Хранителна оценка на деца с остра бъбречна недостатъчност, получаващи диализа

остра

Хранителна оценка на деца с остра бъбречна недостатъчност и подложени на диализа

Хорхе Силва Ферера, I Мириам Торес Гарбей, II Хосе Рафаел Ариас Гарсия, III Хуана Е Гомеш Мехиас IV

I специалист от I степен по комплексна обща медицина и нефрология. Интензивен нефролог. Магистър по медицински науки. Инструктор. Северна детска университетска болница "Хуан де ла Крус Мартинес Масейра". Сантяго де Куба, Куба.
II специалист от първа степен по нефрология. Инструктор. Северна детска университетска болница "Хуан де ла Крус Мартинес Масейра". Сантяго де Куба, Куба.
III специалист от I степен по нефрология и комплексна обща медицина. Северна детска университетска болница "Хуан де ла Крус Мартинес Масейра". Сантяго де Куба, Куба.
IV степен по медицински сестри. Северна детска университетска болница "Хуан де ла Крус Мартинес Масейра". Сантяго де Куба, Куба.

РЕЗЮМЕ

Ключови думи: остра бъбречна недостатъчност, бъбречно заместващи терапии, хранителна оценка, диализа.

РЕЗЮМЕ

Ключови думи: остра бъбречна недостатъчност, бъбречно заместващи терапии, хранителна оценка, диализа.

Острата бъбречна недостатъчност (ARF) е клиничен синдром, чийто основен елемент е бързото намаляване на бъбречната функция, което настъпва в рамките на часове или няколко дни и еволюира с влошаване на хранителния статус на страдащите от него.

Въвеждането на диализа при лечението на ARF в началото на 50-те години намалява общата смъртност от това състояние, която по това време варира от 80-90% до 50-60% при децата. Оттогава смъртността не се е променила съществено, въпреки многобройните технологични и фармакологични постижения, и е особено висока при пациенти, приети в отделения за интензивно лечение (ICU), със смъртност над 70%. 1.2

При пациенти, страдащи от остра бъбречна недостатъчност, хранителното лечение представлява съществен аспект от тяхната терапия. Правилната и навременна употреба е от съществено значение, особено когато пациентът се подлага на бъбречно заместващи терапии, тъй като последиците от уремичното състояние (анорексия, повръщане, гадене), ендокринни аномалии, загуба на хранителни вещества по време на диализа, ниска консумация на хранителни протеини с адекватен енергиен прием или без него, може да повлияе на хранителния статус и да увеличи заболеваемостта и смъртността. 3

Парентералното хранене се състои в осигуряването на хранителни вещества чрез вливането им във венозна линия чрез специфични катетри, за да се отговори на метаболитните и растежни нужди. Когато това е единственият запас от хранителни вещества, ние говорим за цялостно парентерално хранене; частичното парентерално хранене осигурява само допълнение към вноската, направена по ентералния път. 4

Целта на това изследване е да характеризира хранителния статус на пациенти, които са имали остра бъбречна недостатъчност и които са се нуждаели от бъбречно заместващи терапии за лечението си.

Описателно проучване на напречното сечение е проведено при 9 пациенти от двата пола, които са били изписани от Северната и Южната детска болница в Сантяго де Куба с диагноза остра бъбречна недостатъчност и които са се нуждаели от бъбречна заместителна терапия за лечението си, в периода на Декември 2006 г. до декември 2008 г. Вселената се състои от всички пациенти с гореспоменатата болест, които са се изписали през изследвания период и чиято история отразява всички данни, изисквани от изследването.

За да се постигнат формулираните цели, променливите бяха операционализирани и класифицирани, както следва: възраст и пол, причини, бъбречно заместващи терапии, причина за използване на парентерално хранене, хранителна оценка съгласно кубински процентилни таблици, като се вземат предвид антропометричните параметри (възраст, тегло, височина) и прием на парентерални хранителни вещества. За извършване на статистическите изчисления, абсолютният брой и процентите за качествените променливи бяха използвани като обобщени мерки, докато средноаритметичната беше използвана за количествените. Получените данни бяха представени в таблици, предназначени за тази цел.

