лимфните възли

В
В 		В

Персонализирани услуги

Член

  • Испански (pdf)
  • Статия в XML
  • Препратки към статии
  • Как да цитирам тази статия
  • Автоматичен превод
  • Изпратете статия по имейл

Индикатори

  • Цитирано от SciELO
  • Достъп

Свързани връзки

  • Подобно в SciELO

Дял

версия В он-лайн В ISSN 1726-8958

ПРЕГЛЕД СТАТИЯ

АДЕНОПАТИИ В ПЕДИАТРИЯТА

* Д-р Памела Арголо

Въведение

Оценката на лимфаденопатията в педиатрията е често срещан сценарий както в амбулаторната клиника, така и в болничните отделения. Повечето от тези деца имат доброкачествен, самоограничен процес. Някои деца със сериозни системни заболявания и/или новообразувания обаче могат да се проявят с аденопатия. Следователно разбирането на диференциалната диагноза е важно, за да се очертае подходяща оценка на всеки случай в необходимото време. (1-4)

Растежът на лимфните възли по-голям от един сантиметър в диаметър се определя като аденопатия, придружена или не от възпалителна синология и чиято етиология е многофакторна. Растежът на лимфен възел може да бъде резултат от пролиферацията на вътрешните лимфоцити на лимфния възел (вторичен за инфекциите или лимфопролиферативна промяна) и миграцията и инфилтрацията на външна възпалителна тъкан или метастатични клетки. (две)

Лимфните възли са анатомично разделени на следните региони: тилна, преаурикуларна, субмаксиларна, цервикална, надключична, медиастинална, аксиларна, епитрохлеарна, ингвинална, илеална, подколенна, коремна и тазова.

При оценката на аденопатията разпределението на възлите е важно, тъй като палпацията на възлите в предната шийка и ингвиналната област е често срещана при здрави деца. Напротив, супракалцикуларните лимфаденопатии винаги трябва да се считат за патологични, тъй като отразяват медиастинална или коремна патология. В този контекст лимфаденопатията може да бъде локализирана, когато растежът на лимфните възли настъпва в съседни анатомични области; или генерализирана, когато са ангажирани повече от две несвързани анатомични области и които могат да включват хепатоспленомегалия. (2,4,5)

Етиология на лимфаденопатията.

Има много причини за лимфаденопатия, които са обобщени в таблица 1.

Доброкачествени неинфекциозни разстройства.

Те са по-редки причини за лимфаденопатия, но трябва да се имат предвид в рамките на диференциалната диагноза. Като пример имаме болестта на Кикучи или хистиоцитния некротизиращ лимфаденит, който обикновено се представя като изолирана цервикална аденопатия, като системните симптоми като треска, умора, загуба на тегло и коремна и мускулно-скелетна болка са по-редки. Това заболяване обикновено преминава спонтанно в рамките на шест месеца от началото на състоянието. Друго важно заболяване е болестта на Kawasaki, която представлява остър системен васкулит с неясна етиология, който засяга предимно деца под 5-годишна възраст. Клиничните прояви на това заболяване включват единична, безболезнена, не-гнойна цервикална аденопатия с не повече от 1,5 cm. диаметър, повишена температура, индуциран оток и еритема на дланите и ходилата, негноен конюнктивит, зачервяване на устните, разклонен език и макулопопулярен обрив. Саркоидозата е хронично заболяване с неизвестна етиология, което също се проявява с индуцирана двустранна цервикална лимфаденопатия, в допълнение към симетричната хиларна лимфаденопатия при рентгенография на гръдния кош със или без паренхимно участие и за което трябва да се подозира при афро-американски деца. (1,2)

Имунологични и лимфопролиферативни нарушения.

Сред лимфопролиферативните промени се открояват: болест на Castleman или ангиофоликуларна лимфоидна хиперплазия, която е лимфопролиферативна промяна с неизвестна етиология и като цяло с доброкачествено протичане. Хистиоцитозата на Лангерханс е клонално заболяване с широк клиничен спектър, което се представя като единична костна лезия и при една трета от пациентите има свързана лимфаденопатия.

