Автор/автори: Ирис Луна Монтаньо
Дата на публикуване: 01.03.2008
Тематична област: Личностни разстройства .
Вид работа: Конференция

болестно

РЕЗЮМЕ

The затлъстяване това е субект, който бързо се разраства в света и представлява реален здравен проблем. В тежката си форма единственото обещаващо лечение е хирургия. Има две основни групи хирургични техники: 1. Лапароскопска регулируема стомашна лента (LAB), която е рестриктивна процедура, и 2. Смесена техника (рестриктивна? Малабсорбция), която съчетава намален стомашен капацитет с лоша абсорбция, вторична за намаляване на чревната абсорбция повърхност. Стомашният байпас на Roux-en-Y е най-широко използваната процедура за намаляване на теглото днес. Пациентите губят средно една трета от предоперативното си тегло; като добро решение за болестно затлъстяване.

Но кандидатите за тези интервенции трябва да бъдат внимателно подбрани от мултидисциплинарен екип, в който психиатърът играе важна роля; тъй като сред основните противопоказания на лапароскопската бариатрична хирургия включват: злоупотреба с алкохол или вещества, промени в интелектуалния капацитет или значителни психични разстройства. Няколко проучвания показват как разпространението на заболеваемостта при затлъстелите е подобно на това с нормално тегло. Въпреки това, при пациенти с морбидно затлъстяване, които търсят лечение, се наблюдава увеличаване на разпространението (40-60%) на психиатричната заболеваемост (депресия, тревожни разстройства, хранителни разстройства, личностни разстройства, наркомания), тази статия разглежда психопатологията при болестното затлъстяване, психиатрична оценка и лечение преди бариатрична хирургия.

Ключови думи: бариатрична хирургия, морбидно затлъстяване, психопатология

Кратък URL на тази страница: http://psiqu.com/1-3990

Пълно съдържание: Текстът, генериран от оригинални PDf или html файлове от компилации, може да съдържа грешки в оформлението/разстоянието между редовете и да пропуска изображения/таблици.

Морбидно затлъстяване, психопатология и бариатрична хирургия: предизвикателство в наши дни.

(Морбидно затлъстяване, психопатология и бариатрична хирургия: едно текущо предизвикателство.)

Ирис Луна Монтаньо.

Психиатър Universidad Pontificia Bolivariana (Меделин/Колумбия)
Специалист по психично здраве и зависимост от наркотици (Instituto Ciencias de la Salud CES (Меделин/Колумбия)
Преподавател и изследовател в Университета католика в Колумбия Магистър по клинична психология (Богота/Колумбия)

КЛЮЧОВИ ДУМИ: болестно затлъстяване, психопатология, бариатрична хирургия.

(КЛЮЧОВИ ДУМИ: Морбидно затлъстяване, психопатология, бариатрична хирургия.)

Обобщение

Резюме

„Не съм наддала, защото съм горчива. Горчив съм, защото да си дебел означава, наред с други неща, да получаваш непрекъснати атаки срещу тялото и личността си, независимо кой съм всъщност или към кого се обръщам ”Джейн Стърн (голямата дебела лъжа)

Определение: Затлъстяването е хронично метаболитно заболяване (деактивиращо в много случаи), произтичащо от положителен енергиен баланс, който се проявява чрез отлагане на мастна тъкан в тялото, с последващо увеличаване на телесното тегло и процесия на физически прояви, физиологични и психопатологични които си струва да се анализират в дълбочина, когато се оценява кандидат пациент да се подложи на бариатрична хирургия. Класификацията на теглото се извършва според антропометрични данни: тук се оценяват теглото, височината, телесната обиколка и кожните гънки на пациента и се вземат предвид възрастта и пола 7 8 Има много начини да се определи дали човек е с наднормено тегло, но експерти вярват, че индексът на телесна маса (ИТМ) на човек е най-точното измерване на телесните мазнини за деца и възрастни. ИТМ е формула, която свързва теглото и височината на индивида и служи за класифициране на техния хранителен статус. Изчислява се чрез разделяне на теглото в килограми на височината в метри на квадрат (Kg/m2). Когато този дял надвишава цифрата 25, става дума за наднормено тегло, а когато е по-голямо от 30, става въпрос за затлъстяване. 6 таблица 1. 5

1. Централно затлъстяване 2. Артериална хипертония 3. Повишени нива на глюкоза в кръвта и инсулинова резистентност 4. Дислипидемия (Хипертриглицеридемия, намален HDL холестерол) 22

На пръв поглед концепцията за метаболитния синдром е безспорна, ако видим голямото нарастване в нашата среда на патологии като захарен диабет, затлъстяване, хипертония и др. 2. 3

Мащаб на проблема:

Бариатричната хирургия е основна хирургия. Въпреки че по-голямата част от пациентите изпитват подобрение в здравословните състояния, свързани със затлъстяването (например мобилност, образ на себе си и самочувствие) след успешна бариатрична хирургия, тези резултати не трябва да бъдат определящата причина за преминаване на процедурата. Целта е по-добър, по-здравословен и по-дълъг живот. 49
Бариатричните хирургични процедури (baros: тегло; iatrein: лечение) намаляват приема на калории, като модифицират анатомията на стомашно-чревния тракт. Тези интервенции са класифицирани като рестриктивни, генериращи лоша абсорбция и смесени. В момента пациентът се оперира лапароскопски, като се използват малки разрези, където всички инструменти се поставят внимателно; което позволява на хирурга да работи с прецизност, предлагайки на пациента по-добро и бързо възстановяване.

Фигура 1. Вертикална гастропластика с лента 49

Целта на тази интервенция е да се постигне усещане за ситост и ситост с малки приема, като по този начин се намалява приема на калории. 50 Размерът на стомаха се намалява чрез образуването на малък резервоар, съседен на кардията (15-45 ml) и комуникиран от малък отвор (10-11 mm), който позволява бавно изпразване. Те не пречат на чревната абсорбция. Най-практикуваният е вертикалният пръстен, модифициран по-късно от Мейсън, даващ началото на вертикалната лентова гастропластика. Процедурата се състои в намаляване на капацитета на стомаха с прилагане на поредица от титаниеви скоби и поставяне на полипропиленова лента. Тези материали са хипоалергенни и могат да останат в тялото за цял живот. Предимствата на тази техника са лекотата и бързината на интервенцията, ниската смъртност и заболеваемост, липсата на отклоняване на храна и обратимостта. 51

Фигура 2- Регулируема стомашна лента 49

- Регулируема стомашна лента:

Хоризонтална рестриктивна техника. Състои се от поставяне на надуваема силиконова лента в субкардиална ситуация, която причинява стесняване на стомаха (във формата на пясъчен часовник), създавайки малка торбичка и малък изходен отвор, добавени към регулируема част. Тази част позволява регулиране на размера на отвора от резервоар, поставен подкожно. Процедурата е бърза, ефективна и безопасна. 52
Гастректомия на ръкава
Техника, чрез която се отстраняват 80% от стомаха. Това е окончателна техника; не е обратим при никакви обстоятелства 53

Целта е да се ограничи усвояването на погълнатата храна, като по този начин се намали количеството хранителни вещества, които преминават в порталната циркулация и фекалното елиминиране на останалото се случва. Това се постига чрез различни вериги или байпаси в храносмилателния тракт. Илеалният йеюнален байпас е първият, който се извършва през 70-те години на миналия век и въпреки че ефикасността е добра, дългосрочните странични ефекти са многобройни и мащабни. В момента този тип техника е елиминирана от всички протоколи за бариатрична хирургия поради сериозните асоциирани странични ефекти. 49 54 55

Както подсказва името, те съчетават стомашна редукция с някакъв вид чревен байпас. По този начин той се стреми да сведе до минимум свързаните с тях усложнения или неуспехи на всяка от предишните техники и да получи по-добри резултати. Те са най-използваните техники днес.

Свързва рестриктивен механизъм с известна степен на малабсорбция. Прави се малка стомашна камера, към която е свързана дисталната част на йеюнума, и йеюноееюностомия на 50-150 cm. на гастроеюналната връзка.
В повечето случаи се постига 60-70% намаление на наднорменото тегло.56 Най-важните странични ефекти са повръщане и дефицит на витамин b12, с хирургична смъртност от 0-1,5% 15. 57

Фигура 4. Билопанкреатична диверсия49

Оценка на психосоциалните аспекти при кандидатите за бариатрична хирургия

Въпреки че психосоциалното функциониране на кандидатите за бариатрична хирургия не е широко изследвано, имаме множество проучвания, които изследват тези психосоциални аспекти при затлъстели популации. Тези изследвания са фокусирани върху три основни аспекта: психопатология, хранително поведение и качество на живот.
62 От психосоциална гледна точка идеалният кандидат за бариатрична хирургия трябва да има следните характеристики:

• Да няма анамнеза за голяма психопатология (нелекувана психоза, депресия или тревожност, нарушение на контрола на импулсите, умствена изостаналост)
• Да няма история на опит за самоубийство
• Не бъдете зависими от алкохол или психоактивни вещества
• Не се наблюдават промени в хранителното поведение (напр. Нощни ядещи или разстройство на преяждането)
• Адекватно управлявайте жизненоважни стресови фактори.
• Притежават добри стратегии за справяне
• Да сте собственик на висока вътрешна мотивация
• Да имат адекватни познания и оценка на хирургичния процес.
• Ясно разберете инструкциите за диета, упражнения и здравеопазване, които да следвате до края на живота си след операцията
• Притежават адекватно социално и когнитивно функциониране.
• Имате добри мрежи за социална подкрепа

