Тази презентация ще обобщи какво могат да направят ендокринолозите за лечение на затлъстяването и бъдещите задачи, пред които са изправени, като фокусира дискусията върху три аспекта:

лечение

  • Модификация на начина на живот, по отношение на диетата и физическите упражнения, включително възможен поведенчески подход и ролята на лекаря.
  • Фармакотерапия на затлъстяването.
  • Бариатрична хирургия.

Първият елемент, който трябва да се има предвид, е, че затлъстяването се превръща в проблем на общественото здраве в много страни по света и е вероятно здравните системи и медицинската общност да не са адекватно подготвени да се справят с това предизвикателство. Във всички здравни заведения има ясно определени специалности и отдели като кардиология, нефрология, инфекциология, отделение по педиатрия, хирургия и др., Но въпреки че затлъстяването е признато за нарастващ проблем на общественото здраве в света и е известно кое обуславят намаляване на продължителността на живота в бъдещите поколения, за първи път от много години все още няма академични отдели или служби за затлъстяване, където да се извършват обучение и обмен на опит и интелектуална подготовка. Управлението на затлъстяването е фрагментирано сред специалностите психиатрия, психология, хранене, ендокринология и хирургия. Голямата задача на 21-ви век за академичните институции е да се придвижат към създаването на естествено убежище, като основа за обмен по проблема със затлъстяването.

Младият лекар е склонен да мисли, че пътеките вече са изложени и че е необходимо само да се научим да вървим по тях по правилния начин, за да напредваме; Що се отнася до затлъстяването, тези, които започват, имат уникална възможност, тъй като в тази област пътищата не са дефинирани, така че ако са обучени в управлението на този проблем, те ще имат възможност да приложат своята креативност и лидерство към проследяват най-подходящите пътища и по този начин гарантират, че правилното управление на затлъстяването е интегрирано в ежедневната медицинска практика, нещо, което все още не е възможно. Разбира се, това не е причината за увеличаването на затлъстяването, но точно както медицинската професия с течение на времето успява да се адаптира успешно към възникващи ситуации, като инфекциозни заболявания и други патологии, тя също трябва да го направи в този случай . Голямата задача за младите хора в близко бъдеще е да мислят креативно и да проектират клиничната си практика по такъв начин, че тя да отговаря на настоящата трудност; За това те имат подкрепата на голямо количество нововъзникваща научна информация, която трябва да използват по такъв начин, че да успеят да предадат всички тези знания в клиниката.

В Съединените щати има различни трудности при лечението на затлъстяването и чилийската реалност вероятно ще бъде подобна. Една от основните бариери е проблемът с възстановяването на разходите: пациентите харчат огромни суми, милиарди долари, търсейки грижи за затлъстяване, но много пъти ги търсят извън рамките на медицинската помощ. Лекарствата не се покриват от възстановяване на разходи и има съпротива за възстановяване на разходите за посещения на диетолози. В много здравни планове можете да видите диетолог само веднъж в живота си и затлъстяването не може да бъде лекувано с едно посещение при диетолога. Научните общества, като Съединените щати и Чилийските ендокринологични дружества, трябва да играят по-активна роля и да се застъпват в защита не само на професията, но и на интересите на пациентите, тъй като без адекватно покритие на възстановяването на разходите, лечението може да не е ефективно.

Липсата на покритие вероятно се дължи на недостатъчно данни за резултата от различни интервенции за лечение на затлъстяване. Например в графиката на фиг. 1, която обобщава данните от едно от многото съществуващи проучвания върху статини, е показано, че употребата на тези лекарства намалява смъртността от сърдечно-съдови заболявания. Когато данните от този тип се представят на публичните здравни органи и застрахователните компании, може да се твърди твърдо, че е невъзможно да не се обхване лечението със статини, тъй като те намаляват сърдечно-съдовата смъртност с 25% и има силна подкрепа за доказателства, основани на резултатите.