От друга страна, имунологичните промени, които могат да се проявят с аденопатии, са: Ювенилен ревматоиден артрит и системен лупус еритематозус. Болестта на Гоше и Ниман Пик може да представи лимфаденопатия поради хистиоцитна инфилтрация в лимфните възли.

Фенитоинът, от друга страна, може да предизвика реакция на свръхчувствителност с локализирана (обикновено цервикална) или генерализирана лимфаденопатия, която може да продължи дълго време.

Това трябва да се има предвид при изследването на аденопатия, която не реагира на адекватно антибиотично лечение и която се характеризира като ганглия на хронична еволюция, която не е болезнена, твърда, твърда и фиксирана към дълбоки равнини, което също е свързано с компромис с общото състояние, загуба на тегло, анорексия или треска. Неоплазията, която най-често се проявява при аденопатии, е левкемия, лимфом, последвана от солидни тумори (невробластом, рабдомиосарком и назофарингеален карцином). При болестта на Ходжкин цервикалните или надключичните аденопатии са много чести. Аденопатиите на шийката на матката също се проявяват като проява на карцином на щитовидната жлеза. (две)

Диагностична оценка

В рамките на изследването на аденопатията е важно да се определи дали тя има доброкачествен или злокачествен характер. Следователно, в рамките на диагностичната еволюция на аденопатията, пълната медицинска история и физически преглед са от съществено значение.

Медицинската история трябва да включва:

  • Възраст. Ще ни насочи към определени етиологии. (Таблица 2)
  • Продължителността ни позволява да определим дали е остра или хронична и дали ганглият не е променил характеристиките си с течение на времето, в този случай вероятно е от доброкачествен произход.
  • Местоположение.
  • Единични или многократни
  • Еволюция
  • Клинични характеристики на ганглия
  • Свързани симптоми: Одинофагия, респираторни симптоми, наличие на обриви, коремна болка, треска, загуба на тегло, нощно изпотяване, болки в костите, компрометиране на общото състояние. Тези последни 5 симптома се считат за висок риск от неоплазия
  • Скорошна история на локализирани инфекции, кожни лезии, травми, ухапване или ужилване от животни и използването на предишни лекарства.

Физикалният преглед трябва да включва местоположението на аденопатията и всички нейни характеристики като размер, чувствителност, температура, външен вид, независимо дали е прикрепена към дълбоки равнини или не, и консистенция. При физикалния преглед също трябва да търсим хепатоспленомегалия, петехии или екхимоза и признаци на системно заболяване. (2,7,8)

Определянето дали процесът е остър или хроничен или аденопатията е локализирана или генерализирана ще послужи за продължаване на изследването.

Трябва да се подозира злокачественост, ако възелът е по-голям от 2 cm. в диаметър, има прогресивен или многократен растеж, не е чувствителен, прикрепен е към дълбоки равнини, твърд е и ако е разположен в надключичната или медиастиналната област. Също така е важно да се определи, че всяка аденопатия, която се появява при новородено, винаги е патологична. (2.7)

Допълнителни изследвания

В момента има следните допълнителни проучвания:

1. Ултразвук: Това е достъпно проучване, полезно при диференциалната диагноза на лимфаденопатия, позволява диференциране на регионална и генерализирана лимфаденопатия и наличие на свързано висцерално участие. Той обаче зависи от оператора и не винаги може да прави разлика между доброкачествена и злокачествена аденопатия.
2. Пункция с фина игла: Наричана още аденограма, тя позволява различно оцветяване на извлечения материал (Zhiel Nielsen, цитологичен, Грам и култура), не е инвазивна и е амбулаторна. В скорошно проучване е показано, че аденограмата намалява лимфаденопатичните биопсии с 60%.
3. Биопсия на лимфни възли. Това е златният стандарт за изследване на аденопатията. Индикациите за биопсия са: растеж на лимфните възли след три седмици на изследване без ясна етиология, липса на намаляване на размера на аденопатията за 4 до 6 седмици, наличие на анормален рентгенов анализ на гръдния кош и при наличие на надключична или медиастинална аденопатия.

