Actas Dermo-Sifiliográfica е официалното издание на Испанската академия по дерматология и венерология (AEDV). Actas Dermo-Sifiliográfica, основана през 1909 г., е най-старото от месечните медицински списания, публикувани в Испания. През 2006 г. той беше индексиран в базата данни Medline и се превърна в един от най-актуалните и модерни средства за изразяване на испанската медицина. Всички статии са подложени на строг процес на партньорска проверка и внимателна редакция, както литературна, така и научна. Заедно с класическите раздели на Оригинали и клинични случаи се открояват Прегледите, Случаите за диагностика и Преглед на книги. В обобщение, Actas Dermo-Sifiliográfica представлява важна публикация за тези, които трябва да бъдат в течение на всички аспекти на испанската и световната дерматология.
Индексирано в:
Medline, IME, Embase/Excerpta Medica, Embase, Toxline, Абстракти на кабината, Здраве на кабината, Осветени от рак NIm, Serline: Biomed, Bibliomed, Pascal, Scopus, IBECS
Следвай ни в:
CiteScore измерва средния брой цитати, получени за публикувана статия. Прочетете още
SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.
SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.
Язвите съответстват на загубите на кожно вещество, които достигат поне до дермата. Най-повърхностните лезии се наричат ерозии или ексклурации. Като се има предвид дефиницията, няма съмнение, че това е дерматологичен процес, въпреки че понякога е следствие от други видове нарушения (съдови, неврологични, ендокринни и др.). Въпреки че е често срещан процес, имаме впечатлението, че все по-малко посещават кабинета на дерматолога, всъщност рядко нашата специалност е част от мултидисциплинарните екипи, лекуващи това заболяване. Липса на интерес, пренебрегване или проникване в заболяване, което класически запълва консултациите с дерматологични диспансери?
Лечението на язви не е толкова лесно, изисква правилна диагноза и непрекъснато актуализиране на тяхното управление; всъщност пазарът е наситен с различни видове превръзки, лечебни кремове или методи, които обещават бързо възстановяване на изгубената тъкан.Колко пъти виждате посетители от тези търговски къщи при консултация? Убедени сме, че това е терен, който ни убягва и че, което е още по-лошо, много пъти сме готови да го оставим да избяга, затова вярваме, че комисията на Редакционния съвет на ACTAS ще направи преглед на настоящата терапевтична ситуация, и това Прегледът ни накара да потвърдим нашето подозрение, тъй като малко от посочените произведения са извършени от дерматолози или публикувани в списания за дерматология; те почти винаги го правят в специализирани публикации, Обща хирургия и особено сестрински.
Както вече коментирахме, язвата е загуба на вещество, която засяга цялата структура на кожата, като термините ерозия и ексулцерация съответстват на по-повърхностни агресии от същата. Класически терминът "рана" се използва за обозначаване на язви с екзогенна причина, обикновено травматични, и терминът "язва" за тези с ендогенна причина, но истината е, че те се използват взаимозаменяемо. Следователно терминът язва е чисто описателен и следователно винаги трябва да бъде придружен от нейната етиологична причина: съдова, постфлебитна, диабетна, натиск и т.н.
Няма да навлизаме в тази работа по диагностицирането на язви, а ще се занимаваме директно с тяхното лечение, но няма съмнение, че установяването на етиологията и/или правилната диагноза е абсолютен приоритет. Преди години разгледахме диагнозата „язви на краката“ в монография, която все още може да бъде полезна за непосветените 1 .
Язвата на кожата може да бъде остра или хронична. Първите обикновено са травматични и обикновено се възстановяват или чрез хирургични техники, или чрез гранулиране с второ намерение. Хроничните обаче страдат от феномен на застой в своите лечебни механизми, който ги прави неспособни да го завършат; при тях външната манипулация с помощта на различни техники е от съществено значение за успешното завършване на ремонта. За този тип техники ще споменем.
ТРАНСЕНДЕНЦИЯ НА ПРОБЛЕМА
Няма съмнение, че хроничните язви представляват значителен проблем, ако се вземат предвид тяхната честота, влошаването на качеството на живот на пациентите и тяхното икономическо въздействие. Разпространението на язви със съдов произход в САЩ е между 600 000 и 1 500 000 2; годишно 3% от диабетиците развиват язви на краката и между 15 и 20% го правят през целия си живот; от тях 90% в крайна сметка се нуждаят от ампутация на крайник 3,4 .
Различни проучвания, проведени върху качеството на живот при пациенти с хронични язви, показват значително влошаване на същите въз основа главно на болката от нараняванията, загубата на време, необходимо за грижите им, въздействието върху тяхната физическа, трудова и социална активност 5 .
Икономическото въздействие на хроничните язви е наистина важно не само поради разходите за здравеопазване, но и поради загубеното работно време. Наскоро Eisenbud et al 6 изчисляват, че в Съединените щати това представлява разходи от 5 милиарда долара годишно.
