ПИСМА ДО РЕДАКТОРА

listeria

Менингит поради Листерия като усложнение на лечението с инфликсимаб при пациент с болест на Crohn

Ключови думи: болест на Crohn. Менингит. Listeria monocytogenes. Инфликсимаб. TNF- a .

Ключови думи: болест на Crohn. Менингит. Listeria monocytogenes. Инфликсимаб. TNF- a .


Директор:

През последните години моноклоналното антитяло, насочено срещу тумор некрозис фактор а (TNF-a), инфликсимаб, се появи като нова терапевтична опция при възпалителни заболявания, като активна, тежка и/или фистулизираща болест на Crohn, която не реагира на конвенционалните медицински лечение. Инфекциите са най-често съобщаваните сериозни нежелани събития след инфузия на инфликсимаб. Повечето са инфекции на горните дихателни пътища и пикочните пътища. Описани са обаче опортюнистични инфекции (Pneumocystis carinii, хистоплазмоза, кокцидиомикоза, аспергилоза, кандидоза, Listeria monocytogenes) (1), както и случаи на активна туберкулоза (2); някои от тях имат фатален изход.

Представяме случая с 35-годишна жена с болест на Crohn, която след лечение с инфликсимаб е развила менингит поради Listeria monocytogenes.

Клиничен случай

Това е 35-годишна жена с фамилна анамнеза за болестта на Crohn и без съответна патологична история или токсични навици, започнала със симптоми на коремна болка при IDF плюс загуба на тегло. Изследвана е амбулаторно, достигайки диагнозата на болестта на Crohn с засягане на илеална и илеоцекална клапа (A1L1B2, Виена 1998), според клинични, ендоскопски и хистологични критерии.

Лечението с месалазин и стероиди започна с добър отговор. Поради кортикозависимостта, лечението с азатиоприн е започнало, като е останало без стероиди и е в пълна клинична ремисия, като отново е имало симптоми две години по-късно. Показано е приложението на инфликсимаб, като е успял да приложи 2 дози. Антинуклеарните антитела, рентгенография на гръдния кош и вирусна серология са отрицателни.

Пет дни след хоспитализацията си, той представи остър корем, показващ чревен перитонит, вторичен вследствие на перфорация на предтерминалния илеум и илеална стеноза, останалата част от тънките черва и нормалното дебело черво. Извършена е илеоцекална резекция и терминална илеостомия с възходяща фистула на лигавицата на дебелото черво. Грануломатозното възпаление, съвместимо с болестта на Crohn, е потвърдено от патология.

Еволюцията беше благоприятна, завършвайки антибиотичната терапия с ампицилин и гентамицин в продължение на три седмици, с отрицателен CSF при изписване. Азатиопринът е възстановен след стабилност и инфекциозното състояние е преодоляно и тя е изписана 21 дни след приемането.

The Listeria monocytogenes Това е неспорообразен грам + кокобацилус, широко разпространен в природата (почва, зеленчуци, мляко, риба, месо). Предава се чрез поглъщане на замърсена или недостатъчно сварена храна. Въпреки че предлага широк спектър от клинични прояви, те ще бъдат тези, които засягат ЦНС, под формата на менингит или менингоенцефалит и първична бактериемия; най-податливата популация е тази на бременни жени, екстремни възрасти (новородени, възрастни хора), имуносупресирани (клетъчен имунитет, лекарства) и страдащи от инвалидизиращи заболявания (алкохолизъм, захарен диабет, рак и др.) (3). Тази бактерия има вътреклетъчен цикъл, който й позволява да избегне действието на имуноглобулините и комплемента, така че именно клетъчният имунитет контролира главно растежа му (4).

В нашия случай пациентът е развил менингит след втората доза инфликсимаб, като е бил едновременно лекуван с азатиоприн и е приемал системни стероиди в продължение на една година. Връзката във времето между началото на инфекцията и дозата инфликсимаб, която в нашия случай беше две седмици, предполага анти-TNF като вероятна причина, засилваща както имуносупресивните ефекти на хроничните заболявания, така и предишните терапии (5).

