Чилийски Rev. на хирургията. Том 62 - No 4, август 2010; П. 399-403

КЛИНИЧНИ СЛУЧАИ

Обструктивна жълтеница вследствие на миграция на хепатокарциномни фрагменти към жлъчния канал *

Обструктивна жълтеница, вторична за хепатоцелуларните карциномни фрагменти, мигрира в общия жлъчен канал

Д-р JUAN HEPP K. 1, PAULINA BALBONTÍN M. 2, RODOLFO ARMAS M. 2, CLAUDIO NAVARRETE G. 2, HORACIO RÍOS R. 1, ROBERTO HUMERES A. 1, GABRIELA RODRÍGUEZ M. 1, IVÁN ROA E. 3

1 Катедра по хирургия.
2 Катедра по храносмилателни болести.
3 Катедра по патологична анатомия. Клиника Алемана, Сантяго, Чили.

Обструктивният j aundice е рядко представяне на хепатоцелуларен карцином (HC) и когато се появи, обикновено се дължи на прогресивно увреждане от цироза или обширна туморна инфилтрация. Растежът на тумора през жлъчния канал се описва с нарастваща честота като причина за обструктивна j aundice. Рядко може да става дума за фрагменти от хепатокарцином, които мигрират към жлъчния канал, като го запушват. Представяме случай на обструктивна жълтеница поради миграция на фрагменти от хепатоцелуларен карцином към жлъчния канал при пациент, лекуван преди 7 години, за HC с лечебна резекция.

Ключови думи: Хепатоцелуларен карцином, обструктивна жълтеница, жлъчни пътища.

Обструктивната жълтеница е необичайна проява при хепатокарцином (HC). Когато в тези случаи има жълтеница, това обикновено се дължи на прогресивно увреждане от цироза или обширна туморна инфилтрация. Растежът на тумора или изпразването му в жлъчния канал понякога се описва като причина за обструктивна жълтеница. В редки случаи това могат да бъдат фрагменти от хепатокарцином, които мигрират в жлъчния канал, като го запушват. Представяме случай на обструктивна жълтеница поради миграция на фрагменти от хепатокарцином към жлъчния канал при пациент, лекуван преди 7 години за СН, с лечебна резекция.

Ключови думи: Хепатокарцином, обструктивна жълтеница, жлъчен канал.

ВЪВЕДЕНИЕ

Хепатокарциномът е петата най-често срещана неоплазма в света и третата водеща причина за смърт от рак 1. Годишната честота от 3-5% се оценява при пациенти с цироза в света, а в Чили честота по-малка от 9/100 000 2 .

При тези пациенти жълтеницата се появява в последните си стадии и в по-голямата част от случаите се дължи на прогресивно влошаване на черния дроб поради цироза или на обширна туморна инфилтрация на паренхима 3-5. Обструктивната жълтеница като първоначално представяне е рядка и може да се дължи на туморни тромби, хемобилия, туморна инфилтрация или туморна компресия на жлъчния канал 4,5. Малко е писано за миграцията на туморни фрагменти в жлъчния канал като причина за обструктивна жълтеница 5 .

Целта на тази работа е да представи клиничен случай, при който е доказано наличието на туморни фрагменти от хепатокарцином в жлъчния канал.

КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ

86-годишен мъж, с анамнеза за захарен диабет тип 2 и леки хронични увреждания на черния дроб, без категорична анамнеза за алкохолно увреждане или елементи на хемохроматоза или инфекция с вируса на хепатит В или С. Опериран е за 2,5 см хепатокарцином на чернодробния сегмент 6, извършващ лечебна дясна сегментарна чернодробна резекция с широки полета. Определянето на серумния алфа фетопротеин винаги е било отрицателно. Пациентът еволюира благоприятно без неуспехи, с периодични контролни образи и лабораторни тестове, при които се откроява леко повишен билирубин (1,5 mg/dl) с непряко преобладаване.

През януари 2009 г., на 86-годишна възраст, самостоятелен и в много добро общо състояние, той представи променени чернодробни тестове, с билирубин 1,5 mg/dl, гама глутамил трансфераза (GGT) от 800 U/L (предишни 400) и GPT-ALT (GPT) трансамаза от 62 U/L (предишни 33). Извършено е сканиране на абдоминална компютърна томография (КТ), което показва лошо дефиниран нодуларен образ в централната област на черния дроб, черепно-мозъчен до проксималния сегмент на десния клон на порталната вена и който определя дилатацията на интрахепаталния жлъчен канал към лявата лоб (Фигура 1). Исканата магнитно-резонансна холангиография (ЯМР) е отложена от пациента.


жълтеница

Консултация 8 месеца по-късно, с прогресираща жълтеница, колурия, възпаление и загуба на тегло. Има билирубин от 10 mg/dl, тромбоцити от 90 000/mm 3 и нарастващи алкални фосфатази (FA) и GGT. CRM показва лошо дефиниран възел в хилума

черен дроб, който отхвърля и компресира жлъчния канал, определяйки разширяването на интрахепаталните канали (Фигура 2). На това ниво има рецидив на чернодробния му карцином или аденопатия. Пациентът е бил в добро общо състояние, самостоятелен, ясен и без стигмати от клинична чернодробна недостатъчност.

Фигура 2. О: Ядрено-магнитен резонанс холангио: обструкция при сливането на черния дроб и дилатация на интрахепаталния жлъчен канал. B: Нодуларен образ в чернодробния хилум.

Решено е да се извърши хирургично изследване на лезията, като се провери съществуването на черен дроб с циротичен вид. Жлъчният канал се изследва, като се отстраняват съсиреци и сивкав желатинов материал, който е запушил жлъчния канал. Съобщава се, че бързата биопсия на този материал е съвместима с хепатокарцином, което се потвърждава със забавената биопсия (Фигура 3). Две 7 Fr протези бяха поставени в десния и левия черен дроб, в допълнение към декомпресивна цистикостомия. Билирубинът пада от 15 на 9 mg/dl, колурията и ачолията отшумяват. Не се счита, че има резективна хирургична разделителна способност, нито е кандидат за чернодробна трансплантация.

Фигура 3. Патологична анатомия. О: Тумор, състоящ се от пролиферация на твърди издънки и трабекуларен модел в области, образувани от чернодробни клетки с изобилна еозинофилна цитоплазма, дегенеративни признаци и неправилни ядра. Не са наблюдавани портални пространства или лобуларни структури (HE x 100). Б: Клетъчни групи, разположени в непълни трабекули със загуба на полярност, изобилна цитоплазма и хиперхроматични ядра, с подчертани нередности, полиморфизъм и анизокариоза (Hex 400).

Две седмици след операцията е извършена контролна ендоскопска ендоскопска холангиография (CER) за репозиция на протезите. И двете протези се отстраняват и се поставя нов 10 Fr в десния чернодробен канал, без да може да се канюлира левия черен дроб с катетър (Фигура 3), където има по-голяма инфилтрация на тумора.

Взето е решение за консервативно лечение, като се има предвид основното увреждане на черния дроб, предишната чернодробна резекция и възрастта на пациента. Ще бъдете поддържани с ендоскопска преоценка на дренажа на вашия стент въз основа на симптомите. В крайна сметка ще се извърши перкутанен дренаж на левия жлъчен канал, ако се сметне за необходимо.

Фигура 4. О: Трансцистичната холангиография показва изместена протеза, без изход към дванадесетопръстника. B: Ендоскопска ретроградна холангиография, показваща протеза в десния жлъчен канал и напредване само на водача вляво.

Пациентът напредва задоволително и 5 седмици след операцията започва обичайния си активен живот, намалявайки GGT и AF, с билирубин от 3,5 mg/dl.

