна функция може да помогне при откриването на бъбречни белези; разлики по-големи от 45% -55% са свързани с белези в бъбреците с по-малка функция. На практика разграничението между APN и белег се основава на клиничното представяне и промените в проследяването. Кортикален дефект, който се отстранява, показва ANP. Ако дефектът не е модифициран, той съответства на ANP, който еволюира в белег или предишен белег. Интервал от три до шест месеца е подходящо време за извършване на рутинни последващи изследвания.
Бъбречната кортикална сцинтиграфия е най-точният метод за откриване на ANP и белези, с чувствителност и специфичност над 90%. Открива два пъти повече лезии от ултразвука и четири пъти повече от интравенозната урография. Чувствителността на ренограма с 99m Tc-MAG3 за откриване на белези е 50%.
Бъбречната кортикална сцинтиграфия е показана, когато има съмнения за пиелонефрит или белези, стига резултатът да може да промени терапевтичното управление: а) прилагане на по-агресивно антибиотично лечение при деца с АНП; б) антибиотична профилактика при деца с бъбречни белези при липса на рефлукс и в) когато прогресията на белезите при дете с ВУР може да реши между медицинско или хирургично лечение.
При новородените бъбречната незрялост намалява връзката между поемането на кората и фоновата активност, което възпрепятства способността за откриване на лезии. Процентът на откритите лезии намалява при деца под една година.
Хидронефрозата (дилатация на пиелокалицеалната система) и уретерохидронефрозата (дилатация на пиелокалицеалната система и уретера) са чести открития при изследването на пациенти с урологична патология. Причините му са множество и включват везикоуретерален рефлукс, инфекция на пикочните пътища, вродени аномалии, предходна обструкция, нарушения на пикочния мехур, атония на уретера и запушване на пикочните пътища.
Проблемът е да се направи разлика между истинска обструкция и дилатация, която не е свързана с обструкция („разширението не е равно на препятствие“). Освен това степента (частична или пълна) и продължителността (остра или хронична) на обструкцията са променливи. Непоправената обструкция може да доведе до повтарящи се инфекции, нарушена функция и атрофия на бъбреците.
Чувствителността на ултразвука при запушване е близо 100%, тъй като почти винаги е придружена от дилатация, но не е много специфична. Ако бъбречната функция е достатъчна, интравенозната урография е най-често използваната процедура за потвърждаване или изключване на препятствие и за определяне на нивото и причината. Предоставя информация за размера на бъбреците, дебелината на паренхима и анатомични подробности за пиелокалицеалната и уретерната системи.
Тестът на Whitaker, който измерва връзката между налягането и потока в бъбречното легенче, не е рутинна техника, която се използва. Това е процедура, която изисква пробиване на системата за събиране, зависи от оператора, не позволява проследяване на бъбречната функция и резултатите от нея не са убедителни.
Сцинтиграфските изображения разкриват данни, които други процедури не ни позволяват да оценим. Понякога интравенозната урография, ултразвук и конвенционална ренограма не могат да разграничат обструктивните и необструктивните причини за разширени пикочни пътища. Диуретичната ренограма може да различи истинска пречка от безпрепятствена разширена система. Оценката на резултатите от него се основава на визуализация на последователните изображения, интерпретация на моделите на реакция към диуретика и анализ на количествените параметри, получени от кривата. Сцинтиграфските находки зависят от степента и продължителността на обструкцията.
В паренхимните изображения бъбречната кора се появява като пръстен на активност, заобикаляща фотопенния таз, със забавяне в появата на активност в събирателните системи. Впоследствие системите за събиране се изпълват с активност, която продължава през цялото проучване в зависимост от тежестта на запушването, остатъчната бъбречна функция, хидратацията на пациента и диурезата.
Модели на диуретичен отговор. Описани са различни модели, но най-важните са:
I. Нормално. Намалява активността преди приложението на диуретика.
II. Обструктивна реакция. Втората фаза на ренограма се удължава и продължава да се повишава след прилагане на диуретика, с изчезване на отделителната фаза. Дехидратацията, лошата бъбречна функция, масивната дилатация или ретроградното налягане на пикочния мехур трябва да бъдат изключени като причини за фалшиви положителни резултати.
IIIa. Необструктивна реакция. Първоначално обструктивна крива, която рязко пада след прилагане на диуретика, показва, че с потока, получен с фуроземид, системата се оттича свободно (Фигури 4 и 5).