ОСТРИ БЪЛГАРСКИ НЕУСТАВКИ ПРИ НЕФУЛМИНАНТЕН ХЕПАТИТ А:
ДОКЛАД И ПРЕГЛЕД НА СЛУЧАЯ

не-фулминантни

DANNY OKSENBERG R. 1, ERICO SEGOVIA R. 2, RODRIGO QUERA P. 1 и
АЛБЕРТО БАРДИ S. 1

Клинична болница към Университета в Чили, Катедра по вътрешни болести:
1 Гастроентерологичен център.
2 Секция по нефрология.

Острата бъбречна недостатъчност е призната за рядко усложнение при не-фулминантна инфекция с хепатит А. Асоциацията е докладвана в около 30 случая, като по-голямата част е от японски пациенти. Точният механизъм за остра бъбречна недостатъчност при хепатит А е несигурен, могат да се изложат няколко възможни етиологични механизма: медииран от имунен комплекс гломерулонефрит, хипербилирубинемия, хепаторенален синдром, остър интерстициален нефрит и остра исхемична тубулна некроза. Острата тубулна некроза е основната бъбречна лезия при остра бъбречна недостатъчност при хепатит А инфекция. Ние съобщаваме за първия случай в Чили с олигурична остра бъбречна недостатъчност, 16-годишен мъж, с не-фулминантна инфекция с хепатит А, с много добра спонтанна еволюция и без нужда от хемодиализна терапия. Поради бързото подобрение на нашите пациенти и аномалии на коагулацията, ние не направихме бъбречна биопсия.

Ключови думи: Остра бъбречна недостатъчност, хепатит А, не-фулминантни хепатити.

Остра бъбречна недостатъчност се развива в повече от 80% от случаите на фулминантни хепатити; това усложнение обаче е много рядко при обичайните, нетежки прояви на остър вирусен хепатит, въпреки факта, че преходните аномалии на уринарната утайка и незначителните и неспецифични хистологични изменения на бъбречния паренхим са относително чести 2 .

В контекста на не-фулминантния вирус на хепатит А развитието на остра бъбречна недостатъчност е изключително, като към днешна дата в литературата са публикувани около 30 случая, за предпочитане на японски език 3 и нито един в Чили. Изненадващо е, че повечето от засегнатите от това усложнение са възрастни, като се има предвид, че хепатит А е ендемично заболяване при децата, въпреки че през последните 10 години се наблюдава феномен на епидемиологичен преход в много страни, включително Чили, като заразата се наблюдава в по-възрастни 4 .

Поради тази причина считаме за удобно да докладваме за случая на 16-годишен мъж с не-фулминантен вирус на хепатит А, който се е проявил с неолигурична остра бъбречна недостатъчност в началото на заболяването със спонтанно възстановяване, при липса на други потенциални причини за това усложнение като ниско кръвно налягане, бактериална инфекция или лекарствена токсичност.

Тя еволюира благоприятно, с намаляване на нейните системни симптоми и подобряване на диурезата, постигайки обеми на урина от 2 до 3 l/ден, след диуретична терапия. Симптоматичното лечение се провежда с диета според толерантността, витамин К 10 mg/ден интрамускулно в продължение на 3 дни и фуроземид 40 mg/ден перорално, което започва на втория ден от хоспитализацията и се поддържа в продължение на 5 дни. В рамките на болничното си проучване той подчерта: IgM антитела HAV (+), HBsAg (-), ELISA за HCV (-), IgG за вирус Е (-). Бъбречен доплер ултразвук: бъбреци с по-голям диаметър 13 cm, ехогенен паренхим, индекс на бъбречна резистентност 0,57 (VN: 5. Приблизително половината от случаите са имали бъбречна биопсия, а преобладаващата хистологична лезия е остра тубулна некроза, което би обяснило добрата прогноза на заболяването Други по-рядко документирани лезии са остър интерстициален нефрит и пролиферативен мезангиален гломерулонефрит. .

Точният процес, чрез който HAV причинява бъбречно увреждане, е несигурен, но са постулирани няколко патогенни механизма, включително гломерулонефрит на имунния комплекс, хипербилирубинемична токсичност, хепаторенален синдром, остър интерстициален нефрит и остра исхемична тубулна некроза.

По отношение на развитието на гломерулонефрит, HAV антигени са открити в гломерула на marmoset 7, след експериментална интравенозна инокулация в острата фаза на инфекцията, свързана с наличието на пролиферативен гломерулонефрит и бъбречен васкулит. Имунофлуоресценцията разкрива мезангиални и капилярни имуноглобулинови и комплементни отлагания, които са корелирани с плътни субепителни, интрамембранни, субендотелни и мезангиални отлагания при електронна микроскопия. В литературата са докладвани спорадични случаи на пролиферативен мезангиален и/или мембранопролиферативен гломерулонефрит, свързан с остър хепатит А, 9 но само един от тях съобщава за наличие на остра бъбречна недостатъчност, свързана с нефротичен синдром, 10 представящ пролиферативен гломерулонефрит хистологично мезангиален с видни отлагания на IgM и C3, с цитоплазмени тубуло-ретикуларни частици, за които се предполага, че са с вирусен произход.

В случая с нашия пациент той представи нормални нива на комплемент и липса на циркулиращи имунни комплекси, така че развитието на гломерулонефрит в този случай е много малко вероятно.

Хипербилирубинемията, като маркер на холестазата, независимо от величината на подлежащата хепатоцелуларна дисфункция, може да намали ефективния обем на циркулиращата кръв чрез намаляване на периферното съдово съпротивление; По същия начин, той може да сенсибилизира интрареналната циркулация към вазоконстрикторни стимули, които, добавени към относителна бъбречна хипоперфузия, вторично вследствие на изчерпване на обема поради хиперемезиса, могат да причинят интензивна бъбречна вазоконстрикция, с последващо тубулно исхемично увреждане 11. Всъщност съществува известна корелация между максималното ниво на билирубинемия по време на заболяването и необходимостта от диализа, прогресивно увеличаваща риска, над 12 mg/dl 12. Въпреки гореизложеното, това е механизъм, който се счита за маловажен, тъй като развитието на бъбречна недостатъчност е рано и по-често в продромалния период на хепатит, когато плазменото ниво на билирубин едва сега започва да се увеличава значително. Това беше случаят, който мотивира нашата дискусия, при която креатининемията спонтанно се нормализира на четвъртия ден след приемането, когато билирубинемията беше в пълна възходяща фаза.

Друг потенциален механизъм на остра бъбречна недостатъчност в контекста на остър вирусен хепатит е хепатореналният синдром. Това е олигуричен сорт, причинен от интензивна бъбречна вазоконстрикция, свързана с периферна вазодилатация, и който се наблюдава при фулминантния хепатит, свързан с други усложнения. Ясно е, че този механизъм не обяснява откритията, открити при този пациент, особено бързата регресия на бъбречната функция, отсъствието на олигурия и наличието на нормален индекс на интраренална резистентност, което аргументира срещу наличието на интензивна интраренална вазоконстрикция.

От друга страна, остър интерстициален нефрит от време на време се документира при бъбречна биопсия 14 и неговата биохимична проява е наличието на асептична пиурия с левкоцитни отливки. Патогенно това се дължи на преки щети от HAV, но поради рядкостта на обекта и липсата на експериментален модел с интерстициално участие, този факт остава спекулативен.

Острата тубулна некроза е преобладаващата хистологична лезия, наблюдавана в приблизително две трети от съобщените случаи на остра бъбречна недостатъчност поради не-фулминантна HAV. Механизмът, лежащ в основата на това увреждане, вероятно е исхемичен, въпреки факта, че описаните в литературата случаи никога не са имали документирана артериална хипотония. Острият вирусен хепатит предизвиква мощна и универсална стимулация на имунната система, с освобождаването на множество възпалителни медиатори, като фактор на туморна некроза, фактор, активиращ тромбоцитите, и интерлевкини 1 и 2, поради което може да се държи клинично като ендотоксемия с нараняване ендотелни клетки, образуване на вътребъбречен тромб, бъбречна вазоконстрикция и тубулна некроза 3,15,16, което е разглеждано от някои автори като преобладаващ патогенетичен механизъм в това състояние. Изчерпването на вътреклетъчния обем, придружаващо хиперемезата, характерна за острия вирусен хепатит, и хемодинамичните промени, вторични за холестазията, вероятно ще допринесат за това исхемично увреждане.

Определянето на хистологичната лезия или основния патогенетичен механизъм в случая, който мотивира тази дискусия, при липса на бъбречна биопсия е само спекулативно, но вероятно представлява комбинация от остра тубулна некроза и гломерулна ангажираност. В нашия случай имаше сериозно влошаване на бъбречната функция при постъпване, с плазмен креатинин от 4 mg/dl, необичайна находка при преренална остра бъбречна недостатъчност, но която може да се наблюдава при неолигурна остра тубулна некроза, която представлява по-малка степен на тубулно увреждане и води до по-бързо възстановяване на бъбречната функция и следователно по-добра прогноза от олигуричния вариант. В допълнение, имаше микроскопична хематурия и протеинурия с "нефротичен" мащаб, които се нормализираха след един месец от развитието на болестта, което може да представлява гломерулна ангажираност. Вероятният компромис с предбъбречната жлеза, който е вторичен след повръщането и дехидратацията, е много малко вероятен, тъй като наличието на натрий и хлор в урината в изолирана проба от 40 мекв/л, въпреки че оптималното би било да се изчисли фракцията, екскретирана от натрий (FENA ), който има по-голяма чувствителност за диагностициране на предбъбречна спрямо бъбречна недостатъчност (FENA < 1 en causas prerrenales); sin embargo, esto no fue posible. Lamentablemente, estos hechos son solamente teóricos en ausencia de biopsia renal, la cual no fue realizada en este enfermo, por las alteraciones de coagulación presentes al ingreso, como también, por la rápida recuperación de la función renal, hecho que no justificó un procedimiento invasor.

В заключение, остра бъбречна недостатъчност може да възникне в хода на остър хепатит поради не-фулминантния вирус А, като точният патогенетичен механизъм на това усложнение е несигурен, особено когато са изключени най-честите причини като сепсис., шок, лекарства или рабдомиолиза. Преобладаващата хистологична лезия е остра тубулна некроза, но също така са описани остър интерстициален нефрит и пролиферативен мезангиален гломерулонефрит. Възстановяването на бъбречната функция е норма, понякога с необходимостта от диализа. Рядкостта на това усложнение и фактът, че описаните случаи са се представили с тежка остра бъбречна недостатъчност, трябва да повишат възможността за недостатъчно диагностициране на леки случаи със спонтанно и бързо възстановяване на бъбречната функция, както е първият докладван случай в страната, тъй като серийна оценка на бъбречната функция обикновено не се извършва в случаите на не-фулминантни вируси на хепатит А.


Острата бъбречна недостатъчност е изключително усложнение на не-фулминантния хепатит А. Тази връзка е докладвана в около 30 случая в литературата, като повечето са от японски пациенти. Точният процес, чрез който вирусът на хепатит А (HAV) причинява увреждане на бъбреците, е несигурен, но са постулирани няколко патогенни механизма, включително имунокомплексен гломерулонефрит, хипербилирубинемична токсичност, хепаторенален синдром, остър интерстициален нефрит и остра тубулна некроза. най-често се демонстрира в случаи, в които е извършена бъбречна биопсия. Ние съобщаваме за първия случай в Чили на олигурична остра бъбречна недостатъчност при 16-годишен пациент от мъжки пол, с не-фулминантни хепатити, дължащи се на HAV, с много добра спонтанна еволюция, без да се налага диализа, и при които бъбречна не е извършена биопсия, поради несъвместима коагулация и бързо подобрение.