Фигура 1. Данни за резултатите от интервенцията: Статини (Сътрудническа група от проучване за защита на сърцето. Лансет 2002; 360: 7-22)

Друг пример за резултати, които променят клиничните упражнения, е това, което се е случило с диабета по време на DCDT (Отдел за кариерно развитие и преход), когато беше проведено най-скъпото изследване за потвърждаване на наличната научна информация в клиниката. Проучването е финансирано от правителството на Съединените щати чрез NIH, продължава десетилетие и показва, че когато нивата на гликозилиран хемоглобин при диабетици се поддържат почти нормални, рискът от нефропатия намалява с 65% и от ретинопатия. Това беше аргументът, който убеди лекуващите лекари, здравните власти и трети страни платци за необходимостта от агресивно управление на гликемията при диабетици тип 1.

Фигура 2. Ефект на интензивния гликемичен контрол в DCCT (Изследователска група за контрол на диабета и усложненията. N Engl J Med. 1993; 329: 977-986)

Таблица I. Ефекти от трайна загуба на тегло при затлъстели диабетици тип 2 (Wing et al. Arch Intern Med. 1987; 147: 1749)

Тези данни са на почти двадесет години и оттогава не е постигнат особен напредък, тъй като все още не са налице актуални данни, основани на резултати. Наличните данни доведоха до установяване, че 10% загуба на телесно тегло има благоприятен ефект върху здравето, така че това трябва да бъде целта, но по-голямата част е интелектуално скептична и, въпреки че властите на Съединените щати я провъзгласиха като нормативна (NIH/НХЛБЛИ, Obes Res 1998; 6: 51S), това не се превърна в промяна в политиките за възстановяване на разходи за лечение на затлъстяване.

Най-силният аргумент срещу е, че резултатите, които са показани досега, са краткосрочни, но това е важно, тъй като е демонстрирано благоприятното въздействие на интервенциите, извършвани от шест месеца до една година на практика за всички тях. медицинските усложнения на затлъстяването: белодробно заболяване (нарушение на въздушния поток, обструктивна сънна апнея, синдром на хиповентилация); чернодробно заболяване (стеатоза, неалкохолен стеатохепатит, цироза); гинекологични нарушения (анормална менструация, безплодие, синдром на поликистозните яйчници); мозъчно-съдов инцидент; сърдечно-съдови заболявания и диабет; дислипидемия, хипертония, синдром на инсулинова резистентност; везикуларни заболявания; рак на гърдата, матката, шийката на матката, дебелото черво и простатата; флебит и подагра. Изброените медицински усложнения са убедителни аргументи за лечение на затлъстяване с акцент върху загубата на тегло, а не върху цялата плеяда от фактори, които действат върху всеки човек.

Някои епидемиологични данни свързват затлъстяването с повишена смъртност, като например данни от здравното проучване на медицинските сестри в Харвардския университет, обобщени в графиката на фигура 3, която корелира телесното тегло със сърдечно-съдовата смъртност; обаче няма добри дългосрочни проучвания на резултатите

Фигура 3. Затлъстяване и смъртност от коронарна болест на сърцето Изследване на здравето на медицинските сестри: Жени, които никога не са пушили P Ендоканабиноидни блокери

Важно е да се знае ефективността на използваните лекарства за отслабване, както и възможните независими метаболитни ефекти, които те могат да имат, за да се формира лично мнение. Блокери на ендоканабиноидната система скоро ще бъдат на разположение, включително Rimonabant, който действа чрез инхибиране на рецептора CB1, един от двата рецептора, открити в тази наскоро описана физиологична система, чиято хиперактивност причинява повишен глад и мотивация. се очаква да намали приема на храна. Рецепторът CB1 присъства централно, а също и в периферните тъкани, така че има потенциални ефекти, независимо от загубата на тегло (Фиг. 15).

Фигура 15. Римонабант: блокер на ефектите от свръхактивност на ендоканабиноидната система

В Съединените щати се случва истинска експлозия на бариатрична хирургия, чиято честота се е увеличила десетократно за много кратък период от време. В университетската болница в Питсбърг, която има самостоятелно финансиран здравен план, бариатричната хирургия е по-добра от майчинството по отношение на разходите по плана. Увеличението е огромно в цялата страна: броят на операциите се е увеличил от 16 000 през 1990 г. до 103 000 през 2003 г .; Изглежда много, но ако вземете предвид, че по-голямата част от операциите се извършват на пациенти със степен на затлъстяване 3 степен и че в САЩ има около 6 милиона души, които страдат от това, се оказва, че малко повече от 1% от случаите на болестно затлъстяване се подлагат на операция. Ясно е, че това не е решение за общественото здраве, но ендокринолозите участват в пред- и следоперативната оценка и не е необичайно пациентите да търсят мнението на тези специалисти относно различните използвани хирургични процедури. Ето кратко резюме на случващото се в момента.

