Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване
Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини
Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове
Диализа и трансплантация е официалната публикация на Испанското общество за диализа и трансплантация (SEDYT). Целта му е да насърчи комуникацията между всички професионалисти, свързани с тази област на медицината. Неговото научно съдържание редовно е посветено на публикуването на оригинални ръкописи, кратки оригинали, статии, рецензии, клинични бележки, технологични бележки, исторически бележки, статии със специално съдържание, писма до редактора, рецензии на книги, резюмета на докторски дисертации и Информация за научна дейност.
Диализата и трансплантацията имат тримесечна периодичност и са насочени към нефролози, имунолози, уролози, съдови хирурзи и медицински сестри, специализирани в бъбречни проблеми. Това е рецензирано списание и се публикува на испански и английски език. Всички раздели представляват голям интерес за специалистите благодарение на внимателния подбор на теми. Трябва да се отбележи, че се публикуват всички статии, в които има конфликт на интереси.
Индексирано в:
IME, BIREME, CINDOC, SCOPUS
Следвай ни в:
CiteScore измерва средния брой цитати, получени за публикувана статия. Прочетете още
SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.
SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.
Дългосрочната прогноза за деца с хронично бъбречно заболяване (ХБН) се подобри значително в резултат на напредъка в диализата и трансплантацията, агресивното хранене и появата на хормонозаместителни лечения. Въпреки този напредък, подрастът е сериозен проблем при повече от 50% от пациентите, които достигат зряла възраст.
Според данните от Испанския регистър за бъбречна недостатъчност от 2004 г. (REPIR), крайният ръст при 400 пациенти, лекувани в детски отделения, е 162 ± 11,9 cm при мъжете и 155 ± 8,1 при жените, което представлява Z среден резултат от 2 стандартни отклонения ( SD) при мъжете и 1 SD при жените 1 .
Най-големият дефект на растежа се наблюдава при деца, при които бъбречната недостатъчност започва преди едногодишна възраст в резултат на структурни промени като дисплазия, хипоплазия, хидронефроза, уретрални клапи и др. две. Тази група патологии е причина за 46% от детската бъбречна недостатъчност 1 .
При подобни условия на хранителен статус не е доказана значителна разлика в растежа между пациенти на перитонеална диализа или хемодиализа.
След бъбречна трансплантация възстановяването на височината се наблюдава само при по-малко от половината от реципиентите 3. Най-важните фактори за предсказване на крайната височина са възрастта при трансплантация и особено предишният Z резултат 4 .
Патофизиология на хипогеста при хронична бъбречна недостатъчност
В развитието на ръста на детето се разграничават 3 добре диференцирани фази. Първият е от постнаталния период до 2 или 3 годишна възраст. На този етап се осъществяват 50% от общия потенциал за растеж и развитието му се определя основно от хранителните фактори.
От 3 години до пубертета нарастването на височината е стабилно, от 5 до 7 см/година и е силно свързано с нормалните стойности и действието на растежния хормон (GH). С юношеството настъпва „пубертетно разтягане“ в зависимост от действието на половите хормони в комбинация с GH.
Етиопатогенезата на хипогест в CRF е многофакторна (Таблица I), а развитието на ръста зависи от 2 основни фактора: възрастта на поява и степента на промяна на гломерулната филтрация. Когато бъбречната недостатъчност е ранна, произведеният дефицит на височина е невъзстановим, поне изцяло. В по-късен период скоростта на растеж може да бъде нормална, когато скоростта на гломерулна филтрация е по-голяма от 25 ml/min/1,73 m 2, но няма явление на наваксване или възстановяване.
При достигане на пубертета (обикновено се забавя средно с 2 години) се наблюдава по-нататъшно намаляване на скоростта на растеж и като следствие ниска крайна височина.
Ниският калориен прием е основен определящ фактор за хипогест във всички възрасти, особено при пациенти под 3-годишна възраст. Неговите причини са анорексия, повръщане и отказ от храна. При пациенти на перитонеална диализа се добавят загуби на протеин, причинени от техниката.
Деца с полиурия и загуба на сол нефропатии, при които елиминирането на урината не е коригирано адекватно, изпитват значително забавяне на растежа, свързано с хронично изчерпване на обема и отрицателен натриев баланс.
Ацидозата е важен фактор за забавяне на височината, както се вижда от нейната уникална роля при някои тубулопатии.
Хроничната анемия класически се счита за важен фактор за стабилизиране на височината. Възможните патофизиологични механизми ще бъдат неговият принос за анорексия, предразположение към чести инфекции и намалена оксигенация на хрущялната плоча.
Въпреки това, тъй като лечението с rhEPO е започнало, е показано, че неговата корекция не води до наваксване на размер 7 .
