Том 17 · Номер 1 · януари/февруари 2007 г.

частични

Преведено от inMotion - Бележки от медицинския директор: Частични ампутации на ръце

от Дъглас Г. Смит, лекар

Ние редовно използваме ръцете си, за да изпълняваме голям брой задачи. Както обсъждахме във встъпителната статия към поредицата за ампутации на горните крайници, възстановяване и рехабилитация, ние молим ръцете си да направим всичко - от деликатните и сложни до изтощителните и енергични.

Нашите ръце показват архитектурните концепции за форма и функция. При хирургичното лечение на наранявания на ръцете често балансираме функцията и естетиката (външния вид). Когато ръката е силно повредена или засегната от болест и изисква ампутация, нашата цел е да възвърнем цялата възможна функционалност и да помислим какво може да се направи, за да се сведе до минимум впечатлението за загуба.

Докато не се получи сериозно нараняване на ръката или частична ампутация на ръката, ние рядко се замисляме колко допринасят за имиджа на тялото ни. В повечето култури първото нещо, което представяме на света, са ръцете и лицето ни. Нараняването на ръката, което изисква ампутация, включва повече от физическа загуба; това е и дълбоката загуба на част от нас. Това е загуба на нашата презентация за другите.

Не бива да ни изненадва, че ръцете са основното място, където се случват наранявания на ампутация, тъй като ги използваме много често и по различни начини. Трудно е да се определи точния годишен брой ампутации на цялата или на част от ръката, тъй като повечето изследователи регистрират само големи ампутации на горните крайници (тези, извършени над китката). От 12-годишно национално проучване, публикувано през ноември миналата година в списание Pediatrics, знаем, че почти 92% от 102 257 ампутации, извършени върху деца и юноши, са свързани с един или повече пръсти.

При децата нараняванията на пръстите и ръцете често са свързани с вратите. При възрастни те обикновено са резултат от аварии с промишлени или битови електроинструменти.

Невероятният палец

Едно от нещата, които научаваме в началното училище, е колко важни са палците ни. Палецът прави възможно по-голямата част от функцията на ръката. Загубата му може да бъде опустошителна. Мнозина казват, че палецът е едно от ключовите неща, което ни позволява да се развиваме и да се превърнем в креативните, дизайнерски и конструктивни същества, каквито сме. Бидейки от Сиатъл, обичам следния цитат от фотографа и комика Флаш Розенберг: „Мисля, че хората правят много неща, не защото сме умни, а защото имаме палци, които да ни помагат да правим кафе.“.

Хирургично можем да направим наистина удивителни неща, когато палецът е силно повреден. Много по-вероятно е да се опитаме да ги спасим, както при костите и кожните присадки и клапи, с надеждата да спасим поне част от палеца и неговата функция. Понякога, ако палецът не може да бъде спасен, хирурзите ще преместят показалеца на човека в областта на палеца, надявайки се да възстановят част от неговата функция. От друга страна, дори вторият пръст на крака може да бъде прехвърлен в положение на палеца.

Някои хора може да се чудят: „Защо палецът на донора не се трансплантира, а не се отстранява пръст? В крайна сметка непрекъснато се правят трансплантации на бъбреци, сърце и бели дробове. " Въпреки че днес, в ерата на трансплантацията, може да изглежда ненужно да се премахва пръст от същия индивид, за да се замени палецът му, това позволява на човека да избягва проблеми, свързани с лекарства и отхвърляне на тъкани. Вярвам, че в дебатите, свързани с трансплантациите на органи и тъкани, хроничното въздействие на лекарствата, прилагани за предотвратяване на отхвърлянето, е силно подценено.

Пръстите

Пръстите, от втория до петия, са в нашите ръце само за да си сътрудничим с първия: палеца. Тези силни и тънки удължения се наричат: показалец (най-близо до палеца), среден пръст, безимен и пръст. Пръстите могат да влязат в контакт с палеца по различни начини, за да отговарят на задачата, независимо дали става дума за „връх до върха“, „отстрани встрани“ или „натискане“ (когато палецът и показалецът държат гаечен ключ). Пръстите работят заедно с палеца и дланта на ръката, за да осигурят на ръцете максимална сръчност и сила, създавайки толкова много модели на хващане, че би било трудно да ги преброите.