Друг фактор, който трябва да се вземе предвид при пациенти, получаващи инфликсимаб, е отмяната на определени действия на TNF, което е от съществено значение за елиминирането на вътреклетъчните инфекции, поради неговата съществена роля в защитата срещу сериозни патогени, както е показано в експериментални проучвания. (7.8 ). По този начин TNF може да произвежда супероксиди (азотен оксид), участващи в ефективния имунен отговор срещу Листерия (9).

Правени са опити да се включи Листерия като причинител на болестта на Crohn поради високото й присъствие в чревните биопсии без успех. В момента се проучват рецептори Подобни на такси с голям интерес към пациентите на Crohn, чиято промяна изглежда е генетично предразположена и би ги направила по-податливи на грам-положителни инфекции като този зародиш, въпреки че случаите на сепсис поради L. monocytogenes при тежък улцерозен колит след сигмоидоскопия и след операция от токсичен мегаколон поради язвен колит (10).

Въпреки че клиничната еволюция на нашия пациент беше благоприятна, смъртността от менингит се дължи на L. monocytogenes той е повишен дори сред лекуваните с ампицилин или пеницилин. Това се дължи на високата честота, с която този тип менингит е свързан с изтощителни заболявания и, още повече, със ситуации на имуносупресия. Освен това вътреклетъчният цикъл на тази бактерия прави активни in vitro антибиотици, като ампицилин или пеницилин, не напълно ефективни поради ограниченото им вътреклетъчно проникване (4).

Поради все по-честата употреба на имуносупресивни лекарства, които както при нашата пациентка са от съществено значение за нейната основна патология, предотвратяването на инфекция от L. моноцитогени с подходящи хигиенно-диетични мерки и изчерпателно наблюдение при тези пациенти, получаващи имуносупресивно лечение, включително прием на инфликсимаб, както и при останалата част от чувствителната популация.

Р. Осуна Молина, Т. Ферер Риос, Р. Галего Галегос,
М. Рамос Лора, М. Инфанте Ферус и Б. Фигуеруела Лопес

Раздел за храносмилателната система. Болница Хуан Рамон Хименес. Уелва

Библиография

1. Рикарт Е. Инфликсимаб. Библиотека на болестта на Crohn. Мод. 1. Барселона: P. Permanyer S.L., 2002. стр. 32.

2. Keane J, Gershon S, Wise RP, et al. Туберкулоза, свързана с инфликсимаб, тумор некротизиращ фактор алфа-неутрализиращ агент. N Engl J Med 2001; 345: 1098-104.

3. Crespo MP, Vélez JD, Castañeda CR, Hoyos F, López ML, Salazar JC. Изолиране на Listeria monocytogenes в третична болница. Колумбия Медицински 1999; 30: 89-98.

4. Alcoba Leza M, Carro Fernández JA, Pérez Simón MR, Guerra Laso J, Alonso Fernández A, Arto Millán L. Менингит, дължащ се на Listeria monocytogenes при възрастни в Испания. Представяне на 10 случая и преглед на литературата. Rev Clin Esp 2002; 202 (12): 638-43.

5. Bowie VL, Snella KA, Gopalachar AS, Bharadwaj P. Listeria менингит, свързан с инфликсимаб. Ann Pharmacother 2004; 38 (1): 58-61.

6. Морели Дж, Уилсън ФА. Увеличава ли приложението на инфликсимаб податливостта към листериози? Am J Gastroenterol 2000; 95: 841-2.

7. Havell EA. Доказателство, че факторът на туморната некроза има важна роля за антибактериалната резистентност. J. Immunol 1989; 178: 337-46.

8. Nakane A, Minagawa T, Kohanawa M, et al. Взаимодействия между ендогенен гама интерферон и фактор на туморна некроза при резистентност на гостоприемника срещу първични и вторични инфекции с Listeria monocytogenes. Infect Immun 1989; 57: 3331-7.

9. Muller M, Althaus R, Frohlich D, et al. Намалената антилистериална активност на дефицитни на TNF макрофаги от костен мозък се дължи на нарушеното производство на супероксид. Eur J Immunol 1999; 29: 3089-97.

10. Molina J, Núñez O, Beceiro I, Marín I, Pérez-Calle JL. Listeria monocytogenes ромбоенцефалит като усложнение на болестта на Crohn. Gastroenterol Hepatol 2003: 26 (7): 456-60.

В Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons