1 S. Нефрология. Университетски болничен комплекс в Албасете.

2 Здравен център-зона 1. Албасете

* Кореспонденция: Хуан Перес Мартинес
e-mail: [имейл защитен]

Определение и класификация

Хроничната бъбречна недостатъчност (ХБН) се определя като прогресивно и необратимо намаляване на скоростта на гломерулна филтрация. Различните формули за изчисляване на FGR са описани по-късно. NKF (Национална бъбречна фондация) класифицира ХБН на 5 етапа [1], въз основа на бъбречна гломерулна филтрация (GFR) (Таблица I).

бъбречна

Таблица I. Класификация на CRF въз основа на гломерулна филтрация (GFR)

Етиологии

Причините за CRI са многобройни и могат да бъдат класифицирани в различни групи (Таблица II). Трябва да се отбележи силното нарастване на диабетичната нефропатия като причина за ХНН през последните години, което представлява повече от една пета от случаите в Испания и до 40% в САЩ. Освен това, предвид нарастващата възраст на населението с бъбречна недостатъчност, причините за съдов произход също са се увеличили значително [2].

Таблица II. Разпределение на причините за CRI в Испания през 2001 г.

епидемиология

През 2001 г. в Испания разпространението на пациенти, подложени на бъбречно заместителна терапия, е 885 на милион население (PMP), което представлява увеличение с 4% в сравнение с предходната година. Според техниките 51% на HD, 6% на перитонеална диализа и 43% трансплантирани. Глобалната честота на заместващо лечение през 2001 г. е 128 PMP. Разпределението на пациентите според техниката е както следва: 87% при HD, 12% при перитонеална диализа и 1% при пациенти с трансплантация [2]. Данните от автономните общности са подробно описани в Таблица III.

Таблица III. Сравнение на честотата на пациентите, подложени на бъбречно-заместителна терапия през 2000 и 2001 г. (с изключение на общностите в Мадрид и Естремадура, които не предоставят данни).

Тези данни ни дават представа за важността на управлението на пациента с ХНН, за да се забави и да се избегне възможно най-много появата на усложнения, свързани с това заболяване и да се намали необходимостта от диализно лечение.

Таблица III. Сравнение на честотата на пациентите, подложени на бъбречно-заместителна терапия през 2000 и 2001 г. (с изключение на общностите в Мадрид и Естремадура, които не предоставят данни).

Природознание

В ранните стадии на ХНН пациентите често са безсимптомни. Когато GFR падне под 30 ml/min, могат да се появят някои симптоми като астения и общо неразположение във връзка с анемия, вторична вследствие на дефицит на еритропоетин, както и промени в хидроелектролитите (ацидоза, хиперкалиемия) и метаболизма на калций-фосфор. Под 15 ml/min обикновено се появяват храносмилателни симптоми (гадене, анорексия), сърдечно-съдови (диспнея, оток, исхемична болест на сърцето) и неврологични симптоми (безсъние, дефицит на концентрация). Под тези нива е необходима диализа, за да се избегнат животозастрашаващи усложнения. Естествената история е обобщена графично в Таблица IV [4].

Таблица IV. Естествена история на хронична бъбречна недостатъчност (извлечена от Насоките за клинична практика на Испанското общество по нефрология)

Оценка на пациента с CRF

1. Анамнеза и физикален преглед. Добрата анамнеза ще ни насочи към възможните причини за ХНН (еволюция и тежест на диабета, хипертония и други сърдечно-съдови рискови фактори, признаци и симптоми на системно заболяване, данни, предполагащи гломерулна болест, възможни бъбречни токсини, фамилна анамнеза, съпътстващи заболявания и др. ...), установява еволюцията на болестта и разпознава други фактори, които могат да повлияят на нейното развитие и прогноза. В таблица V обобщава основните признаци и симптоми, които могат да се появят при ХБН [4].

Таблица V. Анамнеза и физически преглед на пациента с хронична бъбречна недостатъчност (извлечена от Клиничното ръководство за бъбречна недостатъчност в първичната медицинска помощ)

2. Тестове за бъбречна функция. Както бе споменато по-горе, FGR ни позволява да класифицираме тежестта на CRF и да наблюдаваме нейното развитие във времето. Креатининовият клирънс (CCr) се използва за измерване на GFR в ежедневната клиника, тъй като креатининът е лесно измеримо вещество и се елиминира главно чрез гломерулна филтрация. Има различни начини за измерване на CCr, които са главно:

Ако няма 24-часова урина, тя може да се използва

Cru: креатинин в урината; Crp: плазмен креатинин; ако 24 часа време за събиране е 1440 минути. Побира се върху повърхността на тялото 1,73 м2

3. Лабораторни находки. В таблица VI обобщава различните находки от лабораторните тестове през различните фази на CRF [4].

Таблица VI. Лабораторни находки при хронична бъбречна недостатъчност (извлечено от Клиничното ръководство за бъбречна недостатъчност в първичната помощ).

4. Образни тестове. Ултразвукът е прост, бърз и безвреден метод за изследване на бъбречни заболявания, поради което се използва широко в нефрологията, позволявайки визуализиране на размер, положение, ехогенност, възможни асиметрии и малформации, признаци на обструктивна уропатия и кортикомедуларна диференциация. Можем да обобщим индикациите за ултразвук в първичната помощ в таблица VII.

Таблица VII. Показания за ултразвук в първичната помощ.