МЕХАНИЗЪМ ЗА РЕМОНТ НА РАНИ
Веднага щом настъпи загубата на вещество, се задействат поредица от сложни механизми, известни само частично и които могат да бъдат синтезирани в три фази 7,8: възпалителна, пролиферативна и зрееща. Първата фаза, която продължава приблизително 72 часа, е насочена към запушване на раната (образуване на съсиреци) и почистване; в него участват тромбоцити и различни възпалителни клетки, главно гранулоцити и макрофаги. Също по време на този етап се освобождават поредица от разтворими медиатори, които инициират лечебния процес. Основната мисия на пролиферативния етап е увеличаването на колагена и ангиогенезата, за да съставят гранулационната тъкан; на този етап участието на ендотелните клетки е от голямо значение. Етапът на зреене може да продължи с години и се основава главно на производството и последващото унищожаване на колагена. Във всички тези етапи има участие на кератиноцити, които са склонни да мигрират както от краищата, така и от епителните остатъци на раната, чрез системи за размножаване и съзряване.
При хронични язви има промени в лечебните механизми; По този начин, в проучвания, проведени от ексудат от тези лезии, е показано повишаване на нивата на металопротеиназа, което определя повишаване на протеолитичната активност и инактивиране на растежните фактори, необходими за заздравяване. .
Колагенът е основният компонент на дермата и някои извънкожни структури като сухожилия, кости или връзки. Производството на колаген е от съществено значение за създаването на новия белег. За съжаление в този процес кожата не възвръща своята еластичност, която в най-добрите случаи достига 70 или 80% от първоначалното си състояние. Балансът между синтеза и разграждането на този дермален протеин е от съществено значение за характеристиките на белега. При пациенти с диабет синтезът на колаген се променя, което засяга лечебните механизми.
Във възпалителната фаза има голяма клетъчна активност на резидентни клетки (епителни клетки, фибробласти, дендритни клетки), както и производството на различни медиатори, които привличат тромбоцити, неутрофили, лимфоцити и макрофаги в областта на раната и благоприятстват явленията на ангиогенеза и производството, в крайна сметка, на гранулационна тъкан.
Има много фактори, които се отделят в язвата, но ние ще коментираме само тези, които могат да представляват интерес от гледна точка на терапевтичното им приложение:
ВИДОВЕ ЛЕЧЕНИЕ
Класически се установяват два вида заздравяване, които корелират с размера на дефекта и отвръщат на времето на заздравяване и качеството на произтичащия ремонт.
Заздравяването с първо намерение се извършва при рани, при които има сближаване на ръбовете, или защото те са малки, или защото тази близост е постигната по хирургичен път. Лечението се постига за кратък период от време и естетическият и функционален резултат е добър. Този вид заздравяване обикновено се случва при малки рани, с чисти ръбове и без некротични останки.
За разлика от това, лечението с второ намерение се извършва при големи рани, с нарушена граница и обикновено замърсени. Заздравяването е бавно, тъй като включва дълъг и сложен процес, а естетическият и функционален резултат е лош, тъй като епителната обвивка обикновено е крехка и много различна от първоначалния си вид. Язви под налягане и съдови са тези, които обикновено извършват този вид лечение.
Изцелението от първо намерение изисква малко медицинска намеса. Въпреки това, торпидните или хронични язви се благоприятстват чрез правилно боравене и всъщност те са тези, които ще бъдат разгледани в настоящата работа.
ФАКТОРИ, СВЪРЗАНИ С ПРОЦЕСА НА ЛЕЧЕНИЕ НА РАНИТЕ
Заздравяването на раната е дълъг, сложен и динамичен процес, който може да бъде повлиян от множество фактори, някои известни, а други не. Дори тези, обозначени като известни, не са напълно съгласни или подкрепени от изследвания на научни доказателства. Важно е да ги познаваме, тъй като в повечето случаи е в нашите ръце да ги коригираме. Ще прегледаме най-забележителните 12 .
Обща ситуация на пациента
Обикновено добре храненият, здрав и млад пациент има по-голяма възможност да постигне адекватно излекуване.
Всички хранителни дефицити забавят зарастването на язвата, но особено влияят състоянията на хипопротеинемия и хиповитаминоза, особено А, С и К. Алкохолизмът също е рисков фактор за хронична язва.
Възрастните хора имат по-нисък капацитет за клетъчна пролиферация, неоваскуларизация и колагеногенеза, така че способността им за възстановяване на тъканите е ясно намалена.
Недостигът на протеини С и S и нарушенията на коагулацията като цяло очевидно са пречка за излекуването.
Затлъстяването, диабетът, нарушенията на хипофизата и надбъбречните жлези променят интимните механизми на зарастване на рани.
Наличието на язви при неврологични пациенти, както централни, така и периферни, е добре известно.
Някои лекарства като стероиди, циклоспорин, колхицин и някои антисептици, парадоксално широко използвани при лечението на рани, могат да бъдат токсични за макрофагите и да инхибират неоваскуларизацията и синтеза на колаген, като по този начин забавят заздравяването.
Както ще обсъдим по-късно, влажната среда е най-подходящата за заздравяване на рани 13, тъй като благоприятства запазването и миграцията на клетките, което не се постига в суха среда.
Напрежение на кислорода
Хипоксията благоприятства заздравяването на рани 14,15, което определя, че затвореното лечение е по-полезно от отвореното. Този аспект е спорен, тъй като някои автори използват хипербарични камери при лечението на рани, особено артериални.
Ситуацията с киселинността е благоприятна за лечение на 15, тъй като представлява отлична бариера срещу бактериална инвазия. Следователно една от най-честите маневри на рани, измиването с домашен сапун и следователно алкална, е вредно за лечебния процес.
Наличието на микроби в раните е спорен въпрос. Няма съмнение, че раните, и особено хроничните, се колонизират от микроби и не винаги е лесно да се реши дали това присъствие е резултат от колонизация или инфекция. Много автори смятат наличието на класически клинични признаци като еритем, оток, топлина, гноен ексудат и болка като признак на инфекция, към които са добавени забавено зарастване, обезцветяване или ронливост на гранулационната тъкан, образуване на торбички в основата на язва и неприятна миризма 16 .
От всички тези признаци засилената болка и забавеното заздравяване са най-надеждните 17. За да бъде оценена, културата не трябва да се взема, както обикновено, с четкане, а чрез аспирация с игла или биопсия, като се има предвид наличието на инфекция, когато са изолирани повече от 10 5 бактерии/g 18,19. Друг важен проблем е използването на антибиотици при лечението на хронични язви, тъй като това обикновено води до производството на бактериална резистентност. От друга страна, използването на местни антисептици е не само не полезно, но и контрапродуктивно. Използването на локални антибиотици профилактично липсва, както може лесно да се заключи, полезност и е рисков фактор за развитието на резистентност. Следователно, когато има съмнение за бактериална инфекция, трябва да действаме според изброеното в таблица 1.
Сложност на самата рана, неадекватно излекуване и т.н.
ОБЩИ КОНЦЕПЦИИ ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА ХРОНИЧНИ ЯЗИ
Класически са установени две лечебни системи при хронични язви: традиционното лечение или сухото лечение, основано на използването на антисептици и „оставяне на раната на открито“, и лечението във влажна среда или мокро лечение, което предлага използване на продукти, които създават влажна среда в раневото легло, контролират ексудата и стимулират повече физиологично заздравяване. Според мнението на повечето експерти последният метод е най-подходящ и трябва да замести първия 20,21 .
Лечението на хронични язви има два аспекта: този на основното заболяване и локално лечение. Необходимо е етиологично лечение, но то не винаги ще реши наличието на хронични язви, тъй като те често се появяват като последица от необратима съдова лезия, като диабетна язва.
Дебридацията е необходима в случай на остатъци, слани или некротични останки, които са среда за развитие на бактерии и изискват фагоцитен отговор, който е вреден за зарастването на рани. Може да се направи чрез механични, ензимни, химични, хирургически или дори биохирургични методи чрез използване на ларви. Въпреки че тази стъпка е широко приета и практикувана, няма проучвания, които да докажат истинската й ефективност 23 .
Контролът на ексудата е важен, тъй като въпреки че е препоръчително наличието на влажна среда в раната, той не трябва да бъде прекомерен, тъй като може да причини мацерация на ръбовете и дори на самата гранулационна тъкан. Този прекомерен ексудат може също да е признак на инфекция. Днес на пазара има различни видове превръзки, които помагат за контролиране на отделянето на язвата. Контролът на инфекциите вече е обсъден.
По време на фазите на заздравяване и реепителизация е препоръчително да се поддържа влажна и асептична среда, което благоприятства по-бързия ремонт. Препоръчително е също така да се използват превръзки, които позволяват излекуването да се раздалечава, тъй като това ще избегне увреждане на новообразуваните тъкани.
Както вече споменахме, изглежда има доказателства, че поддържането на влажна среда вътре в язвата благоприятства ангиогенезата, миграцията на клетките, гранулирането и епителизацията (Таблица 3). Следователно изглежда разумно да се замени класическото сухо излекуване за оставяне на лезиите във въздуха и покриването им с абсорбиращи превръзки, които има голям брой на пазара, без да се установят големи разлики между тях 12 .
Превръзките са от съществено значение за извършване на мокро лечение. На пазара има голям брой от тях и основният им недостатък се крие във високата им цена, въпреки че те имат друга поредица от добродетели, които правят използването им препоръчително и не задължително оскъпяват лечението на хронични язви. Няма идеална превръзка (Таблица 4), но ще бъдат обсъдени различните налични видове. Превръзките могат да бъдат класифицирани в три групи: пасивни, активни и интерактивни. Пасивната превръзка има само защитна функция, докато останалите създават подходяща среда, микроклимат, който благоприятства заздравяването на рани, благоприятства дебридирането, избягването на инфекции и улесняването на заздравяването. Ще се опитаме да синтезираме различните видове превръзки, като наблегнем на тяхното указание (Таблица 5) 4,12,24:
ТАБЛИЦА 1. УПРАВЛЕНИЕ НА ХРОНИЧЕН ЯДЪР С ПОДОЗЕРЕНА ИНФЕКЦИЯ