История на клиниката

22-годишен мъж, диагностициран с хронична бъбречна недостатъчност вследствие на фокална и сегментарна хиалиноза. Получена бъбречна трансплантация през януари 2008 г.

През април 2018 г. той представи прогресивно влошаване на бъбречната функция и хроничната присадена гломерулопатия беше потвърдена; Периодичната хемодиализа започва с онлайн техника на хемодиализа след разреждане от 4 часа на сесия, три пъти седмично, достигайки Kt/V стойности (K: елиминиране на урея и други отпадъци; t: период от време; и V: обемна течност в тялото, което продължава за всяко лечение) от 1.8.

Пациентът има вторичен хиперпаратиреоидизъм с паратиреоиден хормон (PTH) от 600 pg/ml; нормокалциемия с калций 8 mg/dL; и хиперфосфатемия от 6 mg/dL. Цифрата на 25 OH витамин D е в нормалните граници, при 21 ng/ml.

Лечение

За контрол на вторичния хиперпаратиреоидизъм и хиперфосфатемия започва лечение с калцимиметик (етелкалцетид 2,5 mg след хемодиализа три пъти седмично), суспендира се парикалцитол (отнема 1 μg/ден) и севеламер се предписва в сашета. 2,4 g: половин саше, разпределено между закуска и вечеря и още едно саше по време на основното хранене.

В анализа, извършен след месец, PTH пада до 350 pg/mL; калцият остава на 8,3; и фосфорът се нормализира при 4,5 mg/dL.

На следващия месец PTH спада малко повече, до 276 pg/mL; калций при 7,9; и фосфорът се повишава до 5,7 mg/dL.

Севеламерът се повишава на 1-1-1 и се обяснява лошата диета с фосфор.

На следващия месец фосфорът остава висок, от 5,6 mg/dL, въпреки че получава повече хелатни дози.

Еволюция

Преди да добави втори фосфорен хелатор, пациентът е планиран да се консултира извън диализната стая, за да извърши a проучване/мотивационно интервю за придържане към лечението, от които се получават следните заключения:

  • През седмицата той яде храна, направена от майка му, богата на прясна храна и с ниско съдържание на фосфор. Не сте наясно обаче с храните, богати на неорганичен фосфор, които консумирате, когато не се храните у дома през почивните дни (преработени храни, газирани напитки, консерванти).
  • Хелаторът го приема добре през седмицата у дома, но през уикенда понякога забравя или просто не му се иска да го вади, когато вечеря с приятели.
  • Неизвестно е, че хроничната хиперфосфатемия калцифицира артериите и може да бъде проблем за повторна трансплантация на бъбрек, както и че увеличава риска от сърдечно-съдови събития.

Извършват се следните неща интервенции:

  • Щетите, които хиперфосфатемията причинява в артериите, калцифицира ги и ги прави твърди, и че тяхното калциране може да затрудни извършването на бъбречна трансплантация, в допълнение към увеличаването на сърдечно-съдовия риск, се обяснява с прости изображения.
  • Обяснява как да се разграничат храни, богати на неорганичен фосфор, за да се избегне консумацията му (Фигура 1). Препоръчително е да носите приложението Pukono на мобилния си телефон и да проверявате количеството фосфор в храната.
  • Обяснено ви е, че нормалните нива на фосфор са под 4,5 mg/dL и ви препоръчваме да го наблюдавате при месечните си тестове.

Резултати

Един месец след тази интервенция и поддържане на единичен хелатор в пълни дози (севеламер в сашета 2,4 g по време на закуска, обяд и вечеря), фосфорната цифра спадна до 3,5 mg/dL и остана под 4,5 mg/dL в следващите контроли, за да се представи.

Фигура 1. Фосфорни храни.

лечение

Източник: D’Alessandro C, Piccolli G, Cupisti A. „Фосфорната пирамида“: визуално средство за управление на диетичния фосфат при пациенти на диализа и ХБН. BMC Nephrol. 2015; 16: 9.

Дискусия

Публикуваните данни показват незадоволителни резултати при контрола на фосфора (P), чийто процент на несъответствие е равен или по-голям от 50% 1; По този начин, от 1312 испански пациенти на хемодиализа, 46% са имали серумен Р извън обхвата, препоръчан от насоките на Инициативата за качество на резултатите от бъбречната болест (KDOQI), въпреки че са били лекувани с капсури фосфор (CP) и тези резултати се дължат на липса придържане 2 .

Липсата на придържане към лечението на хиперфосфатемия не може да се отдаде само на липсата на адекватни инструменти, тъй като има широк арсенал от лекарства (PC от различни видове, хранителен и активен витамин D, калцимиметици и др.), Диализа с висока ефективност и диета.

Проучвания за придържане към лечението могат да се извършват там, където е възможно да се намерят проблеми с решения:

  • Придържането е значително по-високо при една или две дневни дози спрямо три или четири 3 .
  • Липсата на информация и липсата на знания за полезността на лекарството влияят отрицателно върху придържането 4 .
  • Храносмилателните нежелани реакции понякога се появяват при високи дози, така че в тези случаи асоциирането на два вида PC при по-ниски дози може да предложи по-добри резултати чрез минимизиране на страничните ефекти.
  • Изследвайте умората и предпочитанията - CP промени могат да се правят по време на лечението.

Следователно, повече от половината от успеха на лечението изисква участието на пациента и създаването на стратегия за поддържане на промените във времето. Включването на пациента директно в контрола на фосфора е също толкова мощен инструмент, колкото PC 5,6 .