Ревматоидният артрит е автоимунно заболяване. Поради силно деактивиращия си характер, той изисква агресивно фармакологично управление. За това обикновено е необходимо да се използват имуномодулиращи лекарства, групирани под наименованието на модифициращи заболяването антиревматични лекарства. Един от най-често използваните е лефлуномид, който поради своя механизъм на действие е способен да потиска основните оси в болестния процес. Използването му обаче не е без странични ефекти. Въпреки че има поредици, които съобщават, че най-често срещаните нежелани ефекти са диария, гадене, обрив и алопеция, има малко съобщения за случаи на универсална алопеция ареата, вторична при употребата на лефлуномид. По отношение на случай в регионалната болница в Талка беше направен преглед на литературата по въпроса.

Въведение

Ревматоидният артрит е автоимунното заболяване с най-голямо разпространение в Латинска Америка, засягащо между 0,4 и 1% от населението [1]. Поради своите силно деактивиращи симптоми, той изисква лечение с различни имуносупресивни лекарства и биологични терапии, групирани под наименованието на модифициращи заболяването антиревматични лекарства.

Лефлуномидът е едно от най-често използваните антиревматични лекарства, модифициращи заболяването при лечението на ревматоиден артрит. Механизмът му на действие се състои в инхибирането на ензима дихидроорат дехидрогеназа, ключов в de novo синтеза на пиримидини, преобладаващият път в активираните Т лимфоцити. В допълнение, той участва, блокирайки действието на фактора туморна некроза α [2], [3]. И двете играят основна патогенна роля при ревматоидния артрит.

Цялото фармакологично лечение не е без неблагоприятни ефекти. Leflunomide има няколко проучвания, които потвърждават неговия профил на безопасност, разкривайки най-честите нежелани ефекти, свързани с консумацията му. Една от първите извършени работи е на групата Смолен и др., който съобщава за 19% неблагоприятни ефекти, като най-честите са диария, гадене, артериална хипертония, промяна на чернодробните тестове, инфекции, вторични след имуносупресия, обрив, алопеция и периферна невропатия [4]. Въпреки че алопецията е известен неблагоприятен ефект [2], [3], [4], в литературата има малко съобщения за универсална алопеция ареата, вторична за употребата на лефлуномид.

Клиничен случай

С предварително информирано съгласие е представен случаят на 35-годишна пациентка с анамнеза за синовектомия през 2007 г. с биопсия, съвместима с ревматоиден артрит. Контролът започна през 2010 г. в Hospital Regional de Talca с отрицателен ревматоиден фактор и анти-цитрулинирано пептидно антитяло.

Започва терапия с ниски дози преднизон (10 mg дневно), целекоксиб (200 mg дневно), фолиева киселина (5 mg седмично) и метотрексат до 15 mg седмично, а терапията с метотрексат трябва да бъде спряна през май 2011 г. поради променени тестове. . През юли 2011 г. беше решено да се започне лечение с азатиоприн до 125 mg без задоволителен отговор, продължаващ с трайно повишен полиартрит, скорост на утаяване на еритроцитите и С-реактивен протеин. След нормализиране на чернодробните тестове, през април 2012 г. азатиопринът е спрян и терапията с лефлуномид е започнала. Поради тератогенния си потенциал, докладван при клинични проучвания върху животни, беше решено да се започне метод на контрацепция заедно с употребата на това лекарство.

При контролите след началото на лечението с лефлуномид се установява добра стомашно-чревна толерантност, без промени в чернодробните ензими, поддържащи нивата на кръвното налягане в нормални граници, без съобщения за интеркурентни инфекции, обриви или алопеция, с редовен отговор по отношение на облекчаване на болка и функционална импотентност.

През август 2013 г., поради персистиране на активен ревматоиден артрит (18 от 28 възпалени стави), скорост на утаяване на еритроцитите: 94 mm/час и С-реактивен протеин: 78 mg/l, със значително функционално ограничение; започва биологична терапия с етанерцепт 50 mg подкожно седмично, свързан с лефлуномид 20 mg дневно. Пациентът еволюира благоприятно, възстановявайки функционалния си капацитет, с намаляване на подути стави, достигайки нула при някои контроли и с тенденция към намаляване на възпалителните параметри (скорост на утаяване на еритроцитите и С-реактивен протеин), с добра лекарствена поносимост и без странични ефекти.