Беше забелязано, че най-засегнатата възрастова група е тази на 2-5 години с 55,6% от пациентите, докато преобладаващият пол е мъж, със същия процент.

Като причина за използването на парентерално хранене беше уместно да се отбележи, че основните причини, които мотивираха използването на тази процедура, бяха операцията (33,4%) и състоянието на хиперкатаболия, със същия процент. Последваха стомашно-чревни кръвоизливи и панкреатит, съответно с 22,2% и 11,1%.

Използването на техники за извънбъбречен клирънс е показано в таблица 1, където се наблюдава, че непрекъснатата остра перитонеална диализа се използва като диализна техника при 66,6% от пациентите, докато само 33,4% я използват. Хемодиализа като метод за пречистване. Уместно е да се наблюдава как предбъбречната етиология като генеза на остра бъбречна недостатъчност е налице при 44,4% от пациентите.

Таблица 1. Връзка между бъбречно заместваща терапия и етиология

Бъбречна заместителна терапия

Източник: Медицински досиета.


Таблица 2 показва, че 4 пациенти от вселена от 9 са с поднормено тегло и 2 са класифицирани като слаби. В перцентилите са открити само 3, които позволяват класифицирането им като нормално тегло.

Таблица 2. Хранителна оценка на пациенти с остра бъбречна недостатъчност

Източник: Медицински досиета.


Таблица 3 показва, че средният принос на протеини и липиди е установен под установените стойности, докато приносът на килокалории е по-висок от препоръчания.

Таблица 3. Ентерален хранителен прием

Препоръчителен адекватен хранителен прием

Средна предоставена хранителна вноска

Липид (g/[kg ∙ ден]) двуседмично

0,5-1 g/(kg ∙ ден) на всеки две седмици

0,5 g/(kg ∙ ден) двуседмично

Източник: Медицински досиета.


Приносът на течности и витамини беше открит в рамките на препоръчаните параметри.

По-рано беше описано, че ARF в педиатрията засяга повече мъже, отколкото жени. 5 Както и при това изследване, проучване, проведено в Нефрологичната служба на болница Pediátrico Universitario de Centro Habana, разкрива, че 50% от всички случаи на ARI при деца са на възраст около 2 години, с преобладаване на мъжете. 57% от засегнатите пациенти се нуждаят от диализна терапия. 6 В латиноамериканско проучване, проведено в Колумбия от Гастелбондо със 102 деца, които са представили ARF, 25,49% са новородени и 74,51% са бебета и по-големи деца. 7 Авторът заявява, че през неонаталния период предбъбречната ARF е първата диагноза и представлява 88%, последвана от пренатална асфиксия, с 12%.

Според Loza, предбъбречните причини са най-честите причини за производството на ARF (85%) и те реагират на ниска бъбречна перфузия, независимо дали е със системен произход, септичен шок, дехидратация, сърдечна недостатъчност и др.) съдови. Известно е, че бъбрекът е силно податлив на хипоперфузия и острото исхемично увреждане на бъбреците е много по-често, отколкото в мозъка, миокарда или черния дроб. 8

Започването на бъбречна заместителна терапия (RRT) трябва да е рано, особено при някои причини за ARF (хемолитично-уремичен синдром, синдром на туморен лизис, сърдечен следоперативен). През последните години непрекъснатите RRT (артериовенозна или венозна хемофилтрация и артериовенозна или венозна хемофилтрация) са добавени към класическите методи за хемодиализа и перитонеална диализа. 9,10 RRT, използвани в нашата серия, са предимно конвенционална хемодиализа и перитонеална диализа.

При пациенти с ARF в настоящата обстановка, извънбъбречният клирънс чрез конвенционална хемодиализа често е труден и често невъзможен поради хемодинамична нестабилност. 9.10

Най-често се използва перитонеална диализа, която е алтернативна и проста техника, която може да се направи до леглото и се понася много по-добре хемодинамично, което я прави предпочитана техника при децата. 10

На хранително ниво той предоставя много предимства на пациенти с ARF, подложени на цялостно парентерално хранене (TPN), тъй като позволява адекватно регулиране на водата и кръвните йони, както и дава възможност да се осигури адекватен прием на енергия и протеини.

В настоящото проучване по-голямата част от пациентите, претърпели операция, са пациенти с настоящи рискови фактори като ниско тегло и наличие на лица, които намаляват ефективността на имунната система, така че те са много по-чувствителни към сепсис и използване на нефротоксични антимикробни средства, което доведе до по-голямо увреждане на бъбреците. Американското хирургично общество през 2005 г. публикува разследване, в което се посочва, че 70% от пациентите, оперирани с ARF, приети в интензивното отделение, се нуждаят от RRT и че смъртността при тези пациенти варира между 50 и 80%. единадесет

Нуждите от протеин на хиперкатаболичните пациенти са значително увеличени спрямо неранените. Екзогенният принос на калории и аминокиселини не намалява хиперкатаболизма, но увеличава синтеза на протеини в тъканите, които са в активен синтез. Следователно е възможно да се постигне балансиран азотен баланс чрез увеличаване на синтеза, когато нараняването е умерено. Екзогенният принос на протеините не предотвратява разграждането на мускулния протеин или намаляването на чистата маса, но поддържа адекватна наличност на аминокиселини (свободен или лабилен пул от аминокиселини) за поддържане на протеиновия синтез без ограничения в няколко важни сектора: черния дроб (остра фаза неспецифични реагенти протеини), клетки на възпалителната и имунната система и възстановяване на тъканите. 12

В исторически план хранителният статус на пациенти с бъбречна недостатъчност (RI) е установен с помощта на показатели като индекс на телесна маса, обиколка на ръката, кожни гънки и серумен албумин. Недохранването е нарушение на телесния състав. Ако се вземе предвид организираното ниво на тъканите, тогава недохранването може да повлияе диференцирано и в различна степен мускулните, мастните и висцералните отдели на телесния състав на субекта. Следователно правилата за класифициране на хранителния статус на пациента с RI трябва да включват показатели за състоянието на целостта на тези 3 отделения. 13

Без адекватно снабдяване с енергия от декстроза или липиди, аминокиселините ще се катаболизират, за да доставят въглерод за окисляване и половината азот ще се отделя, вместо да се използва за тъканния синтез. Въпреки че оптималното съотношение между непротеинови килокалории и азот (калории/g азот) варира в зависимост от отделния случай, съотношение 150: 1 задоволява нуждите на повечето стабилни пациенти, но при хиперкатаболични пациенти съотношението може да варира от 120: 1 до 80: 1. 12.13

Приносът на витамините е от съществено значение за поддържане на метаболитните функции, репродукцията на клетките, възстановяването на тъканите, имунния отговор и др. Включването на витамини в парентералното хранене обикновено се основава на препоръките на Американската медицинска асоциация, въпреки че някои състояния се развиват с изчерпване на депозитите на някои витамини, например недохранването е свързано с дефицити на А, В6 и фолати; алкохолизъм, с дефицит от В1, В2 и В6; ранени пациенти с дефицит на аскорбинова киселина; септични и хиперкатаболични пациенти с дефицит от няколко. От друга страна, нуждите от мастноразтворими витамини също могат да се увеличат поради остро заболяване, инфекция, отрицателен азотен баланс, прилепване на витамини към инфузионното оборудване и използването на липиди като източник на калории. По този начин приносът при тези условия трябва да бъде по-голям, тъй като клиничните или биохимичните прояви на дефицитите се появяват сравнително бързо. 14.

В нашето проучване мъжете на възраст между 2 и 5 години са най-засегнати. Пререналната етиология и използването на остра непрекъсната перитонеална диализа като техника за извънбъбречен клирънс доминира при тях.

Основните субекти, които са причинили използването на парентерално хранене, са хирургични и хиперкатаболни състояния. Повечето от пациентите са оценени като поднормено тегло; а средният прием на протеини и липиди е бил под препоръчителните нива за това заболяване.

1. Shusterman N, Strom B, Murray T, Morrison G, West S, Maislin G. Рискови фактори и резултат от болнична остра бъбречна недостатъчност. Am J Med 1987; 83: 65-71.

2. Peacok P. Рискови фактори за остра бъбречна недостатъчност при критично болни деца: Проспективно описателно епидемиологично проучване. Медицина за детски критични грижи 200; 8 (1): 29-35

3. Compher C, Mullen JL, Barker C. Хранителна подкрепа при бъбречна недостатъчност. Surg Clin North Am.1991; 71: 597-601.

4. Feisntein EL, Massry SG. Хранителна терапия при остра бъбречна недостатъчност. В: Mitch W, Klahr S (Eds): Хранене и бъбреците. Бостън: Little Brown and Co.; 1988. Pp 80-103.

5. Espino Hernández MM, Antón Gamero M. Остра бъбречна недостатъчност. Диагностичен подход. В: García Nieto V, Santos Rodríguez F, редактори. Детска нефрология. Мадрид: Медицинска класна стая; 2000. Pp. 251-60.

6. Díaz Calderín Y, Cazorla Artiles N, Olga Noemí Levis O, Saura Hernández MC, Durán Casal DP, Florin Yrabien J, et al. Остра бъбречна недостатъчност при диализно лечение. Rev Cubana Pediatr. [онлайн поредица] 2005; 46 (2). Наличен в:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-75312004000300004&lng=pt&nrm=iso&tlng=es

7. Pombo L, Gastelbondo R, Cuervo E. Еволюция и последствия от хемолитично-уремичен синдром при пациенти, лекувани в Централната военна болница и в детската клиника Colsubsidio през годините 1987 до 1997 г. Педиатрия. 1997; 32 (1): 241-7.

8. Loza R, Estremaduro L, Loza C, Cieza J. Фактори, свързани със смъртността при остра бъбречна недостатъчност (ARF) при дете. Педиатър Нефрол. 2006; 21: 106-9.

9. Rainey KE, DiGeronimo RJ, Pascual-Baralt J. Успешна дългосрочна перитонеална диализа при бебе с много ниско тегло при раждане с бъбречна недостатъчност вследствие на синдрома на фето-фетална трансфузия. Педиатрия М. 2000; 106: 849-51.

10. Hiroma T, Nakamura T, Tamura M, Kaneko T, Komiyama A. Непрекъсната венозна хемодиафилтрация при хиперамонемия с педиатрично начало. Am J Перинатология. 2002; 19 (4): 221-4.

11. Waldrop J, Ciraulo D, Milner TP, Gregori D, Kendrick A, Richart CM, et al. Сравнение на непрекъсната бъбречна заместителна терапия с интермитентна диализа при лечението на бъбречна недостатъчност при остро III хирургичен пациент. Американският хирург. 2005; 1 (71): 36-40.

12. Laupman JD. Относно хранителната подкрепа при диализа с акцент върху ролята на интрадиалитното парентерално хранене. Am J Kidney Dis. 1999; 33 (1): 170-1.

13. Kopple JD. Терапевтични подходи за недохранване при пациенти с остра диализа: различните начини на хранителна подкрепа. Am J Kidney Dis 2004; 33: 180-5.

14. Foulk Ch J. Доказателство. Въз основа на оценка на интрадиализното парентерално хранене. Am J Kidney Dis 2006; 33 (1): 186-92.

Получено: 9 декември 2009 г.
Одобрен: 16 януари 2009 г.

Хорхе Силва Ферера. Северна детска университетска болница "Хуан де ла Крус Мартинес Масейра". 2-ра улица. No 20, В ролите Лос Нуевос Пинос. Сантяго де Куба, Куба.
Имейл: [email protected]

Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons