Чревна невматоза при недоносен пациент: трябва да третираме всички чревни пневматози като некротизиращ ентероколит ?

Siu Jun Chew BMJ Case Rep 2018. doi: 10.1136/bcr-2018-224356

Отделение по неонатология, KK Болница за жени и деца, Сингапур

Заден план

Чревната пневматоза е рядка форма на изтичане на стомашна и чревна стена и често се използва като образен признак при болни недоносени бебета за диагностициране на некротизиращ ентероколит (NEC). Представяме тук R. Роден 34 + 5 седмици гестационна възраст, който е роден с цианпатична вродена болест на сърцето, тотален аномален белодробен венозен дренаж (TAPVD). След курс на перорален ибупрофен за затваряне на голям патентен артериален дуктус (PDA), той развива епизод на хематохезия и пневматоза на стомашните и чревните стени с портален венозен газ (GVP).
Нямаше коремни признаци или непоносимост към храна; стомашните аспирати са незначителни и хематологичните параметри не са забележителни. След стомашна декомпресия и елективна интубация и вентилация за намаляване на стомашно-чревното интралуминално налягане се наблюдава бързо разрешаване на пневматозата в рамките на 24 часа.

Индуцирана от индометацин или ибупрофен чревна пневматоза, развила се в присъствието на стомашно-чревна исхемия поради вродена цианотична болест на сърцето и обратна диастолична болест поради големи PDA и стомашен емфизем поради назална интермитентна задължителна вентилация (NIMV), може бързо да бъде разрешена с консервативно лечение.
За разлика от това, NEC изисква чревна почивка в продължение на 14 дни и други поддържащи мерки. Познаването на доброкачествената природа на индуцирана от индометацин пневматоза, особено в контекста на чревна исхемия, при клинично стабилно новородено, може да улесни консервативното лечение за кратък период и следователно да избегне продължително лишаване от ентерално хранене.

Представяне на случая

Изследвания

Рентгенография на корема показва изразена линейна стомашна и дистална чревна пневматоза с портален венозен газ (Фигура 1А, В). Неговият CBC и С-реактивен протеин бяха нормални. Тестовете за бъбречна и чернодробна функция не бяха забележителни. Нямаше ацидемия и той беше хемодинамично стабилен. Посявките на кръв и изпражнения са отрицателни.

портален венозен

Фигура 1. - (A) AP рентгенография на корема показва въздух в стомашната стена, който очертава по-голямата стомашна кривина (дълги стрелки) и линейна пневматоза в дисталното черво (стрелка). Вижда се портален венозен газ (къси стрелки). (B) Рентгеновата снимка на корема в страничния деципитат показва линейна пневматоза в стомашната стена (дълги стрелки), дисталното черво (стрелка) и порталния венозен газ (къси стрелки).

Диференциална диагноза

  • Индуцирана от индометацин чревна пневматоза

  • Некротизиращ ентероколитфулминант.

опитах към моя вх

Включено медицинско лечение

  • дстомашна компресия

  • Вентилационен превключвател от циклиран nCpap към ендотрахеална интубация

  • Почивка на червата

  • Емпирични антибиотици.

Рентгенография на корема, извършена след 5 часа диагноза, показва значително подобрение в степента на интрамурални газове в стените на стомаха и червата (Фигура 2). Почти пълно разрешаване на стомашната и чревната пневматоза и абсорбцията на портален венозен газ с нормален чревен газов модел са наблюдавани в рамките на 24 часа след диагнозата (Фигура 3). Антибиотиците бяха преустановени след 5 дни с отрицателни култури на кръв и изпражнения. Изцеденото кърмене с кърма е възобновено и постепенно се увеличава, докато храненето приключи през следващата седмица. Той имаше нормални модели на червата и беше прехвърлен в кардиоторакалния отдел за хирургично възстановяване на TAPVD.

Фигура 2.- Проследяващата рентгенография на корема, извършена 5 часа след първоначалната рентгенография, показва значително подобрение в степента на интрамурални газове, наблюдавани в стомашната и чревната стена. Порталните венозни газове в черния дроб до голяма степен са разрешени, като все още се вижда само малко количество.

Фигура 3.- Коремна рентгенография, показваща почти пълно разрешаване на стомашна пневматоза и портални венозни газове с нормален чревен газов модел 24 часа след диагнозата.

Резултат и мониторинг

Пациентът е извършен Хирургичен ремонт на TAPVD и тя е изписана безопасно вкъщи.

Дискусия

Чревната пневматоза е радиологичното откриване на газове в линейна или кистозна форма в стомашно-чревната стена, а стомашната пневматоза е рядко място на чревна пневматоза при новородени. 1 Съобщава се за стомашна пневматоза с запушване на изхода на стомаха, цикличен назален CPAP, интрамурално поставяне на катетър за хранене и рядко с NEC. 1-4 Фулминантна чревна пневматоза описва натрупването на газ интрамурално в чревната стена. 5

Чревната пневматоза е рентгенологична диагноза, която често се поставя при болно недоносено новородено със съмнение за НЕК и е стандартна практика да се използва класификацията на Бел за диагностициране, оценка и лечение на НЕК. 6 7
Нелсън описва механизмите, участващи в събирането на екстралумални газове в стомашно-чревния тракт, като:

  • Свързано с инфекция на висцералната стена от газообразуващи организми (емфизематозен гастрит) или

  • Вторично по отношение на обструкция в стомашно-чревния тракт (стомашен емфизем). 8

Емфизематозният гастрит е описан в NEC и ерозивен гастрит 4. Характеризира се с поява на кисти или мехурчета, които са интрамурално вторични спрямо производството на газ от бактерии. 4,9 Пациентите с емфизематозен гастрит обикновено представят критично заболяване с повишена смъртност и заболеваемост 1,5

От друга страна, стомашният емфизем се причинява от повишаване на интрагастралното налягане, което причинява повърхностно разкъсване на лигавицата, последвано от интрамурално изтичане, което е съобщено при новородени с циклиран nCPAP или в случаи на запушване на стомашния изход. 10,11 Стомашна пневматоза е описана особено при интрамуралното поставяне на неправилно поставена орографска тръба. 3 При стомашен емфизем рентгенологичният газов модел се появява като линейни ивици газ около разтегнат стомах и по протежение на червата, както се вижда на фигура 1 4.9

За разлика от емфизематозния гастрит, стомашният емфизем има по-добра прогноза с разрешаване на интрамуралния газ в рамките на 24 часа от консервативното лечение, както се съобщава в този случай. 10,11 Стомашно-чревният субмукозен въздух, изтичащ във порталната вена през стомашни и мезентериални вени, може да обясни порталния венозен въздух, наблюдаван при диагнозата GP (изолирана стомашна пневматоза) и PI (чревна пневматоза). 12.13

При наличие на портални венозни газове NEC се класифицира като II B в модифицираните критерии на Бел при средно болно недоносено бебе, което показва спиране на храненето и антибиотиците за 14 дни. 6,7 Kosloske съобщава за портален венозен въздух като най-добрия индикатор за чревна гангрена и има специфичност и положителна прогнозна стойност близо до 100%. 14 Cikrit et al. установи увеличение на преживяемостта на новородените с портален венозен въздух и NEC, когато лапаротомията беше извършена рано от портален венозен въздух. 15 Порталният венозен въздух се считаше за зловещ знак в миналото, но понастоящем е относителна индикация за операция в NEC. 16.

Патогенезата на стомашната пневматоза е многофакторна в този докладван случай, който включва исхемична стомашна и чревна лигавица поради цианпатична вродена болест на сърцето и голям PDA, който причинява дуктална кражба, раздуване на стомаха и разкъсване на стомашната лигавица поради цианогенен gpAPP. нараняване, причинено от перорален ибупрофен. Цианпатичното сърдечно заболяване е свързано с GP при новородено с хипопластичен синдром на лявото сърце от Krueger et al. Неинвазивната вентилация, като циклиран nCPAP, е една от причините за стомашния емфизем, особено в случай на исхемична лигавица.

Ting et al. съобщава за случай на стомашна пневматоза, свързана с употребата на индометацин при недоносено новородено, докато е на синхронизирано колоездене nCPAP. 1 Повишено интрагастрално налягане и разширяване на стомаха са съобщени след вентилация с положително налягане без интубация на трахеята, вероятно поради високото крикофарингеално налягане.

Повишеното вътрестомашно налягане от NIMV (циклиран nCPAP) в увредена стомашна лигавица след употребата на ибупрофен може да причини субмукозна дисекция на въздуха, както се наблюдава в нашия случай 1 .

Ибупрофенът е лекарство, за което е известно, че причинява лезии на стомашната и чревната лигавица. Простагландинът играе критична роля за поддържането на защитната система на стомашната лигавица. Употребата на инхибитори на циклооксигеназа (COX инхибитори) като ибупрофен може да увреди стомашната лигавица чрез инхибиране на простагландин, причинявайки GP. Ибупрофенът може също да причини директно увреждане на лигавицата, независимо от простагландините, използвайки теорията за "заклещване". 18 Предполага се, че индуцираното от ибупрофен увреждане на тънките черва преминава през следните стъпки: COX инхибиторите, абсорбирани в ентероцити, инхибират митохондриалното окислително фосфорилиране; дисфункцията в резултат на тесни вътреклетъчни връзки и повишена чревна пропускливост може в крайна сметка да изложи ентероцитите на жлъчката, панкреатичния секрет и чревните бактерии, които причиняват възпаление и язви. 18 Епизод на хематохезия в докладвания случай може да се дължи на ибупрофен-индуцирана язва на дисталната чревна лигавица .

Идентифицирането на PI (чревна пневматоза) от причини, несвързани с NEC, е от първостепенно значение. Консервативното лечение води до рентгенографски клирънс и разрешаване на клиничните симптоми при PI без системни признаци/симптоми и нормални хематологични и биохимични параметри.

И обратно, прогресиращият PI може да означава силен признак на NEC, изискващ продължителна почивка на червата и антибиотици, хемодинамична подкрепа и операция, ако има перфорация. 4 Trivedi и съавт. Съобщават за 32 случая на стомашна пневматоза, но само един има фулминантна НЕК, която изисква лапаротомия. Това илюстрира рядкостта на GP, причинена от NEC 19. Подробна история на CCHD, голям PDA, NIMV (циклиран nCpap), употреба на ибупрофен и бързо разрешаване на пневматоза с консервативно лечение при недоносено новородено може да доведе до диагноза, различна от NEC, което улеснява ранното хранене. .

Включване

L Следните показатели в този случай благоприятстват доброкачествената форма на GP/PI: липса на системни признаци, жлъчни аспирати, нормален модел на червата след разрешаване на пневматоза в рамките на 24 часа и маловажни хематологични параметри в контекста на CCHD (вродено сърдечно заболяване) трябва да улесним ранното ентерално хранене, за да избегнем хранителен компромис при тези недоносени бебета, като по този начин насърчаваме растежа и намаляваме риска от сепсис по централната линия и свързаните с парентерално хранене усложнения. -спектър антибиотици.

Учебни точки

Препратки