Кожата е място, където се проявяват множество системни патологии. Обривите са ясни примери за кожни прояви на вирусни инфекции. Много вириаза имат някаква видимост върху кожата или лигавиците и болестта COVID-19 със сигурност също.

В проби за аутопсия, проведени в началото на пандемията в Китай, трофизмът на вируса се разкрива от клетките на имунната система, присъстващи в белия дроб, червата, бъбреците, а също и в кожата 1. Неспецифичен периваскуларен лимфоцитен инфилтрат се наблюдава изключително в повърхностната дерма, но не са описани специфични промени в кожата, дължащи се на инфекция с COVID-19, нито доказателства за инфекция на SARS-CoV-2 в кожата. .

Според ревизираната документация кожните прояви на COVID-19 биха били много разнообразни и неспецифични, освен това те биха могли да не са свързани с тежестта на състоянието и да се разрешат спонтанно 3 .

При пациенти с COVID-19 предишните кожни лезии могат да се влошат и са възможни алергични реакции към използваното лечение 4. Наскоро обаче се появяват публикации на кожни лезии, които биха могли да съответстват на кожни прояви на ТОРС-CoV-2.

Описаните до момента форми на кожно представяне са следните 3,5:

  • Обрив/обрив (фигури 1 и 2): (еритематозни, петехиални, морбилиформени) генерализирани или локализирани, неспецифични, подобни на други вирусни екзантеми, предимно по ствола, слабо или никакво сърбеж. Появява се при появата на респираторни симптоми или дни по-късно и се саморазтваря 6.7 .

Фигура 1. Морбилиформен обрив

Фигура 2. Морбилиформен обрив

  • Уртикарен обрив (Фигури 3 и 4): поява на еритема и копривна треска, клинично неразличима от остра уртикария при до 1,4% от пациентите с COVID-19 8,9,10. Подобно на еритематозния екзантем/обрив, това е неспецифична проява, тъй като една от причините за остра уртикария са инфекциите, особено при деца.

Фигура 3. Уртикария: еритематозни плаки на челото, ръцете и краката

Фигура 4. Уртикария: еритематозни плаки по бузата и носа

Извлечено от: Henry D, Ackerman M, Sancelme E, Finon A, Esteve E. Уртикариално изригване при инфекция COVID-19. [Интернет]. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020. DOI: 10.1111/jdv.16472.

Извлечено от: Hoenig LJ, Pereira FA. Обривът като клинична проява на COVID19 Снимки на пациент. [Интернет.] Клиники по дерматология. 2020. Достъпно на: https://doi.org/10.1016/j.clindermatol.2020.04.001

  • Везикулозен обрив (подобен на варицела): единичен случай, описан с везикули, подобни на тези, наблюдавани при инфекция с варицела 11 .

  • Акроисхемични лезии (подобни на перниоза или псевдоперниоза) (Фигури 5-8): Еритематозни лезии, клинично подобни на перниозата („чилблаини“), отначало асимптоматични, въпреки че по-късно могат да причинят болка и да се появят в едри зони (ръце и крака) 12. Често се наблюдава при млади пауцисимптомни пациенти. Лезиите могат да се появят на страничната страна, гърба и върховете на пръстите, с размери няколко милиметра и добре дефинирани, като са наблюдавани и на подметките и петите. Те се развиват в продължение на 2 седмици, превръщайки се в лилаво и дори могат да се появят мехури по повърхността на лезиите, области на некроза и дори суха гангрена. макар и по-рядко, особено при сериозно хоспитализирани пациенти 13 .

Фигура 5. Псевдоперниоза

Фигура 6. Псевдоперниоза

Фигура 7. Псевдоперниоза

прояви

Фигура 8. Песудоперниоза

  • Други наранявания: някои случаи на наранявания, подобни на ретикуларен livedo бедрата (фигури 9 и 10), обикновено едностранно 14, фоликуларна петехиална пурпура в крайниците, багажника и по-рядко в лицето, което може да отразява, подобно на акроисхемични лезии, състояние на хиперкоагулация 15 .

Фигура 9. Livedo reticularis

Фигура 10. Livedo reticularis

Извадено от: Manalo IF, Smith MK, Cheeley J, Jacobs R, A Dermatologic Manifestation of COVID-19: Transient Livedo Reticularis. [Интернет.] Вестник на Американската академия по дерматология (2020). Достъпно на: https://doi.org/10.1016/j.jaad.2020.04.018.

Извадено от: Manalo IF, Smith MK, Cheeley J, Jacobs R, A Dermatologic Manifestation of COVID-19: Transient Livedo Reticularis. [Интернет.] Вестник на Американската академия по дерматология (2020). Достъпно на: https://doi.org/10.1016/j.jaad.2020.04.018.

В редица случаи от болница Lecco в Ломбардия дерматолозите са успели да проследят 88 пациенти, заразени с коронавирус, от които 18 (20,4%) са имали някакъв вид кожни лезии, без да са приемали каквито и да било лекарства през предходните 15 дни 11. Авторът посочва, че при 8 (45%) от тези пациенти лезиите са се появили в началото на заболяването, докато при 10 (55%) от тях те са го направили по време на хоспитализация или след изписване. В 14 случая (77,8%) от тях те показват еритематозен екзантем/обрив, генерализирана уртикария при 3 (16,7%) и варицелиформна ерупция при 1 пациент (5,6%). Всички те с малко сърбеж и не са свързани с тежестта на инфекцията. Казуистиката не е много, но е показателна по отношение на удобството за наблюдение на тези пациенти в околната среда на вирусна инфекция.

Има повече публикувани примери като изолирани случаи на кожни лезии при пациенти, за които се подозира, че страдат от SARS-CoV-2 инфекция. Първият случай с най-голям отзвук е този, публикуван от Mazzotta 12 за 13-годишно момче с наранявания на крака, дефинирани като акрална исхемия, които по-късно развиват симптоми, съвместими с инфекцията на SARS-CoV-2 и които могат да бъдат съдови прояви поради вирус. Други случаи са описани като livedo reticularis, свързани с микротромбоза и акроцианоза, които се появяват при тези пациенти. Една от най-честите е уртикариалната ерупция 16, въпреки че има и пациенти с подобни лезии, описани като сливащи се жълтеникави еритематозни папули на двете пети, които 3 дни по-късно се втвърдяват и сърбящи еритематозни плаки 17, а също и пациенти с маларен еритем-обрив 18. Има и кожни прояви, които могат да бъдат объркани и диагностицирани с други заболявания като тези, причинени от вируса на денга 7. Следователно сме пред поредната болест на „великия симулатор“, с множество възможности за кожен вид.

И за допълнително увеличаване на сложността на този проблем, тези пациенти получават множество лечения, включително системни антибиотици и антивирусни средства; интерферони, а също и хлорохин, които са замесени в появата на генерализирани кожни изригвания 4 и винаги трябва да се подозира, когато се използват тези лекарства. Диференциалната диагноза става много сложна.

Лечението на тези прояви е симптоматично. Локални антихистамини, омекотители, антисептици и кортикостероиди могат да бъдат предписани в случай на обрив, уртикарен обрив или везикулозно изригване. При леки акроисхемични наранявания е важно да се избягва настинката и да се използват омекотители с ланолин и глицерин. Хепаринът с ниско молекулно тегло се препоръчва за акро-исхемични лезии при хоспитализирани пациенти. И във всички случаи еволюционното клинично наблюдение добавя към основното лечение на инфекцията, ако е необходимо 5 .

Възможно е да има много пациенти с кожни прояви, които изпитват (или са имали) инфекция с минимални симптоми и следователно не са имали PCR за коронавирус. Това прави изключително трудно намирането на връзка между ТОРС-CoV-2 и тези кожни лезии.

Високото разпространение на леки клинични прояви в нашата общност за първична грижа и липсата на диагностично потвърждение на „възможни случаи“ ни накараха да наблюдаваме и събираме други симптоми в анамнезата, които подобряват нашата диагностична несигурност, като кожни прояви във възможния контекст.

Препоръчваме да въведете от първичната помощ в диагностичните протоколи за нови случаи и проследяване на пациентите други симптоми, свързани с инфекция на ТОРС-CoV-2, като кожни прояви.

Стартираха различни инициативи за оценка на лезиите, които се появяват при пациенти със съмнение за инфекция, като проучването covid-skin, където дерматологичната академия и множество болници в страната си сътрудничат и засега се опитват да разпознаят тази клиника като евентуално свързана с COVID-19 19 .

Прави се опит за прилагане на протоколи за диагностика и проследяване при ПК при пациенти с кожни симптоми, предполагащи свързаност с коронавируса, като се диференцират неспецифичните симптоми (еритематозен обрив, уртикария и варицелиформен или пурпурен изригване) от специфичните симптоми (псевдоперниоза ) и насочване на снимките към дерматологичните служби чрез теледерматология, в допълнение към провеждането на PCR или имунологични тестове, които се препоръчват във всеки отделен случай.

Надяваме се, че тези инициативи и усилия ще хвърлят светлина върху кожните прояви при ТОРС-CoV-2. В първичната помощ ние обслужваме 80% от пациентите, това е непобедима позиция за събиране на данни и възможни асоциации. В момента сме в идентифицирането и събирането на информация и по-късно ще завършим пъзела на това заболяване. Идентифицирането на тези лезии ще доведе до по-добро управление на тези пациенти, особено когато се реши да се изолират, за да се избегне заразяване с други хора. Препоръчваме всички пациенти с кожни лезии, които не се дължат на други причини, да бъдат проследени по-късно; в сценарий на диагностични тестове се опитайте да го свържете или не с това заболяване.