1. - Wilkinson S P, Blendis L M, Williams R. Честота и вид бъбречни и електролитни нарушения при фулминантна чернодробна недостатъчност. Br Med J 1974; i: 186-9. [Връзки]

2. - Wilkinson S P, Davies M H, Williams R. Бъбречна недостатъчност при иначе неусложнен остър вирусен хепатит. Br Med J 1978; 2: 338-41. [Връзки]

3.- Lin C, Chang C, Lee S, Yang A. Остра бъбречна недостатъчност при не-фулминантна хепатит А. Нефрол Dial Transplant 1996; 11: 2061-6. [Връзки]

4. - Съображения относно програмната употреба на инактивирана ваксина срещу хепатит А в Чили. Консултативен комитет по имунизации. Rev Chil Infect 1999; 16 (4): 315-20. [Връзки]

5.- Faust R L, Pimstone N. Остра бъбречна недостатъчност, свързана с вирусна инфекция с хепатит А с неосъществяващ ефект Am J Gastroenterol 1996; 91 (2): 369-72. [Връзки]

6. - Garel D, Vasmant D, Mongenot B. Гломерулна нефропатия с мезангиална пролиферация и остра инфекция с вируса на хепатит А: 2 случая. Ann Pediatr 1986; 33: 185-8. [Връзки]

7. - Morita M, Yoshizawa H. Гломеруло-нефрит, свързан с артериит при мармозети, заразени с вирус на хепатит А. Br J Exp Pathol 1981; 62: 103-12. [Връзки]

8. - Mathiesen L R, Drucker J, Purcell R H. Локализация на антигена на хепатит А в мармозетни органи по време на остра инфекция с вирус на хепатит А. J Infect Dis 1978; 138: 369-77. [Връзки]

9. - Ilan Y, Galun E. Гломерулонефрит, свързан с остра HAV инфекция. J Clin Gastroenterol 1992; 15:85. [Връзки]

10. - Zikos D, Peterson D R, Fisher K A. Нефротичен синдром и остра бъбречна недостатъчност, свързана с хепатит А вирусна инфекция. Am J Gastroenterol 1995; 90: 295-8. [Връзки]

11.- Green J, Beyar R, Bomzon L. Жълтеница, кръвообращението и бъбреците. Нефрон 1984; 37: 145-52. [Връзки]

12.- Green J, Better O. Системна хипотония и бъбречна недостатъчност при обструктивна жълтеница: механистични и терапевтични аспекти. J Am Soc Nephrol 1995; 5: 1853-71. [Връзки]

13.- Jamil S, Massry S. Остра анурична бъбречна недостатъчност при немигрираща инфекция с хепатит А. Am J Nephrol 1998; 18: 329-32. [Връзки]

14. - Geltner D, Naot Y, Zimhoni O, Gorbach S. Остра олигурична бъбречна недостатъчност, усложняваща не-фулминантния вирусен хепатит тип А. J Clin Gastroenterol 1992; 14: 160-2. [Връзки]

15.- Dixon B S, Andersen R J. Ненолигурична остра бъбречна недостатъчност. Am J Kidney Dis 1985; 6: 71. [Връзки]

16.- Vesely D, Dilley R, Paustian F. Индуциран от хепатит А захарен диабет, остра бъбречна недостатъчност и чернодробна недостатъчност. Am J Med Scie 1999; 317 (6): 419-24. [Връзки]

Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons

Бернанда Морин # 488, 2-ри етаж, Провиденсия

Телефон/факс: (56-2) 23413539


[email protected]