Когато говоря със студенти, които се готвят да станат медицински специалисти, ме интересува как те ще отговорят на въпроса „Ако трябва да загубите пръст, от кой бихте се отказали?“ Почти всички отговарят, че биха се отказали от четвъртия или петия пръст. (Никой никога не казва „палец“). Любопитното е, че пръстът, чиято функция е най-лесно заменяема, е индексът. Средният пръст може да направи всичко, което прави показалецът, и то много добре. Също така, пространството, което остава след загубата на показалеца, е по-малко очевидно, отколкото когато някой от останалите пръсти е загубен, тъй като между показалеца и палеца вече има празнина. Загубата на средния или безименния пръст оставя доста очевидна празнина, която затруднява задържането на предмети или вдигането на неща, като монети.

Загубата на четвъртия или петия пръст води до разочароваща загуба на сцепление и сила на ръката. Направете теста на дръжката на вратата: хванете дръжката и я завъртете, за да отворите вратата. Виждате ли колко сила и лост осигурява лакътната страна на ръката (частта с четвъртия и петия пръст), когато завъртите стрелеца? Без безименния пръст, малкия пръст или и двата, те губят невероятно количество сила, за да хванат и завъртят ръката.

Загубата на един може да отслаби останалите

Много хора ме питат: „Загубил съм един и имам повреден, но двамата, които остават, не работят много добре. Защо невредимите пръсти губят известна подвижност и сила? " Загубата или нараняването на един пръст засяга другите по фини начини. Сухожилията, които се огъват и разширяват пръстите, се движат доста, но не функционират напълно независимо. Ако един или два пръста са ранени, белегът, оставен върху тези сухожилия, може да ограничи няколко от невредимите сухожилия. Тази „вратовръзка“ на сухожилията на ранения пръст може да създаде (съвсем реално) впечатление, че невредимите пръсти вече нямат цялата си подвижност и сила.

Хирургично, понякога решението е да се премахнат сухожилията от увредените пръсти. Чрез освобождаване на свиването на ранения пръст, съседните невредими сухожилия могат свободно да се удължат напълно. Елиминирането на „анкерния ефект“ на увредените пръсти води до възстановяване на цялата подвижност и здравина на невредимите пръсти.

Вижте сами как ограничаването на движението на сухожилията на два пръста влияе на гъвкавостта и сръчността на другите два. Натиснете пръстена и малките си пръсти малко назад, сякаш се опитвате да ги огънете назад, за да докоснете горната част на китката си. (Не твърде силно или твърде далеч. Не искаме той да се нарани!) Сега, с тези два пръста назад, опитайте се да направите юмрук с другите два пръста. Много трудно, нали? Това показва как ограниченията на сухожилията на някои пръсти влияят доста на другите пръсти.

Чувствителност

Два дългосрочни проблема, които възникват при всички частични ампутации на ръцете, независимо дали са на нивото на дланта, пръста или върха на пръста, е свръхчувствителността и непоносимостта към студ. Пръстите имат толкова много нерви, че нараняването може да причини свръхчувствителност, което означава, че най-малкият натиск причинява силна болка. Също така, някои хора с частична ампутация на ръцете не могат да излязат навън в студено време, без ръцете им да „замръзнат“ и да станат твърди или напълно неподвижни. Непоносимостта към студ е много често след ампутация на пръст или частична ампутация на ръката, но обикновено се подобрява с течение на времето. Когато и двата проблема продължават, лечението се състои от десенсибилизираща терапия и понякога медикаменти. За съжаление лекарствата не винаги са толкова ефективни, колкото бихме искали.

Някои пациенти също ми разказаха за преживяванията си с чилен, сърбеж и усещане за парене, които възникват от излагане на влажен студ. Това хронично състояние може да причини дискомфорт, когато температурите спаднат, ограничавайки дейностите на човека на открито. Някои хора трябва да сменят професията си, тъй като хладнокръвните им пречат да работят навън в студено време. Други се преместват в по-топлите райони в търсене на облекчение.

Вземете хирургични решения

Като хирург извършването на ампутации на ръце включва баланс между функционални нужди и външен вид. Когато разглеждам възможностите за лечение на ампутации на ръце, искам да знам нещо за пациентите си. С какво се занимават професионално? Как използват ръцете си. Например: Свирите ли на музикален инструмент? Работите ли с инструменти? Те може би са автомеханици или модни дизайнери? Нараняването в доминираща или недоминираща ръка е? Всички използваме ръцете си по време на работа; Как ще се отрази операцията за ампутация и ревизия върху нашата професия и начина ни на работа?

Промените, които включва частична ампутация на ръката, могат да доведат до доста очевиден дефект, но могат да се направят опити за минимизиране на впечатлението за загуба. Например, след загубата на петия пръст, хирургът може да реши да държи дланта възможно най-широка, за да запази силата на ръката, като даде на човека по-голяма повърхност за хващане и усукване на нещата. Това място за ампутация е много очевидно, с рязка стъпка и промяна в контура (Фигура 1). Но ако хирургът реши да хирургично стесни дланта, като премахне целия пръст, с изключение на основата на петата метакарпална, загубата няма да бъде толкова очевидна (Фигура 2). Когато обаче хирургически стесним мястото на ампутация, въпреки че ръката изглежда по-контурирана, няма съмнение, че е по-слаба.


Фигура 1 Фигура 2
От Лин Макфарланд. С разрешение на организацията за изследване на протезиката

Познаването на факторите, които балансират функцията и външния вид, играе роля при трудните решения, които засягат тежко наранена реконструкция на ръката, реимплантация на пръстите и частична ампутация на ръката. Ето защо се опитваме да разберем възможно най-много за работата, хобитата на човека и проблемите с външния вид и образа на тялото. Човек, който не се нуждае от много ръчна сила, може да бъде добър кандидат за процедура за стесняване. От друга страна, някой, който използва инструменти и извършва ръчна работа, вероятно ще се нуждае от функционално по-силна ръка, дори ако остане с внезапно изглеждащ сайт за ампутация.

Мисля, че е интересно да се отбележи, че често виждаме случаи на частични ампутации на ръце, които дори не забелязваме. Повечето анимационни герои имат само три пръста и един палец. Аниматорите отдавна установиха, че анимационната ръка, нарисувана с четири пръста и един палец, изглежда твърде голяма. Те също така откриха, че ако контурните линии са гладки, окото обикновено не възприема нищо необичайно в ръка с три пръста и един палец. Просто не броим пръсти.

Дори днешните карикатуристи се забавляват с него. В епизод от популярния телевизионен сериал „Симпсъните“ трябва да видим Барт и Лиза да говорят за бъдещето на анимацията и как един анимационен герой един ден може да има пет пръста. Идеята беше изненадваща! Барт и Лиза, а всъщност и всички човешки персонажи от Симпсън, имат по три пръста и палец на всяка ръка.

Различни цели, методи и мнения

Протезните устройства за частични ампутирани ръце са изключително разнообразни и персонализирани. Следващата статия от тази поредица ще се съсредоточи върху частичното протезиране на ръцете и ще започне да представя невероятно сложните проблеми на протезирането на горните крайници.

Основната цел на ампутационната хирургия е да се запази възможно най-голямата дължина, комбинирайки я с възстановяването на максималната степен на функция. Също така се надяваме да избегнем невромна болка и проблеми със ставите. В крайна сметка това, което човек най-много иска, е да се върне към работата и дейностите, които изграждат живота му. В допълнение към възстановяването на функцията, ние също сме много загрижени за външния вид на пънчето, тъй като това е важна част от нашия образ на нас самите. Въпреки че няма двама хирурзи, които правят същото, с радост мога да кажа, че по-голямата част от хората, които са претърпели частична ампутация на ръцете, са се възстановили успешно и са се възстановили и отново се радват на пълноценен живот.

Когато лекарите подхождат по различен начин към хирургичните техники и методи, това често се дължи на това, че има няколко метода, които работят сравнително добре, но няма начин да се лекува нараняването, което е много по-добро от друго. Това води до различни възможности за лечение и съответните им защитници. Когато е възможно, се опитвам да обясня на пациента и техните семейства различните хирургически подходи, които могат да бъдат разгледани и кои (или кои) мисля, че биха били най-подходящи.