Ето защо, когато се сблъскате с аденопатия, е важно първо да определите дали тя е локализирана или генерализирана. Ако е генерализиран, най-вероятно става дума за инфекциозен процес като инфекция с вируса на Ebstein Barr, цитомегаловирус, аденовирус, морбили или рубеола, или е токсоплазмоза, туберкулоза или инфекция от придобития имунодефицитен вирус. Също така е необходимо да се изключат левкемии, лимфоми, хистиоцитоза или имунни заболявания като ювенилен ревматоиден артрит или СЛЕ. Ако аденопатията е локализирана, обикновено това се дължи на кожни инфекции в близост до лимфния дренаж на засегнатия възел. (таблица 3). Тези лимфаденити ще изчезнат с адекватно антибиотично лечение. (2,7,9)

Когато аденопатията има характеристики на нисък риск от злокачествено заболяване, еволюцията може да бъде наблюдавана и проследена за разумно време (15 дни) и по-късно да се определи диагнозата. Ако има висок риск от злокачествено заболяване, трябва незабавно да се направят изследвания, за да се изключи или определи наличието на новообразувания.

Диференциална диагноза

Разглеждат се следните вродени малформации, които обикновено се появяват в цервикалната област: циститна хигрома, бранхиална киста, тиреоглосална киста, епидермоидна киста и неонатален тортиколис. Проявата от раждането, клиничните характеристики и еволюцията на тези вродени патологии ще дадат правилната диагноза за тях.

Заключения

Диагностиката на лимфаденопатия в педиатрията е голямо предизвикателство, така че разбирането на голямото разнообразие от заболявания и състояния, при които възниква аденопатия, е от съществено значение за определяне на подходящото проучване при всеки пациент. Въпреки че повечето деца с лимфаденопатия ще имат доброкачествена диагноза, важно е педиатърът да определи риска от злокачествена лимфаденопатия, тъй като в този случай лечението ще бъде напълно различно.

Библиография

1. Grossman M, Shiramizu B. Оценка на лимфаденопатията при деца. Curr Opin Pediatr. 1994; 6: 68-76. [Връзки]

2. Twist C, Link M. Оценка на лимфаденопатия при деца. Педиатър Clin N Am.2002; 49: 1009-25. [Връзки]

3. Garadeniz C, Ezer U, Öztürk G, Dursun A. Етиологията на периферната лимфаденопатия при деца. Педиатър Hematol Oncol. 1999; 16: 525-31. [Връзки]

4. Tordecilla J, Joannon P, Черна гора Б. Аденопатии в детството. Преподобен Пед Елек. 2005; 2: 21-4. [Връзки]

5. Риос Е. Аденопатия при детето. В: Meneguello J. Педиатрия. Богота: Панамерикански. 1998. Стр. 1765-69. [Връзки]

6. Leung A, Robson L. Детска цервикална лимфаденопатия. J Здравни грижи за педиатър. 2004; 18: 3-7. [Връзки]

7. Nield L, Kamat D. Лимфаденопатия при деца: кога и как да се оцени. Clin Pediatr. 2004; 43: 25-33. [Връзки]

8. Moore SW, Schneider JW, Schaaf HS. Диагностични аспекти на цервикалната лимфаденопатия при деца в развиващия се свят: проучване на 1877 хирургични проби. Pediatr Surg Int. 2003; 19: 240-44. [Връзки]

9. Van de Schoot L, Aronson D, Behrendt H, Bras J. Ролята на аспирационната цитология с фина игла при деца с персистираща или съмнителна лимфаденопатия. J Pediatr Surg. 2001; 36 (1): 7-11. [Връзки]

В Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons