напрежна

В
В 		В

Моят SciELO

Персонализирани услуги

Списание

  • SciELO Analytics
  • Google Scholar H5M5 ()

Член

  • Испански (pdf)
  • Статия в XML
  • Препратки към статии
  • Как да цитирам тази статия
  • SciELO Analytics
  • Автоматичен превод
  • Изпратете статия по имейл

Индикатори

  • Цитирано от SciELO
  • Достъп

Свързани връзки

  • Цитирано от Google
  • Подобно в SciELO
  • Подобно в Google

Дял

Неврохирургия

печатна версия В ISSN 1130-1473

Неврохирургия В том 22, № 6, В декември, 2011

Напрегната пневмоцефалия, причинена от лечение с каберголин при пациент с гигантски инвазивен пролактином. Относно един случай

Индуцирано от каберголин напрежение пневмоцефалия при пациент с гигантски инвазивен пролактином. Доклад за случая

J. Кастро-Кастро; J.A. Торе-Ейриз *; А. Пинзон-Милан и А. Пастор-Сапата

Услуги по неврохирургия и оториноларингология *. Болничен комплекс Оренсе. Оренсе. Испания.

Лечението на пациенти с пролактиноми се състои главно от използването на допаминови агонисти (AD). Когато тези лекарства намаляват размера на инвазивните пролактиноми, интра- и екстракраниалните пространства могат да комуникират. Описани са пневмоцефалия и цереброспинална течност (CSF) фистула.
56-годишен пациент от мъжки пол е представен в спешното отделение със синдром на вътречерепна хипертония. След като е диагностициран с инвазивен пролактином, той е бил лекуван с каберголин в продължение на 2 седмици. КТ на черепа показва интерхемисферична фронтална пневмоцефалия в кухината, заета преди от тумора, и костен дефект в пода на sella turcica. Извършена е евакуация на пневмоцефалия, възстановяване на черепно-мозъчни и менингеални дефекти и междинна ексцизия на тумора. Преглед на литературата, възможните патофизиологични механизми, начини за превенция и лечение.

Ключови думи: Каберголин. Цереброспинална течност фистула. Пневмоенцефалон. Пролактином.

Лечението на пациенти с пролактиноми се състои предимно от допаминови агонисти (DA). Когато тези лекарства намаляват размера на инвазивните пролактиноми, интра- и екстракраниалните пространства могат да бъдат съобщени. Съобщава се за пневмоцефалия и изтичане на цереброспинална течност.
56-годишен мъж е приет в спешното отделение със синдром на вътречерепна хипертония. Той е бил лекуван в продължение на 2 седмици с каберголин, след като е открит инвазивен пролактином. КТ на мозъка показа челна интерхемисферична пневмоцефалия на предишния тумор.
кухина и костен дефект на уплътнителния под. Извършена е евакуация на пневмоцефалия, възстановяване на черепно-мозъчни и менингеални дефекти и субтотално отстраняване на тумора. Преглежда се литературата, търсейки възможния патофизиологичен механизъм, профилактика и лечение.

Ключови думи: Каберголин. Изтичане на цереброспинална течност. Пневмоцефалия. Пролактином.

Въведение

Пневмоцефалията, наричана още интрацеребрална аероцеле или пневматоцеле, се дефинира като наличие на газ в някое от вътречерепните отделения 11,13 (интравентрикуларно, интрапаренхимно, субарахноидно, субдурално и епидурално). Когато това патологично натрупване на въздух е свързано с неврологично влошаване поради вътречерепна хипертония или масов ефект, то се нарича напрежение пневмоцефалия.

Пневмоцефалията обикновено се свързва с интервенции в областта на неврохирургията 15 и оториноларингологията 8, травма на главата, инвазивни синусови тумори и дори спонтанно 6,8,15 .

В това проучване представяме изключителен случай на пневмоцефалия, причинена от загуба на обем на тумора от инвазивен макропролактином след лечение с каберголин. Преглеждаме патофизиологичните механизми, които го обясняват, и възможните алтернативи за неговата профилактика и лечение.

Клиничен случай

56-годишен мъж съобщава за 4-годишна история на случайни главоболия, астения и наддаване на тегло. Последващи действия от психиатричната служба за депресивно-адаптивно разстройство. Когато се представят прогресивно влошаване на паметта и агресивни епизоди, се изисква черепно-мозъчна томография и мозъчен ЯМР. (Фигура 1). По това време неврологичният преглед показа битемпорална хемианопия без други данни, които да се подчертаят.

Образните тестове показаха селарна и супраселарна маса с диаметър 9,5x6x5 cm. Инфилтрация на кливуса и десния кавернозен синус. Разширение през основата на черепа до дясното парафарингеално пространство.

Анализът показа хормонален профил с пролактин от 2327 ng/mL; FSH, LH и тестостеронът намаляват и други нормални хипофизни хормони.

Преди диагностицирането на макропролактинома започва лечение с каберголин 0,5 mg два пъти седмично.

Пациентът се завърна в спешното отделение 2 седмици след започване на лечението поради 24-часово развитие на влошаване на нивото на съзнание, невъзможност за поддържане на стойка, главоболие, повръщане и инконтиненция на урината. При преглед той представи оценка от Глазгоу по скала 11 (M5V3O3), лява хемипареза 4/5 и скованост на врата.

Краниалното CT сканиране (Фигура 2) показва появата на въздушен компонент в кистозните части на тумора, достигащ 7,5 cm в диаметър. Въздушен компонент в плътната звездна и надселарна част. Нарушаване на костите се наблюдава в горната стена на десните етмоидни клетки и клиновидния синус.

Като спешен случай беше извършен транскраниален фронтобазален подход с евакуация на пневмоцефалията, междинно изрязване на лезията и възстановяване на дефекта на основата на черепа. Клиничната еволюция след тази интервенция беше благоприятна. При 6-месечното проследяване на пациента плазмените нива на пролактин се нормализират, представяйки останалата част от пролактинома, ограничена до интраселарното отделение.

Първото описание на интракраниалната пневмоцефалия се дължи на Томас през 1886 г. 20, открито по време на аутопсия при пациент с травма на главата. Chiari през 1884 г. 5 описва тази находка при пациент с хроничен етмоиден синузит. Терминът пневмоцефалия е въведен за първи път и е използван от Wolff през 1914 г. 22 .

Обикновено се свързва с нарушаване на черепа след травма на главата или лицето, след хирургични интервенции 8,16,17 (неврохирургия или отоларингологични процедури), инвазивни тумори на основата на черепа и дори спонтанно 6. В рутинната практика е от изключителна важност да се разграничи обикновената пневмоцефалия от напреженията пневмоцефалия. Последният се характеризира с представяне на налягане, по-голямо от атмосферното, обикновено поради ефект на клапана, който позволява влизането, но не и излизането на въздуха; създаване на градиент на налягането 21 .

Пролактиномът е най-често функциониращият тумор на хипофизата. Обикновено има отличен отговор на медицинско лечение. Гигантските инвазивни пролактиноми се характеризират с големия си размер (> 40 mm в диаметър), висока агресивност, масивен екстраселарен растеж и много високи плазмени нива на пролактин, обикновено> 1000 ng/ml.

Инвазивният гигантски пролактином 9,18 преобладава при пациенти от мъжки пол. Обикновено се проявява със симптоми или признаци, причинени от компресия на съседни структури, като главоболие, зрителни нарушения и/или диплопия. Много пациенти също се представят с доказателства за хипопитуитаризъм, включително хипогонадизъм.

Първата линия на лечение 4,7 при тези пациенти са допаминови агонисти (AD). Хирургията е показана при пациенти, които не реагират или не могат да понасят лечение на AD; или в тези случаи със зрителни нарушения, които не се подобряват бързо след медицинско лечение. Най-широко използваният AD е бромокриптин 1, въпреки че каберголин 2 има по-дълъг ефект и е по-селективен за допаминовия рецептор от тип 2 (D2). Той е по-ефективен от бромокриптин при нормализиране на нивата на пролактин и има по-голям ефект при намаляване на обема на тумора. Механизмът, чрез който намалява размера на пролактин-секретиращите аденоми, е инхибирането на удвояване на ДНК в лактотропни клетки, с проапоптозен ефект при пролактинома.

Когато AD намаляват обема на тумора при инвазивни пролактиноми, може да се генерира комуникация между интра- и екстракраниалните пространства 19. Сред възможните усложнения при тези обстоятелства най-често се описва риноликорея, която обикновено се появява в рамките на период от 1 седмица до 4 месеца след започване на лечение с AD 3 .

Наличието на пневмоцефалия след започване на лечение на AD е по-рядко от фистулата на CSF; и дебютът му като напрежение пневмоцефалия е изключителен.

В случай на риноликорея, прекратяването на лечението на АД е описано като терапевтичен вариант, въпреки че повечето автори препоръчват незабавно хирургично възстановяване 1,9,19. На практика няма препратки към възможни терапевтични възможности в случай на пневмоцефалия, предвид ниската им честота. Вариантите са прекратяване на лечението с AD 14 (в случай на пациенти с леки симптоми) или възстановяване на комуникационния път чрез транскраниален подход 22 или ендоназален подход 10. Морфологията на лезията, размерът на пневмоцефалията и вида на дефекта на основата на черепа са факторите, които ще определят избора на един или друг хирургичен път.

Заключения

Пациентите с инвазивни макропролактиноми и костни дефекти в основата на черепа са изложени на риск от представяне на CSF фистула или пневмоцефалия по време на медицинско лечение с допаминови агонисти 12. Препоръчва се тези пациенти да бъдат предупредени за това възможно усложнение и внимателно наблюдавани през първите 2 месеца от лечението 19 .

При наличие на пневмоцефалия трябва да поправим генерирания разтвор за приемственост и да оценим евакуацията му въз основа на симптомите, които причинява 13,16. Пълното изрязване на инвазивни гигантски пролактиноми е сложно предвид тяхната способност да нахлуват в съседни структури като кавернозния синус или оптичния апарат; поради което следоперативната упоритост или рецидиви са чести 18. Аналитичното излекуване също е рядкост въпреки обширната хирургична ексцизия 10,12 .

Библиография

1. Barlas, O., Bayindir, C., Hepgul, K., et al.: Индуцирана от бромокриптин цереброспинална течност при пациенти с макропролактиноми: доклад за три случая и преглед на литературата. Surg Neurol. 1994; 41: 486-489. [Връзки]

2. Biller, B.M., Molitch, M.E., Vance, M.L., et al.: Лечение на пролактин-секретиращи макроаденоми с едноседмичен допаминов агонист каберголин. J Clin Endocrinol Metab 1996; 81: 2338-43. [Връзки]

3. Cappabianca, P., Lodrini, S., Felisati, G., et al.: Индуцирана от каберголин CSF ринорея при пациенти с макропролактином. Доклад за три случая. J Endocrinol Invest. 2001; 24: 183-187 [Връзки]

4. Chanson, P.: Медицинско лечение на аденом на хипофизата. Rev Prat 1996; 46: 1509-1513. [Връзки]

5. Chiari, H.: Uber einen Fall von Luftansammlung in den Ventrikeln des menschlichen Gehirns. Ztschr f Heilk. 1884; 5: 383-90. [Връзки]

6. Dowd, G.C., Molony, T.B., Voorhies, R.M.: Спонтанен отогенен пневмоцефалий. Доклад за случая и преглед на литературата. J Neurosurg. 1998; 89: 1036-1039. [Връзки]

7. Ferrari, C. I., Abs, R., Bevan, J. S., et al.: Лечение на макропролактинома с каберголин: проучване на 85 пациенти. Clin Endocrinol. 1997; 46: 409-413. [Връзки]

8. Haran, R.P., Chandy, MS: Симптоматична пневмоцефалия след транссфеноидална хирургия. Surg Neurol 1997; 48: 575-578 [Връзки]

9. Honegger, J. B., Psaras, T., Petrick, M., Beuschlein, F., Reincke, M.: Спонтанна ринорея на цереброспиналната течност при нелекуван макропролактином - индикация за първична хирургична терапия. Zentralbl Neurochir. 2006; 67: 149-154. [Връзки]

10. Jane, J.A., Laws, E.R.: Хирургичното лечение на аденоми на хипофизата в серия от 3093 случая. J Am Coll Surg 2001; 193: 651-659. [Връзки]

11. Johnson, D., Tan L.: Интрапаренхимно напрегнато пневматоцеле, усложняващо остеома на фронталния синус: доклад за случая. Неврохирургия. 2002; 50: 878-879. [Връзки]

12. Leong, K.S., Foy, P.M., Swift, A.C., Atkin, S.L., Hadden, D.R., MacFarlane I.A .: CSR ринорея след лечение с допаминови агонисти за масивни инвазивни пролактиноми. Clin Endocrinol. 2000; 52: 43-49. [Връзки]