Друг от етиопатогенните фактори, класически считани за благоприятни за ниския ръст, е бъбречната остеодистрофия. От наличието на хормонални форми на витамин D е доказано, че нито приложението на калцитриол, нито корекцията на вторичния хиперпаратиреоидизъм подобряват скоростта на растеж. Напротив, прекомерното забавяне на паратиреоидния хормон (PTH) и използването на фосфорни свързващи вещества могат да доведат до костно заболяване с нисък оборот, което забавя растежа 8,9 .
Въпреки предполагаемо оптимално клинично лечение, европейските и американските регистри от началото на 90-те години показват, че хипогест и нисък ръст при възрастни продължават да се наблюдават при повече от половината от пациентите, които са започнали ХБН на възраст.
Mehls и Ritz 10 приемат заслугата за това, че са показали, че супрафизиологичните дози GH подобряват резултатите.
Стойностите на GH в плазмата са повишени или при високи граници на нормата при пациенти с CRF. Анализът на секрецията преди дразнители като L-допа, хипогликемия или аргинин са показали променливи резултати. García et al 11 са открили при уремични плъхове по-ниска секреторна амплитуда на импулсите, без промяна в честотата и продължителността на същите. Други автори откриват увеличаване на секрецията при предолесцентите 12, вероятно определено от недостатъчна биоактивна обратна връзка на соматотропната ос. При възрастни пациенти на хемодиализа освобождаването на GH е ясно повишено 13 .
Променливостта на тези резултати може да се дължи на различните изследвани групи от населението, главно възрастта и различните хранителни състояния, фактори, които силно обуславят производството и освобождаването на хормона.
При което всички произведения съвпадат е, че катаболизмът на GH е намален в CRF, тъй като бъбрекът е отговорен за повече от 70% от неговото разграждане. Следователно, плазмените стойности на GH могат да бъдат повишени поради излишната продукция, забавения катаболизъм или и двете. Несъответствието между високи нормални стойности и хипорост е довело до концепцията за резистентност към действието на GH.
Важна находка при уремия е намаляването на експресията на GH рецептора в периферните органи, както и в плазмената концентрация на GH транспортерни протеини, които представляват извънклетъчния домен на рецептора 14,15. Намалението е свързано със степента на бъбречната функция, с индекса на телесна маса (което отново подчертава значението на хранителното състояние) и обратно със скоростта на растеж.
Ниската плътност на GH рецепторите в черния дроб води до намаляване на експресията на гена IGF-I (инсулиноподобен растежен фактор), частичен медиатор на действието на хормона върху хондроцитите.
Стойностите на IGF са в нормалните граници при деца с умерена ХНН, докато при пациенти на диализа серумният IGF-I е леко, но значително намален и IGF-II повишен 16. Следователно общите нива на имунореактивен IGF са нормални, но биоактивността, измерена чрез включването на сулфат в свинския хрущял, е значително намалена 17. По същия начин стойностите на свободния IGF-I са намалени до 50% от нормалната им стойност 18 .
Тези находки представляват една от най-важните аномалии на оста GH/IGF при бъбречна недостатъчност.
IGF-I се свързва с транспортни протеини (IGFBP), които предотвратяват бързия му катаболизъм и регулират достъпа му до рецепторите. Най-разпространен е IGFBP-3, който образува трикомпонентен комплекс с IGF-I и киселинно лабилен субединичен протеин. Транспортьорните протеини с по-ниско молекулно тегло (IGFBP-1, 2 и 4) с по-висок афинитет към IGF-II се натрупват в CRI, което води до по-кратък полуживот и нарушена регулация на IGF-I.
В допълнение към промените в циркулиращия IGF-I, бъбречната недостатъчност пречи на отговора на целевите клетки. При уремични плъхове е показано, че в костната плака за растеж забавя процеса на съзряване на хондроцитите и намалява стойностите на РНК на пратеника 19 .
Профилактика и лечение
Адекватното хранене на детето при ESRD е основен елемент за намаляване на заболеваемостта и смъртността и е абсолютно необходимо за нарастване на теглото и дължината, въпреки че последното е намалено. Доказано е, че има връзка между приема на енергия и растежа 20 .
Първоначалната рецепта за прием на калории трябва да бъде най-малко 100% от препоръчителната при деца без бъбречна недостатъчност на същата хронологична възраст 21 години. Средните референтни количества могат да бъдат намерени в различни педиатрични таблици. Най-използваната е RDA (Препоръчителни хранителни добавки; таблица II).
Въглехидратите, за предпочитане сложни въглехидрати, трябва да осигуряват 35% от калориите; липиди, около 50%, със съотношение на полиненаситени/наситени мастни киселини 1,5: 1. Винаги, когато е възможно, вноските трябва да се правят при редовно хранене. Често анорексията, повръщането и други фактори изискват използването на назогастрални сондажи с непрекъснато или нощно отделяне и гастростомии.
Приемът на протеини при детето на перитонеална диализа трябва да бъде препоръчаният в RDA за хронологична възраст, допълнен с 0,4 g/kg/ден.
