Д-р Карлос Валехо. Централна болница на Астурия, Овиедо.
ВЪВЕДЕНИЕ
Медуларната апазия (AM) се появява в повечето случаи от атаката на хематопоетичната (кръвотворна) тъкан на костния мозък (MO) от собствените Т-лимфоцити на пациента, активирани или не от външен агент (автоимунен механизъм). Като последица от агресията се наблюдава намаляване на хемопоетичната тъкан с последващ дефицит в производството на клетъчните компоненти на кръвта: червени кръвни клетки (червени кръвни клетки), бели кръвни клетки (левкоцити) и тромбоцити.
ЕПИДЕМИОЛОГИЯ
Честотата на AM в нашите условия изглежда е между 1 и 4 нови случая годишно на милион жители. Типичното АМ е заболяване на младия възрастен, въпреки че има втори пик на честота при тези на възраст над 60 години. Няма съществени разлики между двата пола.
В повечето случаи провокираща причина за заболяването не се идентифицира и тя се класифицира като идиопатична. В малцинство заболяването се дължи на физически (йонизиращо лъчение), фармакологични фактори (цитостатици, хлорамфеникол, бутазони, индометацин, златни соли, антиконвулсанти, антималарийни средства, ацетазоламид, антитиреоидни, антидепресанти, пенициламин, сулфонамид, алопуринолин, производни на алопуринолин) бензен и други въглеводороди - като толуен или ксилол -, инсектициди - като DDT, линдан или пентахлорофенол -) или вирусни (не-A не-B не-C вируси на хепатит, вируси на хепатит A и B, вирус на Epstein Barr, човешки херпес вирус тип 6, вирус на човешка имунна недостатъчност). Случаи на АМ са наблюдавани в хода на някои заболявания (тимома, хиперплазия на тимуса, еозинофилен фасциит, ревматоиден артрит, лупус еритематозус, заболяване на присадката срещу гостоприемник) или бременност (субект, известен като "АМ, свързан с бременността").
КЛИНИКА
Той произтича от дефицита на образуваните елементи на кръвта: дефицитът на червени кръвни клетки поражда анемичен синдром (умора, тахикардия, бледност, оток, главоболие, ...), който може да се понася добре, ако се установи бавно, тромбоцитният дефицит причинява кървене (кожа, лигавица, ...), а дефицитът на левкоцити води до инфекции на различни места от бактерии или гъбички и язви на лигавиците.
ДИАГНОСТИКА
При основен кръвен тест се наблюдава анемия, тромбопения и/или неутропения с различна интензивност. Но основният тест за диагностика на АМ е костната биопсия, където се наблюдава намаляване на хематопоетичната тъкан и нейното заместване с мастна тъкан.
ПРОГНОЗА
От описанието му като болест през 1888 г. от Пол Ерлих до 20-ти век, АМ неизменно е бил летален. Дори и днес, ако се използва само поддържащо лечение (кръвопреливания, антибиотици, ...), оцеляването на тежка МА е по-малко от 20% през първата година след поставяне на диагнозата. Класически най-важният прогностичен фактор е интензивността на цитопениите, присъстващи в хемограмата, главно неутропения и тромбопения. Въз основа на тях е създадена прогностична класификация, която, макар и по-малко полезна днес, все още е в сила: много тежка АМ (неутрофили под 200/микролитър), тежка АМ (неутрофили между 200 и 500/микролитра) и по-малко тежка АМ (неутрофили по-голяма от 500/микролитър). В момента обаче основният прогностичен фактор е ранното и адекватно управление на пациентите, при което шансовете за излекуване са високи (> 75%).
ЛЕЧЕНИЕ
Независимо от използваната терапевтична алтернатива, важно е лечението да започне възможно най-скоро след поставяне на диагнозата (в идеалния случай през първите три седмици след поставяне на диагнозата), тъй като ранното лечение ясно показва благоприятно въздействие върху отговора на лечението и оцеляването на пациентите. Това може да се дължи на факта, че колкото по-рано спрем имунната атака, толкова по-обратимо е увреждането на хематопоетичната тъкан.
Основните терапевтични алтернативи са следните:
2. Имуносупресивно лечение (TIS).
3.1) Андрогени. Основните видове са както следва: оксиметолон, даназол, станозонол, метил-тестостерон, норетандролон, флуоксиместерон, менадиенон и местеролон. Те обикновено се използват в комбинация с други лечения (ATG, CsA, стероиди), освен ако последните не са противопоказани, като в този случай андрогените могат да се използват като монотерапия. Тези лекарства са по-склонни да бъдат ефективни при жени, младежи и по-леки форми на АМ. Отговорът на лечението, ако има такъв, обикновено е късно (3-6 месеца от началото) и има случаи на андроген-зависима АМ, тоест те изискват продължително лечение с андроген. Потенциалните странични ефекти на тази група лекарства включват признаци на вирилизация при жените (акне, клиторална хипертрофия, разпределение на косата и вирилен тембър на гласа), гадене или повръщане, спазми, хепатотоксичност и чернодробни аденоми.
3.2) BMT от алтернативни донори на HLA-идентичен брат или сестра. Основният е BMT на несвързан донор, чието оцеляване, тъй като съвместимостта между донора и реципиента е установено въз основа на молекулярни методи с висока разделителна способност, е близко до това на BMT на HLA-идентичен брат или сестра в центрове с опит и в пациенти под 20-годишна възраст. Понастоящем други алогенни хемопоетични трансплантации (като частично съвместим несъвпадащ донорен BMT, хаплоидентична или пъпна връв), както и автотрансплантация, понастоящем не трябва да се разглеждат като лечение от първа линия.
3.3) Други лечения (като микофенолат мофетил, високи дози циклофосфамид, сиролимус, алемтузумаб или даклизумаб) също могат да се разглеждат като спасителна терапия или в рамките на клинични изпитвания.