Нарушенията на кървенето на практика водят до усложнения, които не се очакват от зъболекаря, което понякога може да помрачи прогнозата на заболяването и дори живота на пациента.

Трябва да се вземе внимателна анамнеза дали сте имали скорошно кървене (епистаксис, персистиращо гингивално кървене, менометрорагия); поява на екхимоза с минимална травма на кожата и лигавиците, която може да варира от обикновен лилав (кардинал) до десикант хематом.

Следващата стъпка е да оцените лекарствата, които приемате или наскоро сте спрели, и всякакъв вид медицинска терапия за системни заболявания. Помислете за чернодробната функция, ако е запазена (скорошен алкохолизъм или хепатит), тъй като чернодробните заболявания са честа причина за тежко кървене. Помислете за наследствена история като недостиг на фактори на кръвосъсирването, като болест на фон Вилебранд, хемофилия А или В и наследствена хеморагична телеангиектазия.

При физически преглед на кожата, лицето, скалпа, шията и устната кухина могат да се отбележат признаци на променена хемостаза. Необходимо е да се прави разлика между съдови и тромбоцитни нарушения от нарушения на коагулацията. Петехиите, повърхностните екхимози и кръвоизливите при екскориации и повърхностни порязвания на кожата са характерни за проблемите с тромбоцитите и съдовете.

Дълбоко дисекционните хематоми, екхимози, хема-остеоартрит и персистиращо кървене след операция са често срещани нарушения на коагулацията.

Необходим е и диетичен разпит, много пъти синдромите на малабсорбция или хипонутрицията предизвикват промени в коагулацията поради липса на витамин К.

Необходимо е зъболекарят да познава лабораторните изследвания, за да може да определи поведението на лечението или да улесни консултацията с компетентния лекар.

Брой на тромбоцитите.

Протромбиново време.

Активирано частично тромбопластиново време.

Време за кървене.

Тромбиново време.

кабинет

Почти всички нарушения на кървенето се диагностицират с тези тестове; в някои случаи обаче се използват специални проучвания за получаване на специфична информация за нарушение на кървенето.

Брой на тромбоцитите.

Броят на тромбоцитите позволява количествена оценка на функцията на тези клетки, а нормалният им брой варира от 100 000 до 400 000 клетки на кубичен mm. Ако броят им е по-малък от 100 000 клетки на кубичен mm (тромбоцитопения), може да има необичайно кървене и поява на петехии по кожата или лигавицата. В някои случаи тромбоцитопенията е резултат от генетични нарушения, по-голямо разрушаване на тромбоцитите (от наркотици, алкохол, химически агенти, хиперспленизъм и имунна тромбоцитопенична пурпура) или намаляване на производството на тези клетки (недостатъчност на костния мозък поради лекарства, дефицити на костния мозък поради лекарства, инфилтрация на солидни тумори и левкемия)

Протромбиново време.

Измерва фактор II (протромбин), фактор I (фибриноген) и фактори V, VII и X.

Пълна кръв (натриев цитрат)

Бърз метод.

Нормално: 12-13 секунди спрямо нормален 12-секунден свидетел.

Физиологично продължително време: Новородено.

Продължително време: поради вродени или придобити дефекти на фактор I, II, V, VII и X. Поради повишен антитромбин. Поради дефицит на витамин К: Диети, в които липсват витамини или абсорбционни дефекти (обструктивна жълтеница, жлъчна фистула, тежко чернодробно заболяване, хепатит, цироза, остра жълта атрофия, отравяне с фосфор, епру, стеаторея, целиакия, колит, хронична диария)

Семейна идиопатична хипопротромбинемия, придобита хипопротромбинемия- фибриногенолиза-хипервитаминоза А- разпространена интраваскуларна коагулация- Синдром на отхвърляне- рак на панкреаса.

Лекарства, които увеличават протромбиновото време: Хепатотоксични лекарства.

Лекарства, които могат да усилят ефекта на пероралния антикоагулант чрез увеличаване на протромбиновото време:

Ацетаминофен- Етахронова киселина- Мефеномна киселина- Налиднксинова киселина- Алопуринол- Анаболни стероиди-Циметидин- Клофибрат- Хлорамфеникол- Диазоксид- Дисулфирам- Еритромицин- Фенилбутазон- Натриев фенитогин-инхибитор-глюкациног-глюкациноин-глюкациноин-глюкациноин-глюкацин меркаптопурин- метилдопа- метронидазол- моксалатан- неомицин- оксифенбутазон- хинидин- салицилати-сулфаметоксазол- сулфинпиразон- сулфонамиди- D-тироксин- толбутамид- триметоприм.

Тромбиново време.

Пълна кръв (натриев цитрат)

Метод: Измерване на времето на съсирване в плазмата с добавяне на калциев хлорид и тромбин.

Нормално: 10 до 13 секунди.

Физиологично продължително време: При новородено.

Продължително време: хипофибриногенемия - вродена или придобита дисфибриногенемия - дисеминирана интраваскуларна коагулация - наличие на циркулиращи антитромбинови инхибитори (хепарин или други) - наличие на продукти на разграждане на фибриноген/фибрин-парапротеин.

Повишено от лекарства: аспарагиназа-стрептокиназа-хепарин-урокиназа.

Частично тромбопластиново време, активирано с каолин (KPTT)

Пълна кръв (натриев цитрат)

Нормално: 35 до 40 секунди.

Ненормално време: по-голямо от 50 секунди.

Продължително време: при дефицит на факторите от първия етап на коагулация (тромбоцити, калциев йон, фактори VIII, IX, XI и XII за образуване на вътрешен тромбопластин. Също така в присъствието на придобити циркулиращи антикоагуланти (LUPUS) или терапии ( ХЕПАРИН) Може също да се увеличи; синдром на нефрит - болест на Гоше - болест на фон Вилебранд - дефицит на витамин К - болест на Валденстрем. Освен това води до продължителен дефицит на факторите от трите етапа на процеса на съсирване на кръвта. Ненормално време на KPTT с анормално протромбиново време (Quick) установява, че дефицитът е в първия етап на коагулация (генериране на тромбопластин)

Време за кървене или кървене (херцог.)

Нормално: 1 до 4 минути.

Продължително време: когато броят на тромбоцитите е по-малък от 50 000/mm куб. Или когато се появи или когато има нормална адхезия на тромбоцитите, болест на Werlholf - болест на von Willebrand - тромбастения на Glanzman - конституционални тромбопатии - фулминантна тромбоцитоидна лилава на деца - фактор II, фактор VII и недостатъчност на фактор VI (не винаги) - дисеминирана вътресъдова коагулация - тежка чернодробна недостатъчност - дефицит на витамин К - обструктивна жълтеница (не винаги) - инфекциозни тромбозитопении (морбили-тиф, скарлатина, сифилис, туберкулоза, септицемия и др.) - тромбоцитопатии алергии, ухапвания от насекоми, хранителна алергия, лекарствена алергия поради йод, хинин, беладона, злато, миелопатични тромбоцитопении като отравяне с бензен, лъчева болест, остра левкемия, множествена миелома, болест на мармо миелокарциноматоза- спленопатии Като болест на Bantis-спленомегаличен цир болестта на шанса на Гоше.

Време на кървене: нормално при хемофилия. Лекарства, които удължават времето на кървене: аспирин-беладона-бензол-бета-лактам-карбензилин-цефалоспорини-декстран-дипирамидол-стрептодорназа-стрептокиназа-фенилбутазон-ибупрофен-индометацин-напроксен-оро-пеницилин-пирамидалин-хинин-хинин-хинин-хинин-хинин сулфимаза.

По принцип постоянното кървене при дентална хирургия е объркано най-вече в областта на денталната консултация; и редки изключения са насочени към лечение на болнични спешни случаи, които изискват трансфузия. Поради тази причина именно при разпита специалистът може да оцени риска от кървене.

Дори да се вземат тези предпазни мерки съществува риск; и в тези редове ще бъдат обсъдени последващите мерки за инхибиране на кръвоизлив след екстракция.

Хирургическа капачка: Това е най-честата мярка, предприемана от зъболекарите след продължително кървене. Тапата може да бъде направена от различни материали, които могат да варират от говежди или свински колагенови пяна, целулоза, окислена с разтвор на тромбин, до най-често използваната йодоформована марля. и бисмутов субгалат.

Във всеки случай това, което искате да направите, е да напълните раната. Всеки доказан метод има своите предимства и недостатъци. В случай на колагенова пяна и окислена целулоза е необходимо да се извърши шев за изправяне на краищата на раната, понякога съвсем невъзможно; в рамките на няколко дни тези вещества се разграждат поради оралната микрофлора, ако не са покрити със слузен клапан. В случай на идоформирана марля е много неясно, защото марлята трябва да бъде добре уплътнена в алвеолата и кървенето може да продължи; Използването на хирургически цимент е полезно, но след два или три дни специалистът ще осъзнае, че когато щепселът трябва да бъде отстранен (това в повечето случаи включва кюретаж), тъй като е повърхностно заразен, гнездото отново ще започне да кърви, отделно от болката, която може да предизвика маневрата. И в двата случая изцелението ще бъде по второ намерение.

През целия си клиничен опит авторът е извършил икономична и ефективна техника с използване на йодоформована марля и хирургично циментово устройство. Който се състои в изрязване на йодоформована марля, удвоена от размера на повърхността на раната, накисване с хирургическа циментова течност и поръсване до насищане с циментовия прах. След това се опакова деликатно в гнездото и изчаква няколко минути, докато пациентът захапе обща марля (тя трябва да се навлажни с вода, за да не се залепи за щепсела). Този метод е лесен за отстраняване (тъй като марлята образува мрежа с цимент), но заздравяването е по второ намерение и не се препоръчва при пациенти с неутропения.

Бисмутовият субгалат е жълт прах (поява на царевично брашно), който се смесва с анестетичния разтвор, използван в стоматологията за локална или регионална инфилтрация; докато не даде консистенция, подобна на бавно Maisto пастата, използвана в ендодонтията на първичните зъби.

С тази консистенция гнездото се взема, докато се затвори напълно и след това се компресира със стерилна марля или ухапва пациента в продължение на няколко минути, докато кървенето не бъде възпрепятствано. Важно е да се подчертае, че ако става дума за кръвоизлив повече от 12 часа, специалистът трябва да излекува алвеолата, докато остатъчният съсирек бъде напълно елиминиран. За тази маневра е удобно да се инфилтрира зоната с локална анестезия. Това подобрява последващата коагулация по две причини: 1- може напълно да елиминира остатъчния съсирек, тъй като пациентът не чувства болка по време на маневра и 2- епинефринът на анестетика помага за намаляване на кървенето поради неговия вазоконстриктор ефект

Бисмутовият субгалат се реабсорбира заедно със съсирека по-късно от нормалния процес на фибринолиза. Белезите са по първо намерение. И като се има предвид ползата от разходите, най-индикирано е да го имаме в арсенала от лекарства в нашия офис и това е най-използваният метод за извършване на хемостаза при неутропенични пациенти.

Друг вид евтина тапа, която произвежда хемостаза, е частично изгорена (стерилна) памучна топка, за да я получите е необходимо да я изгорите в контролирана среда, за да се избегне пълно изгаряне, за това е полезно тава и метално стъкло, памукът е свети, докато се наблюдава пламък, който обгражда цялата памучна топка и веднага я покрива с металната чашка, изчакайте няколко минути и разберете. Ще видите овъглена топка, готова за използване като хирургическа капачка. Материалът се елиминира от тялото с течение на времето и не е необходимо да се отстранява.

Фулгурация: Не се препоръчва, защото това е скъп метод (необходимо е да има електрохирургична единица) и също не е много ефективен, защото в самия акт това, което се постига е повърхностното скарифициране на тъканите (костната тъкан, изложена на високи температури, няма добро заздравяване е възможно да се открие костна некроза по-късно) Следователно, в случай на избягване на кървене, това, което се постига a posteriori е възможността да се остави гнездо.

Конци: Принципът на зашиване е да се обърне към краищата на раната, докато се постигне оптимално съединение. При тези маневри в повечето случаи е необходимо да се извършат мукопериостални клапи, които биха увеличили кървавата повърхност и това би било противоречие на маневрата. Създаването на мукопериостални клапи за автора е много полезно за оро-синусова пластмаса или при екстракции на трети молари при задържане на лигавици и кости.

За зъболекаря е важно да прегледа мястото на операцията или инструментариума, за да идентифицира източника на кървене. Ако на това място се забележи голям кръвосъсирващ съсирек ("чернодробен съсирек"), той ще бъде отстранен с внимателно измиване на базата на стерилен физиологичен разтвор и/или стерилна вода (питейна вода) и ана/ана повидон йоден разтвор и аспирацията ще бъде Гореспоменатият съсирек продължава, хемостазата няма да настъпи; след отстраняването ще е необходимо да се знае дали кръвта идва от твърди или меки тъкани на мястото на екстракция. Ако идва от меки тъкани, може да има разкъсване в съд или тъкани или прекомерна гранулационна тъкан. Ако кръвта идва от костта, ще се направи опит да се определи дали произхожда от хранителен съд или е по-дифузна, като в случая на фрактура на костната алвеола или спонгиозна кост. Кървенето костната област може да се усъвършенства с тъпи инструменти, като по този начин е възможно да се смачкат костните трабекули и да се намали кървенето.

Библиография:

1-Хектор. Д. Камарота. Амалия Н. С. Камарота. Лидия Яконис. "Лабораторията по медицина" Редакция "El ateneo" -1995-

2-Джефри Д. Бенет. Джефри Б. Дембо "Северноамерикански стоматологични клиники" Спешни медицински случаи в стоматологичния кабинет. Том 3/1995.