Представени са двама пациенти, засегнати от кератоконус, чиято прогресия е проследена през последните години, където най-доброто монтиране на контактни лещи е решението за поддържане на адекватна зрителна функция.

Прави се общ преглед за този тип монтаж на контактни лещи, като се посочват най-честите усложнения и се анализират техните причини.

Ключови думи: Кератоконус, асферични контактни лещи, нередовен астигматизъм Piggy-Back, Soft-Perm.

Представяме случаите на двама пациенти, засегнати от кератоконус, чиято еволюция е проследена през последните години, при които адаптацията на най-подходящите контактни лещи към всеки отделен случай е решението за поддържане на добра зрителна функция.

Направен е общ размисъл върху този тип адаптации, като същевременно се посочват най-честите усложнения и се анализира тяхната причина.

Ключови думи: Кератоконус, асферични контактни лещи, неправилен астигматизъм, прасенце, мека перм.

Кератоконусът е дистрофия на роговицата, характеризираща се с прогресивно образуване на ектазия в централната или парацентралната област на роговицата, предизвикваща неправилен миопичен астигматизъм. Оптично той генерира аксиална късогледство, съчетано с неправилен астигматизъм, който се влошава с напредването на кератоконуса, което води до прогресивно намаляване на зрителната острота (VA). В повечето случаи това е двустранно заболяване, но развитието му е асиметрично. Възрастта, на която се появява, не е определена, въпреки че повечето случаи се проявяват в пубертета. Сексът се обуславя и неговият произход не е ясен (1). Те обикновено са млади пациенти, които съобщават за намаляване на AV с корекция, чести промени в степента, често свързани със сърбеж и триене на окото (2,3). В много случаи се открива несъответствие между обективно и субективно пречупване (4). Те са пациенти, които подобряват VA с дупка и CL.

Диагнозата се определя от появата на шиаскопичните сенки, външния вид на кератометричните прицели, ненормално затворената кривина на радиусите им, наличието на стрии в стромата, увеличаването на роговичните нерви, наличието на пръстена на Флейшер, пахиметрията намалява в засегнатата област на роговицата и в топографската информация чрез фотовидеокератоскопа. При биомикроскопското изследване се установява, че: роговичните нерви са по-видими, в 50% от случаите се появява пръстенът на Fleischer, а в 50% са видими ивиците на Фогт. Когато се извършва ретиноскопия, ножичните сенки се получават, когато кератоконусът е по-напреднал. Проблемът се открива в ранните случаи, в които признаците и симптомите не са особено ясни. Топографията с помощта на фотовидеокератоскопа е най-доброто диагностично средство при съмнения за случаи (5-10). Ако няма фотокератоскоп, може да се провери, че кератометричните измервания са неправилни и изкривени, което ги прави трудни за извършване с кератуметър, тъй като ектазията обикновено заема 3 до 6 mm от централната или парацентралната област.

Кератоконусът може да бъде класифициран според различни критерии: по резултата от кератометричните показания, според формата на конуса и/или според степента на прогресиране на същия. Най-често срещаният критерий за класификация на кератоконуса е този, който се извършва, като се вземат предвид резултатите от кератометричните показания. Анализът на кривината на роговицата с помощта на фотокератоскопа предоставя информация за формата, местоположението и размера на ектазията. Той помага да се планира адаптацията и да се оцени степента на ексцентричност на роговицата, промените и развитието на кератоконуса. Повечето ектазии показват: периферни конуси, засягащи един или два долни квадранта на роговицата; В по-нисък процент от предишните, асиметрични конуси (наричани още „папионка“), които представляват по-голяма промяна в долната област на роговицата; и трето, могат да се появят и централни конуси, в по-малка степен от предишните две (11).

Когато заболяването е в ранен период, доброто VA може да се постигне чрез компенсиране с очила. Но тъй като кератоконусът прогресира и VA намалява, по-добри визуални резултати могат да бъдат постигнати чрез адаптиране на хидрофилен LC. Лечението на пациенти с кератоконус се осъществява чрез адаптация на LC в 80% от случаите. Целта на това лечение е да осигури на пациента приемливо зрение с минимален риск от усложнения. В случаите на възникващ кератоконус обикновено не се подозира заболяването, само в случаите, в които кератоконусът е в по-напреднал стадий или когато има ектазия в контралатералното око, то може да бъде надеждно диагностицирано (12,13). Когато прогресията на кератоконуса започне да се забелязва, неравномерността на роговицата трябва да се лекува чрез адаптиране на пропусклив, твърд, мек перм или хибриден LC, или чрез системата Piggy-Back. Най-добрата адаптация трябва да се търси, като се използват различните видове LC, дизайн и материали, предлагани от LC лаборатории. Много е вероятно различни видове CL да се използват при един и същ пациент по време на еволюцията на тяхното заболяване (14).

Няма един вид LC, подходящ за ефективно лечение във всички случаи на кератоконус, така че е необходимо да се вземат предвид различните дизайни и материали, използвани при производството на LC. Хирургическа намеса е препоръчително, когато пациентът не може да понася CL, когато не се постига добра адаптация или когато не се постига стабилна VA, т.е.по-малко от 0,3.

Процедура за адаптация

Твърдите газопропускливи LC (LCRPG) са най-доброто показание за лечение на кератоконус, като се има предвид, че тяхната адаптация коригира неравномерността в коничната повърхност на роговицата, замествайки я с правилна оптична повърхност (фиг. 1) (15).

keratocono

Фигура 1. Топография на кератоконична роговица.

За избора на тест LC е необходимо да разполагате с необходимата предварителна информация, получена от:

Б. Определяне на клиничната форма на кератоконус (фотокератоскопия).

Кератометричните показания са ограничено използвани при адаптациите на LC в кератоконуса, тъй като те служат само като последващи данни при прогресията на същия и, рядко, като основа за избора на базовия радиус (Rb) на първия тестов LC.

Трябва да се установи връзка между роговицата "K" и Rb на LC. Чрез метода "проба/грешка" трябва да се избират параметрите, които осигуряват приемливо флуоресцентно изображение, като се вземе предвид, със специално внимание, съотношението LC-роговица, т.е. централната и периферната опора, като се избягва появата на отоци и епителни лезии, където флуорограмата показва съществуването на компресия.

Няма конкретна формула, която да посочва кое е най-подходящото, така че трябва да започнем с няколко пробни LC и да се ръководим от флуоресцентното изображение (16). Има компютърни програми, въведени във фотокератоскопите, които могат да ни помогнат при избора на тези лещи, но в крайна сметка именно флуоресцентното изображение показва пътя напред (17).

Първоначалната CL трябва да има базова крива, близка до средната стойност на двете кератометрични показания, или малко по-плоска. Ако по-близкото K е избрано за начален Rb, точката на най-малкото докосване на центъра може да бъде намерена след стабилизиране на LC В случаите на централен или начален кератоконус, в зависимост от стойността на астигматизма, К ще се затвори на 0,10 и 0,15 mm. Диаметърът (9.20 до 9.80) ще бъде по-малък с напредването на степента на кератоконус или топографската ситуация стане по-периферна.

Оценка на флуоресцентния модел

Това е най-решителният и важен момент и могат да възникнат следните ситуации:

ДА СЕ. Плосък LC. Поддържа прекомерно в центъра на зоната на конуса. Зрението може да е временно добро, но продължителното триене причинява увреждане на епитела, намалена толерантност, апикални белези и риск от по-нататъшно прогресиране на заболяването (фиг. 2).


Фигура 2. Плоско прилягане.

Б. LC затворен. Сълзата е вградена в центъра, между роговицата и LC, при мигане се образуват мехурчета и произвеждат малко обмен на сълзи. VA е лош и причиняваме епителни увреждания и оток (фиг. 3).


Фигура 3. Затворен монтаж.

° С. Паралелен LC. Съотношението LC-роговица е адекватно, апикалният клирънс се получава с минимална опора. Това е формулата, известна като "три точки", център и периферия. Ще бъде удобно да се оценява всяка област поотделно (фиг. 4).


Фигура 4. Паралелна адаптация.

Когато кератоконусът е в началото и неговото удължаване засяга само един или два квадранта, могат да бъдат адаптирани конвенционални сферични LC или многокриви с периферни сплескващи ленти. В тези случаи трябва да се оцени положението на конуса:

да се) Централен: Корниално центриран фитинг с LC с малък диаметър и малка оптична зона, широки и плоски периферни ленти.

б) Периферни: LC има тенденция да се движи към върха на конуса и да остане неподвижен в долната роговична трета. Когато ектазията не е много напреднала, тя може да бъде коригирана, като се опита подпалпебрално позициониране, с LC с диаметър и по-голяма оптична зона и Rb по-плосък на горното полукълбо на роговицата.