Обструктивната жълтеница е рядка, тъй като първоначалното представяне на хепатокарцином, а когато се появи, тя съответства на т.нар. „иктеричен тип хепатом“ първоначално описано от Лин през 1975 г. 6. Предоперативната диагноза е трудна и често се бърка с холедохолитиаза или холангиокарцином. Предоперативното определяне на алфа фетопротеин може да бъде полезно при диагностицирането. Най-честите признаци са загуба на тегло, гадене и повръщане, хепатомегалия и значително увеличение на билирубина и умерено увеличение на FA и GGT 3,5. При този пациент анамнезата, клиничните признаци и лабораторията ръководят диагнозата, въпреки негативността на алфа фетопротеина и неубедителните изображения.

Интрахепаталната инвазия на хепатокарцином може да причини обструктивна жълтеница от три причини: (1) туморен растеж в интра- или екстрахепаталния жлъчен канал, (2) некротични туморни фрагменти, които мигрират дистално, и (3) кръвоизлив от тумор, който в крайна сметка запушва жлъчния канал със съсиреци 5. Последните две биха могли да обяснят жълтеница на нашия пациент.

Лечението на този тип хепатокарцином зависи от стадирането на тумора и основната чернодробна патология и може да варира от ендоскопско или перкутанно поставяне на протеза до трансплантация на черен дроб. Хирургичната резекция е единствената, за която е доказано, че е лечебна и следователно има най-добри нива на оцеляване 3,5,7. При описания пациент е взето решение за палиативно симптоматично лечение, тъй като това е втори хепатокарцином в черен дроб с хронично увреждане, при възрастен пациент.

В литературата са описани случаи на миграция на хепатокарциномни фрагменти, с ниска честота, които са по-високи в Тайван и Хонконг, където имат по-висока честота на цироза и СН 5,8-10. Случаи са публикувани и в Индия, Англия и САЩ 11-13. За разлика от случаите, публикувани от Chen 5, които проявяват епизоди на болка, въпросният пациент е имал прогресивна и тиха жълтеница.

Освен това са описани случаи на миграция на туморни фрагменти към дисталния жлъчен канал на други видове рак, например рак на жлъчния мехур, холангиокарцином или метастази на рак на дебелото черво 14 .

Въпреки че е рядка причина за обструктивна жълтеница, хепатокарциномът трябва да се има предвид при диференциалната диагноза, главно при пациенти с цироза. Наличието на жълтеница не винаги е синоним на напреднало заболяване и в някои случаи те могат да се възползват от хирургична резекция.

Благодаря

На д-р Пабло София и Джанкарло Скиапакас за приноса им на радиологични изображения.

ПРЕПРАТКИ

1. Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani P. Оценка на световната тежест за рака: GLOBOCAN 2000. Int J Cancer 2001; 94: 153-156. [Връзки]

2. Bosch X, Ribes J, Díaz M, Cléries R. Първичен рак на черния дроб: Световна честота и тенденции. Гастроентерология 2004; 127: S5-S16. [Връзки]

3. Qin LX, Tang ZY. Хепатоцелуларен карцином с обструктивна жълтеница: диагностика, лечение и прогноза. World J Gastroenterol 2003; 9: 385-391. [Връзки]

4. Чен М.Ф. Хепатоцелуларен карцином от иктеричен тип: клинични характеристики, диагностика и лечение. Chang Gung Med J 2002; 25: 496-501. [Връзки]

5. Chen MF, Jan YY, Jeng LB, Hwang TL, Wang CS, Chen SC. Обструктивна жълтеница вследствие на разрушен хепатоцелуларен карцином в общия жлъчен канал. Хирургични преживявания на 20 случая. Рак 1994; 1; 73: 1335-1340. [Връзки]

6. Lin TY, Chen KM, Chen YR, Lin WS, Wang TH, Sung JL. Хепатом от иктеричен тип. Med Chir Dig 1975; 4: 267-270. [Връзки]

7. Wang HJ, Kim JH, Kim JH, Kim WH, Kim MW. Хепатоцелуларен карцином с туморни тромби в жлъчния канал. Хепатогастроентерология 1999; 46: 2495-2499. [Връзки]

8. Lau WY, Mok SD, Leung JW, Li AK. Мигрирани туморни фрагменти в обикновени жлъчни дуети от хепатоцелуларен карцином. Aust N Z J Surg 1990; 60: 995-997. [Връзки]

9. Lau WY, Leung JW, Li AK. Лечение на хепатоцелуларен карцином, представящ се като обструктивна жълтеница. Am J Surg 1990; 160: 280-282. [Връзки]

10. Lai ST, Lam KT, Lee KC. Инвазия на жлъчните пътища и запушване от хепатоцелуларен карцином: доклад за пет случая. Postgrad Med J 1992; 68: 961-966. [Връзки]

11. Киев J, Dyslin DC, Vitenas P Jr, Kerstein MD. Обструктивна жълтеница, причинена от фрагменти на хепатома в общия чернодробен канал. J Clin Gastroenterol 1990; 12: 207-213. [Връзки]

12. Sastry RA, Raju GS, Kumar YR. Icterus поради туморни емболи - рядко представяне на хепатома. Indian J Gastroenterol 1996; 15: 24-25. [Връзки]

13. Kirk JM, Skipper D, Joseph AE, Knee G, Grundy A. Интралуминален хепатоцелуларен карцином на жлъчните пътища. Clin Radiol 1994; 49: 886-888. [Връзки]

14. Prinz RA, Ko TC, Maltz SB, Reynes CJ, Marsan RE, Freeark RJ. Обща обструкция на жлъчните пътища от свободно плаващ тумор. HPB Surg 1993; 6: 319-323. [Връзки]

15. Hu J, Pi Z, Yu MY, Li Y, Xiong S. Обструктивна жълтеница, причинена от туморни емболи от хепатоцелуларен карцином. Am Surg 1999; 65: 406-410. [Връзки]

16. De Raffele E, Mirarchi M, Bassi F, Cola B. Хепатоцелуларен карцином с неопластична тромбоза на общия чернодробен канал. Чир Итал 2008; 60: 849-862. [Връзки]

17. Lau WY, Leow CK, Leung KL, Leung TW, Chan M, Yu SC. Холангиографски особености при диагностицирането и лечението на обструктивен иктеричен хепатоцелуларен карцином. HPB Surg 2000; 11: 299-306. [Връзки]

18. Cleland PG, Adjukiewicz A. Хепатом и обструктивна жълтеница. Postgrad Med J 1980; 56: 371-372. [Връзки]

19. Rhoe BS, Kim H, Jin SY, Jang WI. Хепатом, представящ се като екстрахепатална билиарна обструкция поради хемобилия. Yonsei Med J 1989; 30: 383-386. [Връзки]

20. Lau W, Leung K, Leung TW, Liew CT, Chan MS, Yu SC, et al. Логичен подход към хепатоцелуларен карцином, проявяващ се с жълтеница. Ann Surg 1997; 225: 281-285. [Връзки]

21. Peng BG, Liang LJ, Li SQ, Zhou F, Hua YP, Luo SM. Хирургично лечение на хепатоцелуларен карцином с тромби на тумор на жлъчните пътища. World J Gastroenterol 2005; 11: 3966-3969. [Връзки]

22. Nonomura A, Ohta G, Kanai M, Kobayashi K. Хепатоцелуларен карцином, представящ екстрахепатална жлъчна обструкция. Acta Pathol Jpn 1983; 33: 789-806. [Връзки]

23. Kobayashi N, Kirikoshi H, Higurashi T, Lida H, Mawatari H, Endo H, et al. Туморен фрагмент, повлиян на основната дуоденална папила, причиняващ обструктивна жълтеница при пациент с хепатоцелуларен карцином. Gastrointest Endosc 2008; 68: 999-1000. [Връзки]

* Получено на 26 ноември 2009 г. и прието за публикуване на 12 март 2010 г.

Кореспонденция: д-р Хуан Хеп К. Manquehue Norte 1410, Сантяго, Чили. Пощенски код: 765-0568. Имейл: [email protected]