При психиатричната и психологическа оценка на всеки кандидат за бариатрична хирургия се препоръчва обхващане на следните области

1. Оценка на психичното състояние (изключване на психиатрични или психологически разстройства)

Трябва да помним, че тази оценка може да бъде сложно изискване за пациента със затлъстяване. Някои хора се страхуват от психиатричното интервю, тъй като смятат, че това е препъни камък за постигане на хирургическата им цел, а в някои случаи интервюираният не желае да си сътрудничи ефективно при оценката. Така че винаги се препоръчва просветляваща комуникация, позволяваща на интервюирания да изложи своето отношение и очаквания от споменатата оценка. 62

• Задължително е да се включи подробна оценка на поведението, свързано с храненето, и активно да се търсят симптоми на хранителни разстройства (разстройство от преяждане 66 67, булимия 68, неуточнени хранителни разстройства, нощни ядещи 69)
• Нарушения на настроението (тежка депресия 70 71/Нарушения на биполярния спектър 72)
• Тревожни разстройства (обсесивно-компулсивно разстройство, паническо разстройство, генерализирано тревожно разстройство) 73
• адаптивни нарушения 74
• Нарушения на контрола на импулсите
• личностни разстройства (шизоидни, параноични, гранични, пасивно-агресивни) 75
Някои форми на психопатология не са много чести сред болестно затлъстелите; но ефектите на някои видове психични разстройства върху развитието на хирургичните пациенти винаги трябва да бъдат взети под внимание. Например пациент с картина на неконтролирана психоза, както и хроничен злоупотребяващ с психоактивни вещества или индивид с картина на умствена изостаналост (умерено/тежко); би обеднял и усложнил следхирургичните резултати 62

За подпомагане на психиатричната оценка на тези пациенти са предложени и използвани следните клинично-разследващи инструменти.

2. стрес и стратегии за справяне: следоперативният период е време на голям стрес и значителни промени в начина на живот; по това време хората трябва да са възможно най-добре подготвени да се справят с тези промени и да се адаптират към наложените нови предизвикателства.
За оценка на тази област е използван инструмент, наречен: Millon Behavioral Health Inventory 87 (MBHI) Millon Behavioral Health Inventory.

3. Социална подкрепа: Оценете дали пациентът има добри социални и семейни мрежи за подкрепа, които му позволяват да направи периода на възстановяване и адаптация към новия начин на живот по-поносим 62

4. Оценка на когнитивното и социално функциониране на пациента. Тук трябва да вземем предвид фактори като ниво на комуникация на пациента, лексика, ниво на образование и разбиране на хирургичния процес. Ако подозираме лошо когнитивно функциониране, бихме могли да използваме инструмент, разработен от Фолщайн, наречен мини изследване на психичното състояние (MMSE) 88

5. Мотивация: Степента на мотивация на пациента е ключов предиктор за успеха на определено поведение или промяна в начина на живот. 62 Нивото на мотивация трябва да бъде поискано директно от пациента, за да се измери тяхната ангажираност към хирургичния процес по скала от 0 до 10. 0 показва, че пациентът наистина не иска да се подлага на операция и 10 показва, че пациентът иска да претърпете операция.бариатрична хирургия почти веднага. От друга страна, от съществено значение е да попитате за причините, поради които искате да получите това хирургично лечение. Въпреки факта, че по-голямата част от пациентите споменават, че имат високи нива на вътрешна мотивация, и споменават здравословни причини; Има малка група хора, които обмислят да се оперират по външни причини, като желанието на партньорите си. 89

6. Оценка на хирургичния процес: Тук пациентът се пита за подробности, които знае за операцията, която трябва да се извърши, и мерките, които трябва да се предприемат (упражнения, диета, приложение на витаминни добавки, оценка за пластична и реконструктивна хирургия за лечение на излишни кожа и подобряване на контура на тялото 90 и др.). Обсъждат се и очакванията на всеки пациент по отношение на процедурата и положителните и отрицателните аспекти, свързани с интервенцията. 91

7. Оценка на качеството на живот: Препоръчително е да се използва инструмент, който е създаден за измерване на въздействието на теглото върху качеството на живот на пациентите в различни аспекти (физическо, самочувствие, сексуален живот, социален стрес и работна зона) Инструментът е (IWQOL-Lite) 92

Разстройство на преяждането