лечение

  • Субекти
  • Обобщение
  • Въведение
  • Хипербилирубинемия и недоносеното новородено.
  • Свободен или свободен билирубин
  • Фототерапия
  • Ефективно използване на фототерапия.
  • Бордова трансфузия
  • Повишени нива на директен или конюгиран билирубин
  • Хемолитична болест
  • Нови препоръки

Субекти

  • Болести
  • Педиатрия
  • Терапия

Обобщение

Хипербилирубинемия и недоносеното новородено.

Неочаквано откритие в това проучване е увеличение на смъртността при новородени с тегло при раждане от 501 до 750 g, които са получили агресивна фототерапия (обсъдено по-подробно по-долу), и това трябва да бъде балансирано спрямо очевидната полза от тази терапия.

Свободен или свободен билирубин

Свързването на билирубин с албумин е функция от концентрациите на билирубин и албумин и афинитета на свързване към билирубина (силата на свързване на билирубина към албумина). Фракцията на несвързания билирубин (UB) (несвързан или свободен билирубин) се увеличава значително, когато билирубинът се приближава до свързващия капацитет на албумина или когато привидният афинитет към албумина намалява. 26 Афинитетът на свързване може да бъде намален в присъствието на сепсис, ацидоза, хипоксия, свободни мастни киселини и различни лекарства, които се свързват с албумин. Тъй като максималното ниво на TSB само по себе си е доста лош предиктор за вероятността от NDI или kernicterus, се предполага, че измерването на UB или свободен билирубин може да бъде по-добър индекс на риска от невроразвитие. 27, 28

По-голямата част от билирубина в циркулацията е свързана с албумин, но относително малка част все още е UB. Смята се, че концентрацията на UB диктува биологичните ефекти на билирубина при новородени с жълтеница, включително неговата невротоксичност, а повишенията на UB са свързани с kernicterus или NDI при болни недоносени бебета. 29, 30, 31 Рутинното клинично лабораторно измерване на UB не се предлага в търговската мрежа в Съединените щати, така че дори да е имало споразумение относно нивата на UB, които изискват намеса, такива препоръки понастоящем не могат да бъдат приложени. Някои експерти препоръчват използването на съотношението на билирубин (mg dl -1) към албумин (g dl -1) като приблизителен сурогат за измерване на UB. 1, 32

Също така е важно да се разбере, че рискът от билирубинова енцефалопатия може да не е функция от концентрацията само на UB или нивото на TSB, а по-скоро комбинация от двете, т.е. общото количество на наличния билирубин (смесващата се група от билирубин)., както и тенденцията на UB да навлиза в тъканта. 32 Възприемчивостта на клетките на централната нервна система също е важен фактор за определяне на вероятността от увреждане на билирубина. 33, 34 Понастоящем не могат да се правят препоръки относно използването на UB при лечението на бебета 23, 25, 35, 36. В проучването на мрежата за новородени изследвания 25 само 5 от новородените ELBW от 1974 г. (0,25%) са получили обменна трансфузия.

Ефективно използване на фототерапия.

Фототерапията при повечето кърмачета на 35 гестационна бременност обикновено се използва профилактично; целта е да се избегне допълнително повишаване на TSB. Най-ефективното облъчване се доставя от светлинен източник (като специални сини флуоресцентни лампи или LED системи), който ще доставя облъчване предимно в диапазона от 430 до 490 nm. 42, 43 Подробна информация за използването на фототерапията може да се намери в скорошен технически доклад. 43 Ако въпреки фототерапията TSB продължава да се увеличава или облъчването може да се увеличи чрез приближаване на лампата за фототерапия до бебето (освен при използване на халогенни или волфрамови светлини) или чрез увеличаване на телесната повърхност на изложеното бебе. поставяне на светлинен източник под бебето и отразяващ материал около инкубатора или лъчистото легло). Тъй като има значителни разлики в измерванията на облъчване, предоставени от търговски радиометри, 39, 43, е трудно да се препоръча конкретно ниво на облъчване. Въпреки това, когато е възможно, клиницистите трябва да използват радиометъра, препоръчан от производителя на системата за фототерапия, и да осигурят достатъчно облъчване, за да се избегне увеличаване на TSB.

Повишени нива на директен или конюгиран билирубин

Няма добри данни за насочване на клинициста при лечението на случайни кърмачета, които имат значително повишение на директен или конюгиран билирубин. Kernicterus е описан при новородени с нива на TSB> 20 mg dl -1 (314 μmol l -1), но при които поради значително повишаване на нивата на директен билирубин индиректните нива на билирубин са били доста под 20 mg dl -1. 49, 50 Има някои доказателства, че повишените нива на директен билирубин могат да намалят способността на бебето да свързва албумин 51 и се предполага, но не се потвърждава, че бебетата с бронзов синдром на бебето могат да бъдат изложени на повишен риск от развитие на билирубинова енцефалопатия. 51, 52 Като общо правило, когато се обмисля използването на фототерапия или обменна трансфузия, нивото на директно реагиращ (или конюгиран) билирубин не трябва да се изважда от общото. Бебетата с нива на конюгиран билирубин> 50% TSB изискват индивидуална експертна оценка.

Хемолитична болест

Обикновено се счита, че бебетата с хемолитична болест имат по-висок риск от развитие на билирубинова енцефалопатия, отколкото нехемолитичните бебета със сходни нива на билирубин. 1 Следователно се препоръчва обменна трансфузия при по-ниски нива за кърмачета, които имат хемолитична болест (вж. Таблица 1). Въпреки че използването на интравенозен гама глобулин е доказано в няколко рандомизирани контролирани проучвания за намаляване на необходимостта от обменни трансфузии при Rh и ABO хемолитична болест, 53, 54, 55, скорошно проучване на приложението на интравенозен гама глобулин при кърмачета с тежък Rh хемолитичната болест не потвърждава тези находки. 56 Тежестта на хемолизата може да играе роля при определяне на отговора на интравенозния гама глобулин. 57

Нови препоръки

Таблицата предоставя подход към използването на обменна трансфузия и фототерапия, базирана на бременност. Тъй като има ограничени данни за препоръки, основани на доказателства, тази таблица задължително се основава на консенсус. Препоръчителните нива на лечение се основават на оперативни прагове или терапевтични нормални нива (ниво, над което специфичната терапия вероятно ще донесе повече полза, отколкото вреда). 58 Други насоки предполагат по-ниски нива на намеса през първите 72–96 часа, 5, 11, но ние избрахме да поддържаме масата възможно най-опростена.

Според скорошно проучване 12 нива са близки до тези, които се използват в момента в много NICU в Съединените щати. Те представляват доста агресивен подход към използването на фототерапия, може би повлиян от резултатите от неотдавнашното проучване на NICHD Neonatal Network. 25 В сравнение с насоките NICE 11 и Norwegian 5 препоръчваме фототерапия при по-ниски нива на билирубин, въпреки че нашите прагове са подобни на холандските препоръки. 2 Дългосрочното проследяване на голяма популация от такива бебета би могло да определи кой от тези предложени подходи е предпочитан.