13. Marras, L.C., Kalaparambath, T.P., Black, S.E., Rowed, D.W .: Пневмоцефалий със силно напрежение, усложняващ остеома на фронталния синус. Can J Neurol Sci.1998; 25: 79-81. [Връзки]

14. Nadesapillai, S., Balcere, I., Kaye, A.H., Tress, B.M., Colman, P.G.: Остри усложнения от лечението на допаминови агонисти за макропролактинома - колко необичайни? J Clin Neurosci. 2004; 11: 825-828. [Връзки]

15. Rao, G., Apfelbaum, R.I.: Симптоматична пневмоцефалия, настъпваща години след транссфеноидална хирургия и лъчева терапия за инвазивен тумор на хипофизата: доклад за случая и преглед на литературата. Хипофиза 2003; 6: 49-52. [Връзки]

16. Ruiz-Juretschke, F., Mateo-Sierra, O., Iza Vallejo, B., Carrillo-Yagüe, R.: Напрежение на интравентрикуларна пневмоцефалия вследствие на транссфеноидална хирургия: представяне на случай и преглед на литературата Неврохирургия 2007; 18: 134-137. [Връзки]

17. Satyarthee, G.D., Mahapatra, A.K .: Tension pneumocephalus след транссфеноидна хирургия за аденом на хипофизата. Доклад за два случая. J Clin Neurosci 2003; 10: 495-497. [Връзки]

18. Shrivastava, R.K., Arginteanu, M.S., King, W.A., Post, K.D.: Гигантски пролактиноми: клинично управление и дългосрочно проследяване. J Neurosurg 2002; 97: 299-306. [Връзки]

19. Suliman, S. G., Gurlek, A., Byrne, J. V., et al.: Нехирургична цереброспинална течност при ринорея при инвазивен макропролактином: честота, рентгенологични и клиникопатологични характеристики. J Clin Endocrinol Metab 2007; 92: 3829-3835. [Връзки]

20. Томас, Л.: Du pneumatocele du crane. Arch Gen Med (Париж). 1866; 1: 34-55. [Връзки]

21. Walker, F.O., Vern, B.A.: Механизмът на образуване на пневмоцефалия при пациенти с фистули на CSF. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1986; 49: 203-205. [Връзки]

22. Wolff, E.: Luftansammlung im rechten Seitenventrikel des Gehirns (Pneumozephalus). Münch Med Wochenschr. 1914; 61: 899. [Връзки]

23. Ясаргил. М. Г.: Транскраниална хирургия за големи аденоми на хипофизата. В: Микроневрохирургия на тумори на ЦНС. Ню Йорк: Thieme Medical Publisher Inc, 1996; стр. 200-204. [Връзки]

Адрес за кореспонденция:
Д-р Хулиан Кастро Кастро.
Неврохирургична служба. Болничен комплекс Оренсе.
Рамон Пуга 52-54. 32005. Оренсе. Испания.
Факс: 988 385 551.
Имейл: [email protected]

Получено: 03-24-11.
Прието: 06-05-11.

Съкращения. AD: допаминов агонист. FSH: фоликулостимулиращ хормон. CSF: цереброспинална течност. LH: лутеинизиращ хормон. ЯМР: ядрено-магнитен резонанс. КТ: компютърна томография.

Коментирайте, за да работите Напрегната пневмоцефалия, причинена от лечение с каберголин при пациент с гигантски инвазивен пролактином. Относно един случай от J. Castro et al.

Авторите са описали интересен случай на напрежение пневмоцефалия в резултат на медицинско лечение на гигантски пролактином. Случаят представлява интерес за неврохирургичната и ендокринологичната общност, тъй като илюстрира рядко, но възможно усложнение на медицинското лечение. Във всеки случай това не може да се използва като аргумент, за да се посочи хирургичната резекция като първоначално избрано лечение при пролактиноми, особено тези с инвазивен характер, където фармакологичното лечение обикновено е ефективно. Само в много подбрани случаи трябва да се изправим пред предизвикателството да извършим възможно най-широката хирургична резекция на инвазивни пролактиноми. В представения случай фистулата на CSF след лечението беше успешно разрешена чрез субфронтален подход и реконструкция с перикраниален клапан. Според моя опит директният ендоназален подход и реконструкция с назосептална клапа също биха осигурили ефективно решение.

J.C. Фернандес-Миранда

Университет в Питсбърг

В Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons