КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ

Риномоделация и използване на Metacrill ® в носния връх: Преглед на литературата и представяне на случай

Ринопластика на пълнителя и използване на Metacrill ® в носния връх: Доклад за случая и преглед на литературата

Lara Fernández R 1, Simona Minzer F 2, Diego Sarmiento A 3 .

1 Постоянен лекар по оториноларингология. Клинична болница на Университета в Чили.
2 хирург. Болница Карабинерос. чили.
3 Отоларинголог. Клинична болница на Университета в Чили.

Риномоделация е процедура, при която инжекционни филъри се използват за модифициране на носния профил. На глобалния пазар има повече от 150 дермални филъра, но никой не успява да отговори на всички идеални характеристики. Полиметилметакрилатът (PMMA) се използва в медицината повече от 50 години като дермален пълнител и е одобрен от FDA за използване при корекция на носогубните гънки. След инжектирането на PMMA, микросферите генерират възпалителен отговор на чуждо тяло, тъй като те не могат да бъдат фагоцитирани от макрофаги или гигантски клетки, предвид техния размер, оставайки в тъканта непроменени. Гранулационната тъкан и колагеновите влакна растат около микросферите, като ги капсулират. Той се счита за постоянен продукт, тъй като PMMA не се разгражда с течение на времето. Назалният връх е област, в която могат да се получат добри резултати с инжекционни пълнители, но той трябва да се третира с малки обеми, за да се избегнат потенциални неблагоприятни ефекти, главно съдовия компромис на кожата. Представяме случая на пациент, който е претърпял нехирургична ринопластика с инжектиране на PMMA (Metacrill®) в носния връх и неговата вторична хирургична ревизия.

Ключови думи: Ринопластика, дермални пълнители, полиметилметакрилат.

Ринопластика на филърите е процедура, при която дермалните филъри се използват за промяна на носния профил без инвазивна хирургия. На световния пазар има повече от 150 пълнителя, въпреки че никой от тях не се счита за идеален. Полиметилметакрилатът (PMMA) се използва в медицинската практика повече от 50 години като дермален пълнител и е одобрен от FDA за корекция на носогубните гънки. Веднъж инжектирани, микросферите PMMA причиняват възпалителна реакция на чуждо тяло, но те не могат да бъдат отстранени чрез фагоцитоза поради големия си размер, оставайки непроменен във времето. Гранулационната тъкан и колагеновите влакна растат, заобикаляйки и капсулирайки микросферите. то е считан за постоянен пълнител поради задържането на микросферите PMMA в кожата. Назалният връх е област, лесна за лечение с пълнители, въпреки че трябва да се управлява с малки обеми, за да се избегнат нежелани реакции, главно съдов компромис на кожата. Представяме случая на пациент, който е претърпял финопластична ринопластика с PMMA (Metacrill®) в носния връх и последваща вторична ревизионна ринопластика.

Ключови думи: Ринопластика, дермални пълнители, полиметилметакрилат.

ВЪВЕДЕНИЕ

Риномоделация или нехирургична ринопластика е процедура, при която инжекционни филъри се използват за модифициране на носа без инвазивна хирургия 1. Основното му предимство е корекция на деформации без анестетичен риск, без следоперативно време за възстановяване и с по-ниски икономически разходи 2,3. Първите нехирургични ринопластики са описани в началото на XIX век, когато Corning и Gersuny за първи път описват използването на парафинови пълнители 1,4. По-късно, през 80-те години, се използват силиконов гел и говежди колаген, но те представляват сериозни усложнения, принуждаващи ги да преустановят употребата си. Оттогава се произвеждат нови полупостоянни формули за пълнене, които показват добри резултати при коригиране на лицевите дефекти 5 .

Основните показания за нехирургична ринопластика са пациенти, които желаят да направят ринопластика, но не желаят да се подлагат на операция, пациенти с предишна ринопластика, които не искат вторичната ринопластика да коригира деформациите, пациенти, които не са кандидати за операция и пациенти, които предпочитат да имат време на изчакване преди вторична ринопластика 6. Носните зони, които могат да бъдат коригирани с инжекции с пълнител, са: гръбнака на носа, радикса, деформациите на носната стена, прожекцията и въртенето на носния връх, назолабиалния ъгъл, носните асиметрии, наред с други 5. Назалният връх е област, в която могат да се получат добри резултати с инжекционни пълнители. Повече от която и да е друга област, върхът на носа трябва да се третира с малки обеми и непрекъснат преглед на перфузията на кожата, за да се избегнат потенциални неблагоприятни ефекти 6. Рискът от съдов компрометиране на кожата в носния връх е висок, така че инжектирането на филър под налягане трябва да се избягва, за да се предотврати съдова оклузия. Инжекционната равнина в носния връх е дълбока - супраперихондриум или супрапериостеум, за разлика от други области на лицето 5 .

Идеалният пълнител трябва да бъде безопасен, биосъвместим, не канцерогенен, не е податлив на инфекция, дълготраен, той трябва да стимулира минимален имунен отговор, да няма нужда от предишен кожен тест, не трябва да зависи от имунния отговор за неговата клиничен ефект, неговият обем Инжектиран трябва да е обемът, необходим за корекция, не трябва да мигрира, трябва да се чувства гладък на допир и да изглежда естествено, трябва да е евтин, лесен за използване, лесен за съхранение и разбира се обратим 4.7. На световния пазар има повече от 150 дермални филъра, но само около дузина са одобрени от FDA 8. Нито един пълнител не постига всички идеални характеристики, но идеалният пълнител трябва да бъде избран за всяка обработвана област. Важно е да информирате пациента за потенциалните неблагоприятни ефекти, преди да ги използвате, тъй като някои могат да бъдат тежки и необратими. Пълнителите за лице могат да бъдат постоянни или временни и се класифицират в три категории: 1. Колагени, 2. Хиалуронова киселина и 3. Биосинтетични полимери (поли-L-млечна киселина, калциев хидроксилапатит, полиметилметакрилат, полиакриламиден гел) 8 .

Няма одобрен от FDA пълнител за меки тъкани специално за нехирургична ринопластика, но пълнителите са използвани извън указанията на производителя в протоколи с променливи резултати 9. Понастоящем двата най-използвани пълнителя в нехирургичните ринопластики са хиалуроновата киселина и калциевият хидроксиапатит 5. Полиметилметакрилатът (PMMA) се използва в медицината повече от 50 години. Използването му като дермален пълнител продължава от няколко десетилетия и е преминало през различни формулировки. Той е одобрен от FDA през 2006 г. за използването му за корекция на носогубни гънки, а не за използването му при риномодулация. След това е представен случаят на пациент, подложен на нехирургична ринопластика с инжектиране на PMMA в носния връх и неговата вторична хирургична ревизия.

КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ

Пациентка, на 48 години, с анамнеза за алергичен ринит. Консултация в отоларингологичната служба поради запушване на носа и желание за назална естетична корекция. Той съобщи за история на инфилтрация с Metacrill® в носния връх преди 24 месеца. Физикалният преглед разкрива остео-хрущялна гърбица, асиметрия на носния връх със втвърдена изпъкналост в левия аларнен хрущял, която дава изображение на латерориния вляво, назолабиален и назофронтален ъгъл в нормалния диапазон, връх, който се спуска при смях и луксация на опашен ръб на преградата вдясно с запушване на носа, което се подобрява с маневра на Котъл.

Като се има предвид анамнеза за инфилтрация с продукт, който не се абсорбира, се изисква ултразвук на меките тъкани, в допълнение към предоперативното изобразяване и лабораторно проучване; започва и антиалергично лечение. Ултразвукът съобщава за ехогенен материал в подкожната равнина на носния връх, заемащ почти цялата му дебелина, в непосредствена близост до хрущялите на крилата, по-голям вляво (Фигура 1). В други сектори не се наблюдават депозити на материали. Като се имат предвид описаните предшественици, се обяснява възможността за извършване на отворена риносептопластика, като се споменават възможни рискове и усложнения, като се посочва възможността да няма ясна равнина на разцепване с дермата и/или хрущяла, което може да изисква ушни хрущялни присадки. Вашето информирано съгласие е получено и е решено да се намесите.

metacrill

Фигура 1. Изображението показва ехогенен материал в равнината
подкожно, по-дебело отляво (бели стрелки).
Не се вижда реакция на чуждо тяло или натрупване на материал
в дебелината на хрущялите с изключение на някои огнища
точки, които биха могли да съответстват на малки частици от
мигриран материал (бяла стрелка).

Септопластиката се извършва чрез разрез на Rethi за открит подход. Крилата са внимателно украсени. На кожата на гърба, по отношение на крилата, се наблюдава мек, екзогенен материал, който има равнина на разцепване между хрущяла и подкожната мастна тъкан (Фигура 2). Този материал се извлича и изпраща за биопсия (Фигура 3). Извършва се работа на гръб и пръсти и електрокаутеризация на долните турбини. Процедурата протича без инциденти.

Фигура 2. Наблюдава се залепен материал
до подкожната тъкан, разчленена във форма
частично, без засягане на хрущяла
крила, с по-голяма дебелина
над лявото крило.

Фигура 3. Резекция на материал.

Посочени са серийни контроли, които се развиват при добри условия. На 30 дни след операцията пациентът представя задоволителни естетически и функционални резултати (Фигура 4).

Фигура 4. Сравнение между предоперативна (а) и контролна за 60 дни
следоперативен (b).

Има няколко производители на PMMA филъри, представеният в този клиничен случай е Metacrill ®. PMMA се използва широко в хирургията, произведена от Laboratorio Nutricel в Бразилия 11. зъболекарски и ортопедични, като биокомпактен цимент - Metacrill ® е инжекционен пълнител, съставен от плочка 7. Използва се за естетически цели главно в микросфери с диаметър 40 μm. Представени са корекция на бразди на лицето и уголемяване на устните 10. в суспензия в химичен колоид, съставен от карбоксиметилцелулоза. Той е биологично инертен и не се абсорбира. Не изисква охлаждане за поддръжка и е използваем до една година 11 .

PMMA се инжектира в кръстовището между дермата и подкожната тъкан, като се използва линейна инжекционна техника, като иглата се вкарва под ъгъл от 20 до 40 градуса под гънката 12. Както вече беше споменато по-горе, трябва да се обърне специално внимание на носния връх, като се инжектира пълнещият материал в по-дълбока равнина, супраперихондриум. Трябва да се прилага по ретрограден начин, с постоянен натиск, за да се осигури равномерно нанасяне. Вискозитетът на PMMA е три пъти по-висок от този на колагена, така че е необходимо по-голямо налягане по време на инжектирането му 12. Суспензионният колоид действа като носител на микросферите PMMA, като ги разпределя равномерно в тъканта 1,7,12 .

Преди да започне лечението, пациентът трябва да бъде информиран за показанията, противопоказанията, предпазните мерки и потенциалните нежелани реакции, представени от инжекционния препарат, тъй като PMMA може да не е обратим. Филърите за лице са клинично и хистологично безопасни вещества за ежедневна употреба в медицинския кабинет. Всички те обаче могат да имат неблагоприятни ефекти. Защитите на домакините реагират по различен начин на различни материали, като представляват широк спектър от усложнения, които могат да възникнат след инжектиране на PMMA или други инжекционни 2,15,17 .

Усложненията, свързани с употребата на PMMA и други пълнители, се класифицират главно като ранни и късни 15,16. Ранните усложнения включват болка, свръхчувствителност, анафилактични реакции, оток, еритем, екхимоза, сърбеж, инфекции, свръхкорекция на дефекта, некроза на кожата, дълбоко или повърхностно инжектиране на продукта, асиметрия, амавроза, ефект на Тиндал, наред с други 2,5,7, 8.12-16. Късните усложнения са главно образуване на възли и грануломи, активиране на HSV и образуване на хипертрофични белези 2,5,8,12-16 .

Грануломите могат да се появят след инжектиране на всякакъв вид пълнител със скорост 0,01% -1%. Те се появяват поради свръхреакция на клетъчните защитни сили на организма и имат характерен външен вид 12,14. Те обикновено се появяват няколко години след инжектирането и засягат всички третирани области. Има твърда текстура с характерен синкав външен вид. Те се управляват с интралезионни кортикостероиди, с променливи резултати 12,15 .

Най-страшното усложнение е некрозата на тъканите, като носният връх е област, която е особено склонна да представи това усложнение. Това може да се случи чрез 3 механизма: артериална емболизация или оклузия, съдов компромис чрез външна компресия на артериални съдове или чрез задръстване на дермата и епидермиса 5,14,16,17. Външната компресия на артерия може лесно да възникне в области като носния връх и крила, където има подкожен сплит, който захранва цялата област, с малко обезпечения 5,16. Задръстването на дермата и епидермиса, причинено от инжектиран интрадермален пълнител, може да доведе до венозна ектазия и следователно да доведе до дермална некроза. Това може да се избегне чрез инжектиране в супраперихондриалната или супрапериосталната равнина 5 .

Нехирургичната ринопластика, използваща инжектиране на PMMA, представлява важен напредък, но не замества конвенционалната хирургия. Трябва да е ясно, че това е постоянен пълнеж, който остава непроменен в тъканта в продължение на години и е много труден за отстраняване.

БИБЛИОГРАФИЯ

1. Rvkin A. Проспективно проучване с използване на нехирургична първична ринопластика с помощта на инжекционен имплант от полиметилметакрилат. Dermatol Surg 2014; 40: 305-13. [Връзки]

2. El-Khalawany M, Fawzy A, Saied A, Al Said M, Amer A, Eassa B. Усложнения на дермалния пълнител: Клиникопатологично проучване със спектър от хистологични модели на реакция. Анали на диагностичната патология 2015 г .; 19: 10-5. [Връзки]

3. Хъмфри С, Аркинс Дж, Даян С. Пълнители за меки тъкани в носа. Списание за естетична хирургия 2009; 29 (6): 477-84. [Връзки]

4. Контис Т, Ривкин А. Историята на инжекционните пълнители за лице. Хирургия на лицевия пластист 2009; 25 (2): 6772. [Връзки]

5. Jasin M. Нехирургична ринопластика с използване на дермални пълнители. Facial Plast Surg Clin N Am 2013; 21: 241-52. [Връзки]

6. Kurkjian T, Ahmad J, Rohrich R. Пълнители за меки тъкани при ринопластика. Пластична и реконструктивна хирургия 2014; 133 (2): 121e-126e. [Връзки]

7. Solomon P, Sklar M, Zener R. Увеличаване на меките тъкани на лицето с Artecoll: Преглед на осем години клиничен опит при 153 пациенти. Can J Plast Surg 2012; 20 (1): 28-32. [Връзки]

8. Bray D, Hopkins C, Roberts D. Преглед на дермалните пълнители при лицева пластична хирургия. Текущо мнение по отоларингология и хирургия на главата и шията 2010; 18: 295-302. [Връзки]

9. Bitar G, Osusade O, Devabhaktuni A. Инжектиране/пълнене Ринопластика. Естетична медицина. Springer-Verlag, Берлин 2011. 33: 371-89. [Връзки]

10. Mok D, Schwarz J. Използването на полиметилметакрилат (Artecoll) като допълнение към реконструкцията на лицето. Can J Plast Surg 2004; 12 (1): 39-42. [Връзки]

12. Alam M et al. Asds Насоки за грижа: Инжекционни пълнители. Dermatol Surg 2008; 34: S115-S148. [Връзки]

13. Lemperle G, Knapp T, Sadick N, Lemperle S. Artefill Постоянно инжектиране за увеличаване на меките тъкани: I. Механизъм на действие и инжекционни техники. Aesth Plast Surg 2010; 34: 264-72. [Връзки]

14. Lemperle G, Sadick N, Knapp T, Lemperle S. Artefill Постоянно инжектиране за увеличаване на меките тъкани: Ii. Показания и приложения. [Връзки]

15. Lemperle G, Rullan P, Gauthier-Hazan N. Избягване и лечение на усложнения от дермален пълнител. Plast Reconstr Surg 2006; 118 (добавка): 92S-107S. [Връзки]

16. Kang M, Park E, Shin H, Jung S, Kim Y, Kim D. Некроза на кожата на носната ала след инжектиране на дермални филъри. Dermatol Surg 2011; 37: 375-80. [Връзки]

17. Lacerda D, Zancanaro P. Filler Ринопластика. Dermatol Surg 2007; 33: S207-S212. [Връзки]

Получава 27 април 2015 г.
Прието на 27 май 2015 г.

* Адрес: Lara Fernández R.
Служба по оториноларингология, Клинична болница на Чилийския университет
Сантос Дюмон 999, Индепенденсия, Сантяго.
Имейл: [email protected]

Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons

Nueva Los Leones 7, Депто. 801, Провиденсия

Тел .: (56-2) 2335 9236

Факс: (56-2) 2335 9237


[email protected]