Уремичен стоматит като орално усложнение на хронична бъбречна недостатъчност: доклад за случая и преглед на литературата

Уремичен стоматит като орално усложнение на хронична бъбречна недостатъчност: доклад за случая и преглед на литературата

1 Челюстно-лицева хирургия на спешно отделение за възрастни, болница Густаво Фрике, Виня дел Мар, Чили.

Уремичният стоматит е рядка орална лезия, която обикновено се среща при пациенти с напреднала или нелекувана хронична бъбречна недостатъчност. След това съобщаваме за клиничен случай на 22-годишен пациент от мъжки пол, който е посещавал спешно отделение с наличие на безболезнени белезникави плаки в пода на устата, вътрешната буза и езика. Обсъждат се вероятните причини, клиничните прояви и стоматологичното лечение.

КЛЮЧОВИ ДУМИ: уремичен стоматит; хронична бъбречна недостатъчност; устни белезникави лезии

Уремичният стоматит е рядка орална лезия, която обикновено се среща при пациенти с напреднала или нелекувана хронична бъбречна недостатъчност. Тук съобщаваме за случай на 22-годишен пациент от мъжки пол, който идва в спешно отделение с наличие на безболезнени белезникави плаки в пода на устата, вътрешното лице на бузата и езика. Обсъждат се вероятни причини, клинични прояви и стоматологично лечение.

КЛЮЧОВИ ДУМИ: уремичен стоматит; хронична бъбречна недостатъчност; белезникави устни плаки

Хроничната бъбречна недостатъчност (CRF) съответства на клинично състояние на прогресивно и необратимо бъбречно увреждане, което причинява намаляване на скоростта на гломерулна филтрация и, следователно, повишаване на плазмените нива на урея (уремия) (Martí Álamo et al., 2011 ). Ако бъбречната недостатъчност не се лекува, тя може да достигне по-напреднали стадии на заболяването, където е необходимо да се използват техники за извънбъбречна филтрация на кръвта, главно чрез хемодиализа (Ross & Salisbury, 1994). Обикновено се среща при пациенти на възраст над 60 години и има предразположение към женския пол (Gavaldá et al., 1999; Szot, 2003; CDC, 2007). Най-честите причини за ХНН са захарен диабет, артериална хипертония, гломерулен нефрит и вродена промяна (поликистоза на бъбреците) (Martí Álamo et al.). Медицинското лечение на CRF варира от промени в хранителните навици, корекция на системни усложнения, до хемодиализа и трансплантация, ако бъбречната недостатъчност е напреднала (Antoniades et al., 2006). Епидемиологично се изчислява, че около 10% от световното население страда от някои от 5-те етапа на ХБН (Leão et al., 2005). В Чили разпространението на тип III CRF е 5,7%, тип IV CRF 0,2% и терминал или тип V CRF 0,1% (Martí Álamo et al.).

Признаците и симптомите при пациенти с ХБН са известни като "уремичен синдром", тъй като наличието на високи нива на плазмената урея засяга голям брой тъкани и органи, като е в състояние да причини неврологични (невропатии), сърдечно-съдови (хипертония, аритмия), дихателни, ендокринологични (вторичен хиперпаратиреоидизъм), хематопоетични (анемия), стомашно-чревни (гадене и повръщане), урологични, дерматологични, краниофациални и орални (Hovinga et al., 1975; Flores, 2010; Hrˇibová & Khazneh, 2014).

Устната кухина обикновено отразява системни патологични състояния, като дори в някои случаи се появяват първите клинични признаци. Случаят с ХБН не е изключение, 90% от пациентите проявяват признаци, които могат да бъдат класифицирани като обективни; Уремична халитоза, депапилация на езика, петехии, екхимоза, язви, хиперкератоза, адамантинова хипокалцификация. И субективна; ксеростомия, дисгевзия и изгаряне на устата (Hovinga et al.; Jaspers, 1975).

Уремичният стоматит (ЕС) е част от уремичния синдром при пациенти с ХБН, но е по-рядко орално усложнение, тъй като се проявява при напреднала или нелекувана бъбречна недостатъчност (Antoniades et al.). За първи път се споменава през 1887 г. от Etienne Lancereaux и се описва от Barié през 1889 г. (Zúñiga et al., 2011). От самото си създаване в литературата са описани четири клинични презентации; язвен, хеморагичен, псевдомембранозен и хиперкератозен (Barié, 1889; Depner, 2001; Coresh et al., 2005). По-долу е описан случай на уремичен стоматит при пациент с нелекувана ХБН тип IV. В допълнение е представен кратък преглед на литературата и са обсъдени аспекти, свързани с ролята на зъболекаря при диагностиката и лечението на това усложнение.

ДОКЛАД ЗА СЛУЧАИ

22-годишен пациент от мъжки пол дойде в медицинския отдел на спешното отделение за възрастни на болница G. Fricke, Виня дел Мар, поради треска, одинофагия и дисфагия от две седмици на еволюция. Като медицинска история той представи двустранно поликистозно бъбречно заболяване, диагностицирано на 4-годишна възраст, което се контролира от нефролог само до 18-годишна възраст. Бяха извършени физикален преглед и хематологичен преглед за съмнение за системна промяна на пациента, където креатининова стойност от 10,4 mg/dl, урея от 379 mg/dl и еритроцити от 2,69 милиона/mm3 (Таблица I). Той е насочен към лицево-челюстен специалист поради наличието на белезникави плаки по устната лигавица.

Таблица I Хематологични изследвания и биохимичен профил на пациента преди и след медицинско лечение.

като

GR: червени кръвни клетки, GB: бели кръвни клетки, NEU: неутрофили, LIN: лимфоцити, MONO: моноцити, HGB: хемоглобин, HTC хематокрит, PQT: тромбоцити, UREA: урея, CREAT: креатинин, FOSF.ALC: алкална фосфатаза, K: калий, Na: натрий, PT: протромбин, APTT: частично тромбопластиново време.

В денталната анамнеза пациентът съобщава, че той също така представя дисгевзия, усещане за парене, лош дъх и бели петна в устата преди 8 месеца.

Интраоралният преглед установява безболезнени белезникави плаки, които не се отстраняват чрез изстъргване, по цялата повърхност на пода на устната кухина, езичен корем, странични ръбове, езичен гръб и вътрешна буза, като последните са частично покрити с „жълтеникава кора“ (Фиг. 1, 2 и 3).

Фиг. 1 Клиничен вид на белезникави лезии по цялата повърхност на пода на устната кухина и езичния корем.

Фиг. 2 Вътрешна буза преди медицинско лечение.

Фиг. 3 Задни и странични ръбове на езика преди медицинско лечение.

Той е насочен към вътрешни болести, за да проучи и стабилизира системната картина. Накрая му е поставена диагноза бъбречна недостатъчност тип IV, така че е решено да хоспитализира пациента, за да започне лечение на хемодиализа. Заедно с медицинската диагноза на пациента, хематологичните прегледи и интраоралния клиничен преглед е поставена предполагаема стоматологична диагноза на уремичен стоматит.

Медицинското лечение започна с амоксицилин 500 mg на всеки 8 часа, метронидазол 500 mg на всеки 8 часа, физиологичен разтвор от 1000 куб. См дневно, фолиева киселина 5 mg дневно, калциев карбонат 500 mg дневно през устата, калциев глюконат 10 ml на всеки 8 часа и диета с ниско съдържание на протеини . Стоматологичният преглед беше извършен на 7 дни и пациентът вече беше подложен на 2 хемодиализа. При клиничен преглед белезникавите плаки бяха напълно отпуснати и пациентът вече не проявяваше одинофагия, дисгевзия или усещане за парене (Фиг. 4, 5 и 6). Хематологичното изследване показва креатинин от 8,8 mg/dl и урея от 186 mg/dl.

Фиг. 4 Под на устната кухина 7 дни след медицинско лечение.

Фиг. 5 Вътрешна буза на 7 дни медицинско лечение.

Фиг. 6 Страничен ръб на езика 7 дни след медицинско лечение.

ЕС е рядка орална проява, която се появява при пациенти с напреднала хронична бъбречна недостатъчност или бъбречна недостатъчност без диагноза или лечение, където в литературата са докладвани малко случаи (Таблица II) (Барие).

Таблица II Случаи на уремичен стоматит, докладвани в литературата.

Етиологията на уремичния стоматит все още е неизвестна, но се предполага, че това може да е следствие от високи нива на амоняк в слюнката. (Depner; Coresh et al.) Уреазата причинява хидролизата на карбамид с образуване на амоний и карбамат (Barié; Coresh et al.). Това се случва, когато вътреоралната концентрация на урея надвишава 30 mmol/L (при здрави пациенти стимулираната слюнка съдържа 2 до 6 mmol/L карбамид) (Barié). Според преглед на Hribová & Khazneh, най-подходящите бактерии, произвеждащи уреаза, са Streptococci, Helicobacter pylori, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas и Staphylococci. Характерен за устната кухина е случаят със Streptococcus Salivarus, бактерия, която колонизира устните структури, използваща азот от урея като основен ресурс за нейното разпространение (De Rossi & Glick, 1996). Изпускането на амоняк изглежда има най-голямо въздействие по отношение на патогенезата, като е токсично за клетките, поради което лезиите могат да се считат за химическо изгаряне. (Депнер; Кореш и др.).

Друга възможна причина за промени в лигавицата, свързани с уремия, е податливостта към кръвоизлив, което е често срещано при пациенти с уремия, причиняващо намаляване на жизнеността на засегнатите тъкани и предразположение към бактериални инфекции, което може да доведе до улцерации. И псевдомембранно образуване ( Депнер; Кореш и др.).

Диагностичното потвърждение на ЕС се основава на клинични признаци и симптоми, медицинска история, кръвни тестове (нива на креатинин и урея) и специални микробни петна от тъканни цитонамазки. Микроскопските находки на ЕС са неспецифични, така че хистопатологичното изследване би било посочено само когато медицинската история на пациента не допринася за неговата диагноза или когато оралните лезии симулират други известни бели лезии, характеризиращи се с бели плаки, свързани с образуването на кератин, който не може да се отстрани чрез изстъргване, посочен в таблица III. Диференциалната диагноза ще зависи от клиничното й представяне и включва заболявания на съединителната тъкан и везикулобулоза, микробни/гъбични инфекции и дефицит на витамини (Barié).

Лечението на ЕС е основно медицинско, насочено към подобряване на бъбречната недостатъчност, тъй като многобройни проучвания показват, че интраоралните лезии са устойчиви на локално лечение, стига концентрацията на урея в кръвта да остане висока (Barié). Целта на стоматологичното лечение е да подпомогне медицинското лечение, като се фокусира върху подобряването на хигиената на устната кухина (премахване на зъбния камък, който може да съдържа ензими уреаза), антисептични води за уста и използването на противогъбични/антимикробни гелове, ако е необходимо (Barié; Depner; Coresh et ал.). Някои автори дори препоръчват използването на изплаквания с водороден прекис, тъй като това допринася за елиминирането на анаеробни бактерии, произвеждащи амоний. Оралните лезии не трябва да продължават повече от 2 до 3 седмици след намаляването на уремията.

Таблица III Бели плочи, които не се отстраняват при остъргване. ДД с ЕС.

Антониадес, Д. З.; Маркопулос, А. К.; Андреадис, Д.; Баласкас, I .; Patrikalou, E. & Grekas, D. Язвен уремичен стоматит, свързан с нелекувана хронична бъбречна недостатъчност: доклад за случай и преглед на литературата. Устна хирургия. Устна медикация. Перорален радиол. Endod., 101 (5): 608-13, 2006. [Връзки]

Барие, Е. De la stomatite uremique. Арх. Ген. Мед., 2: 415-32, 1889 г. [Връзки]

Центрове за контрол и превенция на заболяванията (CDC). Разпространение на хронично бъбречно заболяване и свързаните с него рискови фактори - САЩ, 1999-2004. MMWR Morb. Mortal Wkly. Rep., 56 (8): 161-5, 2007. [Връзки]

Кореш, Дж .; Byrd-Holt, D.; Астор, В. С.; Briggs, J.P .; Eggers, P. W .; Lacher, D. A. & Hostetter, T. H. Хронична бъбречна информираност, разпространение и тенденции сред САЩ възрастни, 1999 до 2000 г. J. Am. Soc. Nephrol., 16 (1): 180-8, 2005. [Връзки]

De Rossi, S. S. & Glick, M. Дентални съображения за пациент с бъбречно заболяване, получаващи хемодиализа. J. Am.Dent. Доц., 127 (2): 211-9, 1996. [Връзки]

Депнер, Т. А. Уремична токсичност: урея и не само. Семин. Dial., 14 (4): 246-51, 2001. [Връзки]

Flores, H. J. C. Хронична бъбречна болест: епидемиология и рискови фактори. Rev. Med. Clin. Кондес, 21 (4): 502-7, 2010. [Връзки]

Gavaldá, C.; Bagán, J.; Скъли, С .; Силвестр, Ф.; Milián, M. & Jiménez, Y. Пациенти с бъбречна хемодиализа: орални, слюнчени, зъбни и пародонтални находки при 105 възрастни случая. Oral Dis., 5 (4): 299-302, 1999. [Връзки]

Ховинга, Дж .; Roodvoets, A. P. & Gaillard, J. Някои открития при пациенти с уремичен стоматит. J. Maxillofac. Surg., 3 (2): 125-7, 1975 г. [Връзки]

Hrbová, P. & Khazneh, E. Преглед на уреазата и нейната връзка с уреолитичните бактерии и търсенето на нови инхибитори на уреазата. Ферма Ческа Слов., 63 (6): 248-52, 2014. [Връзки]

Jaspers, M. T. Необичайни орални лезии при уремичен пациент. Преглед на литературата и доклад на случай. Устна хирургия. Oral Med. Oral Pathol., 39 (6): 934-44, 1975 г. [Връзки]

Leão, J. C.; Gueiros, L. A. M.; Второ, А. В. Л.; Карвальо, А. А. Т.; Barrett, W. & Porter, S. R. Уремичен стоматит при хронична бъбречна недостатъчност. Клиники (Сао Пауло), 60 (3): 259-62, 2005. [Връзки]

Марти Аламо, С.; Gavaldá Esteve, C. & Sarrión Pérez, M. G. Стоматологични съображения за пациента с бъбречно заболяване. J. Clin. Exp. Dent., 3 (2): e112-9, 2011. [Връзки]

McCreary, C.E .; Флинт, С.Р .; McCartan, B. E .; Shields, J.A .; Mabruk, M. & Toner, M. E. Уремичен стоматит, имитиращ орална космата левкоплакия: доклад за случай. Устна хирургия. Устна медикация. Перорален радиол. Endod., 83 (3): 350-3, 1997. [Връзки]

Мини, М. М.; Прасад, Т. С. и Томас, В. Уремичен стоматит: Доклад за два случая. Устна челюст. Патол. J., 6 (2): 636-8, 2015 г. [Връзки]

Рос, У. Ф. 3-ти. & Солсбъри, П. Л. 3-ти. Уремичен стоматит, свързан с недиагностицирана бъбречна недостатъчност. Gen. Dent., 42 (5): 410-2, 1994 г. [Връзки]

Svirsky, J. A .; Nunley, J .; Dent, D. & Yeatts, D. Бъбречна болест. Стоматологични и медицински съображения при пациенти с бъбречно заболяване. J. Calif. Вдлъбнатина. Доц., 26 (10): 763-70, 1998. [Връзки]

Szot, M. J. Демографско-епидемиологичният преход в Чили, 1960-2001. Rev. Esp. Salud Pública, 77 (5): 605-13, 2003. [Връзки]

Zúñiga, S. M. C.; Müller, O. H. & Flores, O. M. Разпространение на хронично бъбречно заболяване в градските центрове за първична помощ. Rev. Med. Чили, 139 (9): 1176-84, 2011. [Връзки]

Получено: 19 април 2017 г .; Одобрен: 01 юни 2018 г.

адрес за кореспонденция: Д-р Пабло Молинаре Северино лицево-челюстна хирургия на болница за спешна помощ при възрастни G. Fricke Santiago - ЧИЛИ

Това е статия, публикувана в отворен достъп под лиценз Creative Commons

Университет на Ла Фронтера

Франсиско Салазар Авеню № 01145

Тел .: (56-45) 232 5571 - 259 6550


[email protected]