Пептична язва

Общопрактикуващо ниво на управление: Диагноза Специфични Лечение Пълна Проследяване Пълна.

пептична

Съществени аспекти.

  • Болката е епигастриална.
  • Стомашните язви могат да бъдат злокачествени; изключително рядко при дуоденални случаи.
  • Най-честите причини са инфекция с H. pylori и използване на НСПВС.
  • Лечението унищожава H. pylori + PPI или Anti-H2.
  • Не забравяйте биопсия на стомашна язва.

Типичен клиничен случай.

Пациентка, на 50 години, съобщава за чувство на пареща епигастрална болка в продължение на няколко месеца. Болката се увеличава с гладуване и се облекчава чрез хранене или антиациди.

Определение.

Разтвор за непрекъснатост на лигавицата с диаметър над 3-5 mm, който достига до субмукозата и може да се простира до цялата дебелина на органа; който лекува чрез възстановяване на подлежащите туники на лигавицата и чрез нетипична регенерация на нея, с ретракция (белег).

Етиология

Основната причина е H. pylori, последвана от употребата на НСПВС (особено в напреднала възраст). 50% от населението е колонизирано от H. pylori, но само 5-10% развиват пептични язви. Това вероятно зависи от взаимодействието на фактори, зависими от бактериите ("улцерогенни" щамове) и гостоприемника (възраст на инфекцията, вид локален имунен отговор и ефект на инфекцията върху секрецията на киселина).

Други причини: лекарства (кортикостероиди, антикоагуланти, бисфосфонати); киселинни състояния на хиперсекреция (Zollinger-Ellison, системна мастоцитоза и др.); новообразувания (аденокарцином или лимфом); тютюнопушене, тежки физиологични стрес язви (критичен пациент, травма, сепсис, голямо изгаряне, тежка операция); радио и химиотерапия, диета (включително излишен алкохол).

епидемиология

Смята се, че 10% от хората в западните страни ще развият пептична язва в даден момент от живота си. При 70% възрастта на презентацията е между 25 - 64 години. Очаква се 15 000 смъртни случая годишно в резултат на сложна PU.

При стомашна язва инфекция от H. pylori се идентифицира при 60-80%, а при язва на дванадесетопръстника при 90-95%.

Патофизиология

Дисбаланс между агресивни и защитни фактори на лигавицата. При стомашни язви намаляването на лигавичните защитни фактори (слуз, HCO3, кръвен поток, PG и междуклетъчни връзки) има основна роля в патогенезата. При язва на дванадесетопръстника нарастването на агресивните фактори (H. pylori, НСПВС, алкохол, стомашна киселина + пепсин или жлъчка) уврежда лигавицата на дванадесетопръстника.

Диагноза.

Клиника: От липса на симптоми до развитие на животозастрашаващи усложнения. Симптоми: болка в епигастриума, парене или пробождане, обостряща се на гладно и облекчаваща с антиациди, често нощни. Променлива връзка с приема на храна. При усложнения: остра коремна болка (перфорация), повръщане поради запушване на изпразването на стомаха, хематемеза/мелена или шок (HDA).

Трябва да се спомене, че поради техния аналгетичен ефект НСПВС могат да потиснат клиничните прояви на ПУ и поради антитромбоцитния си ефект да променят коагулацията. Тази комбинация прави HDA при по-рано асимптоматични пациенти често първата проява на PU при потребители на НСПВС.

Физически преглед: При неусложнена пептична язва прегледът обикновено се нормализира. Трябва да се открият усложнения: тахикардия и ортостатизъм предполагат HDA (хематемеза/мелена), стегнат корем предполага перфорация. Плискането до сукусия, поради задържане на течност в стомаха, предполага запушване.

Допълнителни изследвания: EDA (по избор) или рентгенографско изследване с барий. Методи за откриване на H. pylori, които могат да бъдат инвазивни (бърз тест за уреаза, хистологично изследване и култура) или неинвазивни (серология, откриване на урея в дъха и антиген в изпражненията). В случай на стомашна язва при ADD, винаги трябва да се прави биопсия, за да се изключат злокачествените лезии и да се контролира тяхното излекуване с друга ендоскопия.

Лечение.

Ерадикация на H. pylori, ако има активна язва или анамнеза за язвена болест, чрез терапия за 7 до 14 дни, последвана от ИПП или Анти-Н2 за не повече от 2 седмици.

По отношение на естественото развитие на UP е описано; спонтанно излекуване 20-60%, добавяне на антисекреторна терапия, белези 90-95% на 4 седмици и рецидиви (без лечение) от 90% на 1 година. Ерадикацията на H. pylori е единствената терапевтична мярка, която променя естествената история на заболяването, с честота на рецидиви от 2-5% годишно след успешно антибиотично лечение.

Възможности за терапия:

- Тройна терапия: PPI (стандартна доза на всеки 12 часа) + кларитромицин (500 mg на всеки 12 часа) + амоксицилин 1 g на всеки 12 часа в продължение на 7-14 дни.

- Четворна терапия: PPI + бисмут (240 mg на всеки 6 часа) + метронидазол (500 mg на всеки 8 часа) + тетрациклин (500 mg на всеки 6 часа) за 10-14 дни.

- Последователна терапия: PPI (стандартна доза на всеки 12 часа) + амоксицилин 1gr на всеки 12 часа дни 1 до 5 и PPI (стандартна доза на всеки 12 часа) + кларитромицин 500 mg на всеки 12 часа + тинидазол/метронидазол 500 mg на всеки 12 часа дни 5 до 10.

- Съпътстваща терапия: PPI (стандартна доза на всеки 12 часа) + амоксицилин 1gr на всеки 12 часа + кларитромицин 500 mg на всеки 12 часа + тинидазол/метронидазол 500 mg на всеки 12 часа в продължение на 10-14 дни.

В случай на язва, дължаща се на НСПВС, прекратете приема на лекарството и поддържайте ИПП в продължение на 8 седмици. Премахнете консумацията на цигари.

Хирургия: Показан срещу сложни язви, които не могат да бъдат лекувани медицински или ендоскопски. Например, при масивен HDA, той изисква класическа хирургическа разделителна способност; при перфорация, почистване и ремонт чрез лапароскопска или класическа хирургия. Изправени пред пилорен синдром с възпрепятстване на изпразването на стомаха, понякога се изисква антиректомия или субтотална гастректомия, с класическа или лапароскопска хирургия.

Проследяване.

Ако язвата е стомашна, повторете EDA 8 до 12 седмици по-късно, за да проверите заздравяването и ликвидирането на бактериите и направете нова биопсия, в случай че язвата все още е налице.

Ендоскопски контрол не е необходим при язва на дванадесетопръстника. В тези случаи се препоръчва потвърждаване на ерадикацията при пациенти, които са имали усложнение и по избор в останалите случаи (това може да стане чрез неинвазивни методи).

Ако симптомите продължават или се появяват отново, обърнете се към гастроентерологията.

Библиография

Диагностика и лечение на храносмилателни заболявания. Чилийско общество по гастроентерология. 2013. Редакционна IKU.

Наръчник по клинична гастроентерология. Второ издание. Медицински факултет, Pontificia Universidad Católica de Chile. Декември 2015 г.

Съдържание в преглед

Съдържанието ще бъде валидирано от професионалист в тази област.