Доставянето на 100% от обичайните нужди от витамини от група В, А, С, фолиева киселина и микроелементи е от съществено значение.
Първоначалните предписания трябва да бъдат променени въз основа на параметрите за мониторинг. Докато кинетичните модели на уреята играят важна роля в хранителната оценка при възрастни пациенти, няма доказателства, които да препоръчват тяхната рутинна употреба при педиатрични пациенти. По същия начин определянето на преалбумин и други хранителни протеини е силно променливо.
Корекцията на ацидозата е много важна. Обикновено трябва да се прилага достатъчно бикарбонат, за да се поддържа нормален киселинно-алкален баланс.
Структурните нефропатии често са придружени от значителни загуби на натрий до много напреднала бъбречна недостатъчност. При тези пациенти е необходимо да се поддържа хипоосмоларна диета, нормална за натрий, и дори да се коригират загубите на този катион с добавки, които варират между 2 и 4 mEq/kg/ден 6 .
Както бе споменато по-горе, бъбречната остеодистрофия с високи стойности на PTH не причинява забавяне на височината, освен ако не е придружена от значителни скелетни деформации. При контрола на костните заболявания, за да се избегне вредно въздействие върху растежа, трябва да се имат предвид следните елементи:
Целевите стойности на плазмения фосфор, препоръчани в насоките K/DOQUI 22 (между 3,5 и 5,5 mg/dl), не са референтни при малкото дете, с по-висока физиологична фосфатемия: на възраст от 1 до 3 месеца, средно 6,2 mg/dl (диапазон, 4,8 до 7,4), намалявайки до средно 5 mg/dl (диапазон, 4,5 до 5,8) за 2 години, оставайки в тези стойности до предпубертетен период, когато те отново се покачват. Следователно, прилагането на фосфорни свързващи вещества трябва да се адаптира към тези параметри.
Препоръчителните стойности на PTH трябва да се поддържат между 2 и 3 пъти границата на нормата при пациенти с краен стадий на хронично бъбречно заболяване 23 .
Съгласно предходната точка не се препоръчва лечението с метаболити на витамин D да започне с iPTH 24. Препоръчителната начална доза калцитриол варира от 0,01 до 0,05 mg/kg/ден, като постепенно се увеличава, докато калцемията е между 10 и 10,5 mg/dl.
В комбинация от високи дози калцитриол, калциев карбонат и диализен разтвор с висока концентрация на калций, трябва внимателно да се следи спирането на растежа и появата на рахит.
През последните години лечението с рекомбинантен човешки GH (rhGH) доведе до значително увеличаване на ръста при деца с ХНН. Лекуваните пациенти имат значително израстване в дължината и е възможно да се възстанови забавянето във височината. Fine et al 25 установяват, че при пациенти на преддиализа, лечението с rhGH в продължение на 5 години намалява Z резултата от 2,6 на 0,7 SD.
Има многобройни клинични проучвания, които са оценени в Cochrane преглед 26. Изводът е, че средно лечението за една година с 28 U/m 2/седмица води до растеж от 4 cm/година над нетретираните контроли. Не е сигурно обаче, че ще доведе до увеличаване на крайния размер за възрастни. Ползите от лечението с по-дълги или по-високи дози заслужават друго проучване.
Въпреки липсата на големи популационни проучвания за крайната височина, наличните данни предполагат по-голяма дължина от тази на нелекуваните пациенти. Най-добри резултати се получават, когато приложението започне под консервативно лечение 25,27 .
RhGH се използва в Испания от години. Министерството на здравеопазването и потреблението издаде много ограничителни норми за тяхното предписване (Таблица III), тъй като ниският ръст (> 2 SD) и скоростта на растеж по-ниска от P10 се определят като ауксологични критерии, за разлика от указанията на американските ръководства, изискващи само един от 2-те критерия.
Използването на rhGH при трансплантирани пациенти с функциониращ бъбрек също не е законно разрешено. Препоръчителната доза е показана в таблица III.
Описаните нежелани ефекти от лечението с rhGH са малко, ако промени като бъбречна остеодистрофия са коригирани преди това. Най-често наблюдаваните са повишаването на базалния и постпрандиалния инсулин без нарушаване на метаболизма на глюкозата и некроза на главата на бедрената кост.
Не е доказана възможната предразположеност към повишени отхвърляния при пациенти с трансплантация, въпреки че стойностите на серумния креатинин са по-високи в групата, лекувана с хормон.
Използването на IGF-I при дефицит на височина може да бъде по-специфично лечение на дефицит на височина. Засега наличните данни при децата са оскъдни.
При уремични плъхове е установен ефект, подобен на този на rhGH 28. Комбинираното лечение с GH и IGF-I е адитивно и допълващо и обещава обещаващи резултати 29 .
Кореспонденция: д-р J. Martín-Govantes.
Отделение по детска нефрология. Болница Вирген дел Росио.
41013 Севиля. Испания.
Имейл: [email protected]