NIH отговори на бързото нарастване на бариатричната хирургия с дизайна на проучването LABS (Надлъжна оценка на бариатричната хирургия), която се разработва в шест региона на страната: Сиатъл, Орегон, Северна Дакота, Източна Каролина, Ню Йорк и Питсбърг, с цел да се оцени смъртността в краткосрочен план и ефикасността в дългосрочен план в кохортата от пациенти, в допълнение към определянето на някои от механизмите, чрез които бариатричната хирургия влияе на съпътстващите заболявания при тежко затлъстяване.

В момента най-често използваната процедура за бариатрична хирургия в САЩ е Околовръстен път стомашен с Roux Y, за разлика от това, което се случва в Европа и Австралия, където най-често се използва LAP BAND (LAP на лапароскопията и BAND на стомашната лента). Roux Y е ограничителна операция, тъй като прерязва част от стомаха, но също така чрез Y има нарушаване на анатомията и усвояването на хранителните вещества, което може да повлияе на крайния резултат от операцията. Втората най-често срещана процедура е LAP BAND, която е чисто рестриктивна и не променя анатомията. И двете обикновено се правят лапароскопски. В Съединените щати LAP BAND винаги е лапароскопски и Roux-Y в 80% от случаите, което е друга важна промяна в сравнение с преди няколко години, когато всички тези интервенции са извършени чрез отворена хирургия (Фиг. 16).

Фигура 16. И от Roux и LAP BAND

Няма добри данни за 30-дневната смъртност, тъй като, за съжаление, данните за бариатричната хирургия винаги идват от досиета и лични серии от хирурзи и клиники, така че винаги има съмнения относно продължителността и пълнотата на проследяването. Следователно трябва да се вземат предпазни мерки при тълкуване на данните, но метаанализът, публикуван от Buchwald през 2004 г., показа, че лапароскопската LAP BAND е относително безопасна, с 30-дневна смъртност от 0,1%; и че Roux Y също е доста безопасен, със смъртност от 0,5%. Смъртността е малко по-висока при по-обширна процедура, като панкреатодуоденален байпас, при който тя варира около 1% (Buchwald: JAMA 2004: 292, 1724).

Следоперативните усложнения не са рядкост и в 5% до 10% от случаите са сериозни и потенциално фатални. Дори в най-опитните клиники процентът на рехоспитализация при усложнения на операцията е висок, около 40%. Има много аспекти, за които да се грижите следоперативно: може да има течове в анастомозата, язви или свиване на устата на анастомоза и различни други ситуации.

Положителната страна е драматичният ефект, който операцията има върху повечето съпътстващи заболявания при тежко затлъстяване: при 80% до 100% от диабетици тип 2, HbA1c се нормализира, което може да се разглежда като истинско разрешаване на тяхното заболяване; хипертонията се нормализира в три четвърти от случаите; в 9 от 10 случая дислипидемията се подобрява, поне в краткосрочен план; и в голям брой случаи подобрява гастроезофагеалния рефлукс и сънната апнея. Ефектът е малко по-малък при остеоартрит, стеатоза, уринарна инконтиненция и други.

Подобрението на диабета зависи до голяма степен от продължителността на диабета и вида на основното лечение. При тези, които се нуждаят от умерен контрол, само с диета или с перорални хипогликемични средства, почти винаги се постига почти пълна разделителна способност; при тези, които използват инсулин, той се разтваря за около 60%, а останалите 40% се подобрява, но все пак изисква медикаментозно лечение. Ето защо е много важно предварително да говорите с пациента и да знаете какви са очакванията му. Що се отнася до продължителността на диабета, резолюцията е почти универсална, когато продължителността е по-малка от 5 години и средно 50%, ако продължителността е десетилетие или повече (Schauer PR и др. Ан Сур 2003; 238: 467–485), което вероятно се дължи на прогресиращата дисфункция на бета клетките, която се появява при диабет тип 2, тъй като за разрешаване е необходима определена функционална маса жизнеспособни бета клетки. Операцията на LAP BAND също е успешна при диабет тип 2; Според австралийските данни, въпреки че намаляването на теглото не е толкова важно, колкото при Околовръстен път стомашна, има разрешаване на диабета в около две трети от случаите и известна степен на подобрение при 25% от тях.

Една от причините за подобряването на диабета с бариатрична хирургия е голямата загуба на тегло, която операцията постига, и корекцията на инсулинова резистентност, но се предполага, че може да има и нещо друго, защото когато пациентът е посетен сутринта след байпасът, диабетът обикновено е почти изчезнал; в допълнение, кръвната захар пада до нормалното в рамките на 24 часа, остава ниска и се появява много преди загуба на тегло. Има голям интерес да се знае дали това се дължи само на енергийния баланс или е свързано нещо друго. Във връзка с това групата, ръководена от Гертруда Мингроне, от Римския католически университет, чиито произведения породиха поредица от публикации; В един от тях се анализира ефектът от бариатричната хирургия върху интрамускулната мастна тъкан и ясно се демонстрира как това драстично се подобрява след дуоденопанкреатичен байпас, който е придружен от интензивно повишаване на чувствителността към инсулин (Инсулинова резистентност при обръщане на болестното затлъстяване с интрамиоцелуларно изчерпване на мазнините. Диабет 51: 144-151, 2002).

С Околовръстен път с Roux-Y се модифицира анатомията и усвояването на хранителните вещества, които достигат до дисталното тънко черво много по-бързо; този факт вероятно ще повлияе на функцията на инкретиновите хормони. GIP (стомашен инхибиторен пептид) обикновено се освобождава в проксималното черво и GLP-1 (глюкагон-пептид-подобен) се освобождава в дисталното тънко и проксимално дебело черво, в отговор на наличието на хранителни вещества; когато Околовръстен път стомашно, освобождаването на GIP след хранене вероятно е депресирано и се стимулира по-голямо и по-ранно освобождаване на GLP-1, което се подкрепя от скорошни данни от различни проучвания. Тези инкретинови хормони представляват голям интерес като регулатори на бета-клетъчната функция.

В класическа работа, публикувана преди няколко десетилетия, беше показано, че артериалната гликемична крива след поглъщане на глюкоза съответства на интравенозната глюкозна крива, но нивото на инсулин е много по-високо при перорално приложение (Nauck MA, и др. J Clin Endocrinol Metab. 1986; 63: 492-8). Тази разлика в секрецията на инсулин, с еднакви криви на артериалната глюкоза в кръвта, се дължи на действието на инкретините и съответства на голяма част от повишаването на инсулина след хранене. Феноменът предизвика голям интерес и на последния конгрес на Американската диабетна асоциация през юни 2006 г. няколко симпозиума бяха посветени на инкретините, нивата на GLP-1 и свързаните с тях клинични проучвания.

Около половин дузина големи фармацевтични компании работят върху разработването на инкретини, техните аналози и DPP-4 инхибитори за лечение на диабет тип 2; тези лекарства в момента са в процес на оценка от FDA и вероятно ще бъдат налични в близко бъдеще. Инкретините подобряват повишаването на инсулина след хранене и намаляват секрецията на глюкагон след хранене, като по този начин подобряват гликемичния контрол. Наличните данни предполагат, че тези ефекти се проявяват при Roux-Y, което допринася за бързото разрешаване на диабета и продължителността на ремисията.

Кризата в общественото здраве, довела до експлозивен ръст на затлъстяването, изисква големи усилия за адаптиране, за да се справи успешно с него. Това усилие не зависи само от медицинската професия, но изисква мултидисциплинарни екипи и модификации на околната среда, като достъп до пътеки за разходки, детски площадки за деца, адекватно хранене в училищата и т.н. Всичко това засяга лекарите като членове на общността, но зависи и от тях да поемат лидерство и активно участие в мултидисциплинарни екипи. Отговорността за избора на най-доброто лекарство разумно се носи от лекаря; а също така трябва да си сътрудничи с колеги хирурзи в процеса на избор на най-добрия пациент за операция и в дългосрочното проследяване на хирургични случаи.

Изданието и публикуването на тази конференция станаха възможни благодарение на неограниченото спонсорство на Рош.

Medwave. Година VI № 11 декември 2006 г. Всички права запазени.