През август 2014 г. пациентът започна с прогресивна загуба на коса. Оценено от дерматологията, се диагностицира алопеция ареата и се започва лечение с локален миноксидил, като се запазва прогресията на косопада. Извършва се изследване на мезенхимопатии с отрицателни антитела. През октомври 2014 г. пациентът представи универсална алопеция ареата (фигури 1 и 2). Тя е преоценена от екип по ревматология и дерматология. Лефлуномидът и етанерцептът са анализирани като възможни тригери на алопеция и, като се имат предвид неговите клинични характеристики, се прави заключение за универсална алопеция ареата, вторична за употребата на лефлуномид. Поради тази причина беше проведено терапевтично изпитване, лефлуномид беше спрян и холестирамин беше добавен за 10 дни, за да ускори процеса на елиминиране на лекарството. В допълнение, локалното лечение с дифенципрон е посочено като допълнително лечение при алопеция. Бавният растеж на косата започва след четиримесечно спиране на терапията с лефлуномид (Фигура 3), поддържайки етанерцепт с редовен контрол на неговия ревматоиден артрит.

алопеция

Фигура 1. Алопеция ареата при ентремидади.

Фигура 2. Алопеция ареата по скалпа.

Фигура 3. Растеж на косата на скалпа, четири месеца след спиране на лефлуномид.

Дискусия

Алопеция ареата е автоимунно заболяване, което представлява класическа форма на косопад върху кожата без белези. Той засяга всяка област на тялото с коса, като най-честото място е скалпът (90%) [5]. Среща се в различни етнически групи, възрасти и при двата пола. В Съединените щати разпространението му се оценява на между 0,1 и 0,2% от населението [5], [6], с риск от развитие на болестта в живота от 2,0% [7].

Растежът на космения фоликул е цикличен процес, който се състои от три етапа. Първият от тях и най-важен в патофизиологията на алопеция ареата е анагенната фаза, най-активната и с най-висок растеж и пигментация на косата. Следва фазата на катаген, в която настъпва апоптоза и инволюция на космения фоликул. И накрая, телогенната фаза е етап на покой, преди рестартирането на новия цикъл [8], [9].

Косменият фоликул се счита за имунно светилище, тъй като има привилегировани имунологични характеристики, които осигуряват среда, която при нормални условия прави автоимунната атака малко вероятна. Това се установява чрез регулиране надолу на основните комплекси за хистосъвместимост I и II, като по този начин правдоподобно намалява представянето на автоантигени върху CD8 + Т лимфоцити [9], [10]. Този баланс обаче се влияе при алопеция ареата, когато на нивото на космения фоликул възниква клетъчно-възпалителен инфилтрат, който инхибира растежа на косата. Това се случва главно в анагенната фаза, тъй като се смята, че най-имуногенните антигени са тези, свързани с производството на пигменти, особено в тази фаза на цикъла [9], [11].

Поради връзката му с други автоимунни заболявания като витилиго [12], се смята, че би имало генетична податливост за развитие на алопеция ареата. Въпреки това, някои експлоатационни фактори от околната среда биха били необходими за изразяването на болестта, като наркотици, стрес, диета, инфекции, наред с други [13]. Сред причинителите на алопеция ареата лекарствата играят основна роля. В областта на ревматологията има различни лекарства, които имат косопад сред най-честите си неблагоприятни ефекти. Въпреки това в литературата има малко съобщения за алопеция ареата като страничен ефект от терапиите, използвани в тази област.

Има само един случай на алопеция ареата и използването на лефлуномид като монотерапия при пациент с ревматоиден артрит, публикуван от Gottenberg и др. през 2002 г. При този пациент се проявява като неравномерна алопеция ареата след три седмици започване на лечението, след което лефлуномид е суспендиран с възстановяване на космите след три месеца без лекарството [14].

Друг преглед, проведен от Наваро и др. през 2012 г. показва връзката между алопеция ареата, използване на лефлуномид и биологична терапия, особено антитуморен фактор некроза α, адалимумаб, етанерцепт и инфликсимаб. Тази публикация показва, че времето на поява на този неблагоприятен ефект е променливо и може да варира между 24 и 48 часа, до 208 седмици след започване на лечението [15]. Следователно не е изненадващо, че пациентът, цитиран в това проучване, е представил този неблагоприятен ефект след две години употреба на терапия с лефлуномид.

Връзката между употребата на лекарства против туморен некрозис α [16] и появата на алопеция ареата е особено противоречива, тъй като един от цитокините, замесени в патогенезата на алопеция ареата, ще бъде фактор туморна некроза α, поради което се наблюдава като една от възможните терапии за това заболяване. Някои доклади обаче показват причинно-следствена връзка между тази биологична терапия и появата на алопеция ареата [16], [17], [18]. Патогенезата на тази асоциация обаче остава въпрос на изследване.

Завършеност

Ревматоидният артрит е заболяване, което може да причини голяма функционална импотентност при пациенти, които страдат от него. Поради това е необходимо да се използват различни лекарства, за да се постигнат терапевтични цели, които подобряват болката и функционалността. С появата на нови антиревматични лекарства, модифициращи заболяването, се появяват нови ръбове при лечението на ревматоиден артрит. За употребата на тези лекарства е необходимо да се знаят неблагоприятните ефекти, които произвеждат, времето, в което се развиват и обичайната им форма на представяне.

Етични аспекти
Информираното съгласие, поискано от Medwave, е подписано от пациента; копие от това бе изпратено до редакцията на списанието.

Декларация за конфликт на интереси
Авторите са попълнили формуляра за декларация за конфликт на интереси на ICMJE, преведен на испански от Medwave, и декларират, че не са получили финансиране за доклада; да няма финансови взаимоотношения с организации, които могат да проявят интерес към публикуваната статия, през последните три години; и липса на други взаимоотношения или дейности, които биха могли да повлияят на публикуваната статия. Формулярите могат да бъдат поискани, като се свържете с отговорния автор или с редакционните указания на списанието.

Финансиране
Авторите заявяват, че не е имало външни източници на финансиране.

Ревматоидният артрит е хронично, силно деактивиращо автоимунно заболяване, което изисква агресивно фармакологично лечение, като се използват имуномодулиращи лекарства, групирани под наименованието Модифициращи заболяването антиревматични лекарства (DMARDs). Лефлуномид е един от най-често предписваните. Това лекарство чрез своя механизъм на действие е в състояние да потисне ключови фактори в болестния процес. Използването му обаче не е без странични ефекти. Въпреки че има поредици, които съобщават, че най-често срещаните нежелани ефекти са диария, гадене, обрив и алопеция, има малко съобщени случаи на универсална алопеция вследствие употребата на лефлуномид. Представяме случай в регионалната болница в Талка и преглед на употребата на лефлуномид

Автори: Марна Игнасия Молина Молина [1], Кармен Марна Пиночет Пайва [2], Хосе Игнасио Кезада Моралес [1]

Принадлежност:
[1] Медицински факултет, Католически университет в Мауле, Талка, Чили
[2] Регионална болница в Талка, област Maule, Чили

Кореспонденция на:
[1] Авенида Сан Мигел 3605
Талка
Регион Мауле
чили

Цитат: Molina Molina MI, Pinochet Paiva CM, Quezada Morales JI. Алопеция ареата, вторична при употребата на лефлуномид при пациенти с ревматоиден артрит: доклад за случая и преглед на литературата. Medwave 2015 декември; 15 (11): e6350 doi: 10.5867/medwave.2015.11.6350

Дата на изпращане: 9.11.2015

Дата на приемане: 22.12.2015

Дата на публикуване: 30.12.2015

Източник: не е поискано

Тип рецензия: рецензиран, двойно-сляп, външен

Коментари (0)

Радваме се, че се интересувате от коментар на една от нашите статии. Вашият коментар ще бъде публикуван незабавно. Medwave обаче си запазва правото да го премахне по-късно, ако редакционното ръководство счита коментара ви за: обиден по какъвто и да е начин, без значение, тривиален, съдържа езикови грешки, съдържа политически харанги, е с търговска цел, съдържа данни от някой в ​​или предлага промени в управлението на пациентите, които не са публикувани преди това в рецензирано списание.

Все още няма коментари по тази статия.

За да коментирате, трябва да влезете

Medwave публикува HTML изгледи и PDF изтегляния на статия, заедно с други показатели в социалните медии.

Възможно е да има 48-часово закъснение при актуализиране на статистиката.