Други образни тестове са интравенозна урография, която ни помага да оценим формата на бъбреците и пикочните пътища, КТ, най-често използвана за изследване на сложни маси и кисти, и ЯМР-ангиография, много полезна за изследване на съдова патология на бъбреците, като като стеноза на бъбречна артерия и липсва риск от контрастна нефротоксичност.

5. Бъбречна биопсия. Бъбречната биопсия при CRF би била оправдана само ако резултатът от нея може да повлияе на лечението на заболяването или ако има съмнение за някакво системно заболяване като системен лупус еритематозус, множествена миелома или прогресираща гломерулна болест. Днес се извършва през повечето време подкожно и под ултразвуков контрол, с нисък процент на усложнения.

Консервативно лечение

Проследяването на пациента с ХНН трябва да се извършва съвместно от нефролога и лекаря от първичната помощ. Целите на консервативното лечение на ХНН са:

- Забавят спада на бъбречната функция

- Открийте и коригирайте факторите, които обратимо влошават бъбречната функция

- Предотвратяване и лечение на усложненията на CRI

- Вземете решение за включване в програма за диализа и трансплантация

- Изберете първоначален метод на лечение

- Обучете пациента и семейството му

- Обърнете внимание на психологическите и социалните аспекти

- Подгответе се предварително за бъбречна заместителна терапия

- Навреме започнете бъбречна заместителна терапия

За това изчерпателният медицински контрол ще бъде от съществено значение със следните съображения

- Ограничение на протеините: хипопротеиновата диета забавя появата на уремични симптоми, въпреки че никога не трябва да се посочва количество под 0,6 g/kg/ден, тъй като може да е причина за недохранване. Трябва да се препоръчва само в последните етапи на заболяването (NKF IV-V).

- Вода и сол: приемът на вода зависи от остатъчната диуреза на всеки пациент, като обикновено се препоръчва между 1,5-3 l/ден. Диетичната сол трябва да бъде ограничена, за да се контролира хиперволемията и хипертонията, а понякога е необходимо и използването на диуретици, като се препоръчват контурни лекарства за пациенти с ХНН и се избягват спестители на калий.

- Бикарбонат: когато GFR е по-малко от 25 ml/min, обикновено се изисква екзогенно снабдяване с бикарбонат, въпреки че има вариации в зависимост от остатъчната бъбречна функция, характеристиките на всеки пациент и етиологията на CRF (захарен диабет, тубулоинтерстициален, и т.н.). Започнете лечението, ако бикарбонатът е под 18 mmol/l, като коригирате дозата въз основа на отговора (доза между 2-6 g/24h)

- Калций-фосфор: контролът върху баланса на калция и фосфора е от съществено значение за предотвратяване на вторичен хиперпаратиреоидизъм и бъбречна остеодистрофия. Неговият контрол ще варира в зависимост от нивата на калций, фосфор и PTH при всеки пациент, което изисква използването на фосфорни свързващи вещества самостоятелно или в комбинация, със или без калций, и витамин D, в допълнение към диетичното ограничение на фосфора. Съществуват различни видове фосфорни хелатори, с калций: калциев ацетат (Royen®), калциев карбонат (Caosina®, Mastical®), с алуминий (избягвайте колкото е възможно повече): алуминиев хидроксид (Pepsamar®, Alugel®) и без Калций и алуминий: Sevelamer (Renagel®). Дозите ще варират в зависимост от реакцията и нивата на мониторинг на калций, фосфор и PTH, за да се поддържа калциево-фосфорен продукт (Ca x P) под 55.

- Анемия: пациентите с ХБН имат нормохромна нормоцитна анемия, причинена главно от дефицит на еритропоетин. Екзогенното приложение на еритропоетин (EPO) подобрява преживяемостта, намалява заболеваемостта и смъртността, главно поради намаляването на сърдечно-съдовите събития, и повишава качеството на живот на пациентите. Преди започване на лечение с ЕРО трябва да се осигури адекватен депозит на желязо (феритин> 100 ng/ml), в допълнение към изключването на други често срещани причини за анемия.

- Контрол на хипертонията: контролът на хипертонията е от съществено значение за забавяне на прогресията на бъбречните заболявания, както и на цялата сърдечно-съдова система. Особено показани за техния нефропротективен ефект (забавяне на прогресията на CRF от всякаква етиология, особено диабет) са ACEI/AIIRA. Изборът на лекарство или лекарства трябва да бъде индивидуализиран, като се следи отблизо появата на странични ефекти (оток, хемодинамична остра бъбречна недостатъчност, хиперкалиемия и др.) И като се вземат предвид възможните противопоказания на всеки от тях.

- Контрол на сърдечно-съдовите фактори: гликемичен контрол при пациенти с диабет, контрол на липидите, умерено упражнение и спиране на тютюнопушенето трябва да бъдат основна цел за всеки лекар, отговорен за пациенти с ХБН, следвайки препоръките относно сърдечно-съдовите рискови фактори (HbA1c 130/80 mmHg въпреки лечението

В обобщение, ХПН е все по-често срещано заболяване в нашата среда поради застаряването на населението и увеличаването на честотата на някои патологии като захарен диабет. От основно значение е внимателното управление на пациентите с подход, насочен към предотвратяване на усложненията на ХНН. ХБН е патология с висока сърдечно-съдова заболеваемост, при която ранното откриване, адекватното насочване към нефрологията и работата в мултидисциплинарни екипи, особено с първична медицинска помощ, може да забави началото на диализата, да подобри заболеваемостта и смъртността и качеството на живот на тези пациенти.