При напреднал кератоконус е препоръчително да се адаптират CLs, като се опира повече върху периферията на роговицата, тъй като това е областта, където роговицата е по-малко тънка. Това ще предотврати централните ожулвания. В тези случаи с LC на асферична геометрия се постига минимална централна опора и се поддържа еднородност в периферните опори. Асферичните CL показват еднородна флуорограма с аксиално повдигане, която предотвратява парацентралния слъзен джоб (фиг. 5). Проблемите в адаптацията на асферичните CL се откриват в случаите на ексцентрични ектазии, особено при по-ниските децентрации, тъй като причинява нестабилна VA и ореоли. При асферичния LC се наблюдава стабилен модел на флуоресцеин, но VA по-нисък от този, осигурен от сферичен LC. В роговиците с много напреднал кератоконус, LC с асферичност от 0,9 до 1,4 ще бъде адаптиран (18).


Фигура 5. Еднородна флуорограма върху асферична контактна леща.

Понастоящем има материали, чийто Dk позволява по-голямо предаване на кислород, следователно по-малко аноксия, повече толерантност и повече часове употреба. Комбинацията от материали е алтернатива, когато има непоносимост към твърд LC-пропусклив газ, тази система се нарича Piggy-Back (19). Състои се от адаптиране на хидрофилен LC и отгоре върху него още един LCRPG, но предполага огромни трудности при адаптирането и управлението от страна на пациента, както и нестабилност на системата.

LC Soft-Perm осигурява, поради своята геометрия, голяма стабилност, комфорт и оптично качество, подобно на това на LCRPG. Централната зона е пропусклива с Dk от 14, а периферната зона е хидрофилна с 25% H2O. Този LC има недостатъци като: ограничение на производствените параметри, нестабилност в преходната зона и икономически разходи (20,21).

20-годишен мъж с диагноза двустранен кератоконус през 2001 г.

AV AO без корекция

Кератометрични измервания RE: 7,78 x 7,36 и LE: 7,20 x 6,55.

Адаптиран LC: Conflex 100 (Zeiss) Rb 7,70 в OD и 7,00 в RO, диаметър 9,85 mm AO, мощност –3,25 D.

След като LCs бъдат адаптирани, VA> 0,9 в AO.

26-годишна жена с диагноза кератоконус в LE през 1994 г.

AV OI без корекция

Кератометрия LE: 7,77 x 6,46.

LC адаптиран в LE: Rose-K от Rb 6.90, диаметър 8.70 и неутрална мощност. Толерантността към LC се поддържа 12 часа на ден. Веднъж LC, AV 1.0 е адаптиран.

През 1999 г., по време на рутинен офталмологичен преглед, пациентът забелязва загуба на VA в RE. При извършване на контролната фотокерастоскопия беше диагностициран субклиничен кератоконус при RE, с корекция в очила той достигна AV 0.9.

В следващите проследявания, тъй като VA постепенно намалява, LC се адаптира в OD.

Кератометрия RE: 7,20 x 6,92.

AV OD с оптична корекция –3,00 sp. –4,00 цилиндъра 170є в чаши = 0,5.

LC адаптиран в LE: Обектив A90 (Zeiss) Rb 7.10, диаметър 9.85, мощност –3.00 D. След като LC е адаптиран, VA е 0.9.

В момента пациентът е стабилен, поддържайки същите параметри на лещата и VA в OC.

Възможни усложнения на монтаж на контактна леща на Keratoconus

Всички те са причинени от травма, като последица от непрекъснатото триене на LC в адаптация, винаги много компрометирана. Те могат да бъдат:

Ерозии на роговицата. Оцветяване на епитела се наблюдава в областта на конуса. Обикновено протича безсимптомно и не предполага промяна в CL. Ще намалим броя на часовете на използване.

Корнуална роговица. Намира се в стромата на конусната област. Тя може да бъде асимптоматична, не предполагаща намаляване на VA, но може да предизвика непоносимост. Обикновено се среща при плоски адаптации. Тази промяна е свързана с развитието на болестта.

Възел на роговицата. Прекомерно повишени образувания в епитела като последица от прекомерна употреба на LC поради епителни промени. Причинява намаляване на часовете на употреба и непоносимост.

2) С меки пермски лещи

Те са получени от техните материали и характеристики. Най-честите са:

Оток и неоваскуларизация. Последица от ниска пропускливост на кислород и лош обмен на сълзи.

Епителна абразия. Поради малкото движение на този LC.

Папиларен конюнктивит. Причинени от хидрофилната зона.

Прекъсвания Срещат се в преходната зона на двата материала.

3) Със система Piggy-Back

Хипоксия, оток и неовесели. Като следствие от използването на хидрофилен LC, който обикновено е положителен (по-голяма централна дебелина), и пропусклив или твърд LC с много затворен радиус на кривина.

Трудности при боравене и боравене.

Две различни системи за поддръжка и дезинфекция.