Чилийски Rev. на хирургията. Том 58 - No 3, юни 2006; П. 199-202

НАУЧНА РАБОТА

Частична нефректомия: истинско алтернативно лечение на бъбречни тумори *

Частична нефректомия. Алтернатива за лечение на бъбречни тумори

Д-Р РОБЕРТО ВАН КОУЕЛЕРТ R 1, CARLOS AGUIRRE A 1, CAMILO SANDOVAL H 1, FELIPE BALBONTIN F 1, DANIEL RUIZ-TAGLE P 1

1 Институт по онкология на Урологичната служба Фондация Артуро Лопес Перес

РЕЗЮМЕ

Образното изследване е от съществено значение за откриването на бъбречни тумори, много от тях с размер по-малък от 4 см, при които частична резекция позволява ефективно лечение. В нашата услуга се предлага частична нефректомия на пациенти с един бъбрек, с двустранни тумори, с гранична бъбречна функция и на такива с тумори от 4 cm или по-малко. Представяме нашия опит в 37 случая на частични нефректомии, оперирани между август 1995 г. и август 2003 г. Средната възраст е 61 години, а средният размер на туморите е 4,7 cm. Хоспитализацията е средно 3,9 дни. Единственото остро усложнение е постоянната хематурия, която изисква повторно проучване. Като късно усложнение се наблюдава прогресия на бъбречната недостатъчност, налична преди операцията, при един пациент. Средното проследяване е 43 месеца. Към днешна дата не са се появили лезии, предполагащи рецидив на заболяването. Според нас тази процедура е безопасна, не определя по-голяма заболеваемост от радикалната нефректомия и позволява подобен онкологичен успех.

КЛЮЧОВИ ДУМИ: Частична нефректомия, тумори на бъбреците

РЕЗЮМЕ

Заден план: Образните изследвания са от основно значение за откриване на бъбречни тумори, много от тях с по-малко от 4 см, при които частична резекция позволява ефективно лечение. В нашата услуга предлагаме частична нефректомия на пациенти само с един бъбрек, пациенти с двустранни тумори или с бъбречна недостатъчност и на всички пациенти с тумори от 4 cm или по-малко. Цел: За да докладваме нашия опит с частична нефректомия. Материали и методи: Проспективен регистър на всички частични нефректомии, извършени между август 1995 г. и август 2003 г. Резултати: През периода на изследване са оперирани 37 пациенти на възраст от 31 до 83 години. Средният размер на тумора е 4,7 cm. Средният болничен престой е бил 3,9 дни. Единственото ранно усложнение е постоянната хематурия, която изисква ново хирургично изследване. Единственото късно усложнение е прогресирането на бъбречна недостатъчност, която вече е била налице преди операцията. По време на средно проследяване от 43 месеца, нито един пациент не е показал рецидив на тумора. Заключения: Частичната нефректомия е безопасна, има същата честота на усложнения, отколкото радикалната нефректомия, с подобен онкологичен успех.

КЛЮЧОВИ ДУМИ: Частична нефректомия, бъбречно-клетъчен карцином

ВЪВЕДЕНИЕ

Масовото използване на образни тестове направи възможно откриването на нарастващ брой бъбречни тумори. Това също е довело до размера на тези лезии, които стават все по-малки 1 .

От няколко години се приема, че при малки тумори частичната резекция на бъбреците позволява лечение, толкова ефективно, колкото постигнатото при радикална нефректомия. Въпреки че първоначално тази операция е била запазена за пациенти с един бъбрек, проследяването им е показало, че при лезии, по-малки от 4 cm, прогнозата е подобна на тази, получена при радикална операция 2-4 .

В нашата услуга се предлага частична нефректомия на всички пациенти с доброкачествени бъбречни лезии, които могат да запазят тъканите (ангиомиолипоми), на пациенти с един бъбрек, на тези, които дебютират с двустранни тумори; Кандидатите са и тези с ограничена бъбречна функция и накрая тези с тумори 4 см или по-малко.

Техниката на частична нефректомия поражда необходимостта от постигане на исхемична бъбречна тъкан поради необходимостта да се сведе до минимум рискът от кървене. Класически това се постига със селективно притискане на бъбречната артерия, което се поддържа до зашиване на дефекта, с последващ риск от исхемия и влошаване на функцията на останалата бъбречна тъкан. При нашите пациенти сме провеждали процедурата само при исхемия на областта, която ще се резецира.

В преглед на националната литература открихме само две изследвания, отнасящи се до частични нефректомии през последните десет години. Те обсъдиха осъществимостта на техниката и възможността за нейното извършване лапароскопски, без да се оценяват дългосрочните онкологични резултати 5-6 .

Предлагаме ретроспективен преглед на нашите случаи със следните цели:

- За да се оцени общата и специфична преживяемост на нашите пациенти, подложени на частична нефректомия и да се провери, че те са подобни на тези, които биха се постигнали с радикална нефректомия.

- Наблюдавайте жизнеспособността на бъбречните единици, когато извършвате частична нефректомия, като избягвате артериално притискане, оценявайки еволюцията на нивата на креатинина.

МАТЕРИАЛ И МЕТОД

Между август 1995 г. и август 2003 г. всички пациенти, претърпели частична нефректомия, са регистрирани от нашия екип.

Записани са общи данни за пациента, диагнозата, бъбречната функция, състоянието на моноран, размера на тумора и в крайна сметка неговата двустранност.

Бяха анализирани предоперативни данни, предоставени от скенера, както размери на тумора, така и радиологични характеристики.

Всички са били подложени на една и съща хирургична техника. Чрез лумботомия бъбрекът се освободи, запазвайки периреналната мастна тъкан над тумора. Цялата повърхност на бъбрека беше изследвана, за да се изключат лезии, които не са описани в скенера. Исхемия на перилезионната тъкан се получава чрез дигитална компресия на околния бъбречен паренхим, без да е необходимо селективно затягане на съдовете или охлаждане на бъбреците. Бъбречната тъкан около лезията беше разрязана с тъпа дисекция. След като туморът беше резециран, от основата беше взета проба за бърза биопсия, разширяваща границите, когато патологът съобщи за подходяща. Хемостазата се извършва с отделни шевове от типа Goujon без селективно зашиване на събирателната или съдовата система. След освобождаване на натиска върху бъбреците, хемостазата се оценява чрез добавяне на точки на Goujon върху областите, които продължават с кървене. Не беше използван уретерален катетър и при всички пациенти беше оставен дренаж за отваряне на контра, който беше отстранен преди изписването.

Всички пациенти са имали предоперативни стойности на креатинемията, друго определяне е направено в непосредствения следоперативен период и след това при изписване, когато е променено, контролите се поддържат с течение на времето.

Регистрирани са усложнения и време на хоспитализация, както и времето за проследяване и появата на рецидиви или метастази на първоначалното заболяване.

РЕЗУЛТАТИ

През установения период са лекувани 37 пациенти, средната възраст е 61 години (31 до 83) с хомогенно разпределение между мъже и жени.

Диагнозата на бъбречния тумор е поставена в контекста на изследването на микрогематурия при 3 пациенти (8%), без да се показва участието на системата за събиране. При 5 диагнозата е установена по време на редовното наблюдение на пациенти с анамнеза за контралатерален бъбречен тумор, опериран в миналото. При останалите диагнозата е била случайна (78%), във връзка с рутинна ехография и/или коремна томография, при изследване на някои други патологии Таблица 1.


лечение

Индикацията за частична нефректомия е дадена при 27% (10 пациенти) поради състоянието на моноран. При тези пациенти средният размер на туморите е 4,7 cm.

В 13 случая е взето решение за частична нефректомия поради наличието на преддиализна хронична бъбречна недостатъчност.

В 35% от случаите е имало нормална бъбречна функция и е показана частична нефректомия поради наличието на тумори по-малки от 4 cm при средно 3,37 cm.

И накрая, при 8 пациенти беше предложена частична нефректомия поради CT изображение, съвместимо с доброкачествена лезия (ангиомиолипома), по-голяма от 4 cm (Таблица 2).


В тази серия средната хоспитализация е била 3,9 дни. Регистриран е единичен случай на остро усложнение, персистираща хематурия при моноран пациент, която накрая се нуждае от повторно проучване без загуба на бъбречната единица или влошаване на бъбречната функция.

Всички пациенти с две бъбречни единици са имали нормални нива на креатинин предоперативно (

От 10 пациенти с единичен бъбрек, единият е имал висока предоперативна кретинемия (3 ng/ml). Наблюдава се влошаване на бъбречната функция според стойностите на креатинина само при двама пациенти, с бързото им възстановяване в следоперативния период (5 дни). По време на непосредствения следоперативен период не се изисква диализна подкрепа.

Единственото късно усложнение съответства на прогресията на бъбречната недостатъчност, която вече е налице преди операцията. Това съответства на единствената смъртност от поредицата, тъй като пациентът отказва прием на диализа и умира от усложнения на уремията си две години по-късно.

Средното проследяване е 43 (6 до 96) месеца, с проследяване от повече от 2 години при 75%.

Към днешна дата при нито един от пациентите не са се появили локални или системни лезии, предполагащи рецидив на заболяването.

ДИСКУСИЯ

Рутинната употреба на ултразвук и КТ позволи на по-голямата част от туморите да бъдат открити като находки (80%), демонстрирайки увеличение по отношение на описаното в предишни публикации. В същото време това е довело до намаляване на размера на туморите по време на диагностицирането. Наличието на надлежно потвърдена частична нефректомия в нашата страна, е от съществено значение, за да можем да предложим алтернативи за лечение на бъдещи пациенти, които се консултират с прогресивно малки лезии.

Според нас тази процедура е безопасна и не причинява по-голяма заболеваемост от радикалната нефректомия. Техниката е възпроизводима и проста, освен това определя само локална исхемия, с която е защитена останалата част от бъбречната тъкан. Избягването на използването на съдово затягане не определя значително кървене, което изисква трансфузия. Избягването на затягане на артерията намалява риска, че както дисекцията на бъбречната педикула, така и компресията на самия съд могат да причинят съдови увреждания. Нито един пациент с един бъбрек не се нуждае от диализна подкрепа в следоперативния период и само двама от тях повишават плазмения си креатинин в рамките на часове след операцията, нормализирайки се през първата седмица без последващи последствия. В наши дни, в допълнение към дигиталната компресия, ние правим защита на бъбреците от началото на операцията, използвайки осмотични диуретици, за да сведем до минимум риска от остра тубулна некроза.

Използването и управлението на тази техника става особено важно, когато има образна диагностика на доброкачествена лезия (ангиомиолипома). Много от тези пациенти биха могли да останат монорани дори в ранна възраст.

Присъствието на патолог в отделението е от съществено значение, за да се гарантира, че границите на секцията са правилно далеч от границите на тумора. Това е особено важно в случаите, в които рентгенологичната лезия е описана като сложна киста със съмнение за злокачествено заболяване, където нейното действие ни позволява да вземем правилно хирургично решение.

Малките бъбречни тумори могат да имат екстракапсуларно удължаване, така че е от съществено значение да се резецират периреналните мазнини заедно с тумора при частични нефректомии. В нашата серия сме открили микроскопични огнища на инвазия в перитуморалната мастна тъкан при малки лезии (2 см), което показва необходимостта от резекция на този ен блок с туморната лезия.

Освен това е необходимо внимателно изследване на останалата част от бъбречния паренхим при търсене на други туморни огнища, незабелязани при радиологичното изследване. Ситуация, преживяна при двама пациенти, което доведе до промяна в индикацията през интраоперативния период, като се извърши радикална нефректомия при тях. В момента това е предизвикателство за лапароскопската хирургия. Безопасността и възпроизводимостта на лапароскопията при частични нефректомии е в етап на валидиране и трябва да надвишава това, което вече е получено чрез описаната техника. По-специално, тъй като оценката на останалата част от бъбречната единица е трудна при този тип подход и е от съществено значение в тези случаи да се направи интраоперативна екотомографска оценка.

Опитът в нашата група показа, че дори при онези монорени, при които са резецирани лезии над 4 cm, еволюцията е благоприятна, без данни за рецидив в останалата тъкан. В случай на лезии, по-големи от 4 cm, може да се обмисли частична резекция, ако това е технически безопасно и с подкрепата на патолога в отделение 9 .

Към днешна дата, с повече от две години проследяване, няма данни за рецидив на тумора при никой от нашите пациенти.

С увеличаване на продължителността на живота и потенциалния риск от нов тумор в контралатералния бъбрек, става много привлекателно запазването на паренхима при пациенти с малки бъбречни тумори 10 .

И накрая, безопасността и възпроизводимостта на тази хирургична техника без съдово притискане дава възможност да се препоръча за запазване на бъбречните единици, като по този начин се избягва група от тези пациенти да останат монореноидни или просто анефрични.

ПРЕПРАТКИ

1. Coll D, Uzzo R, Herts R., Davros W, Wirth S, Novick A. 3-измерна компютърна томография за предоперативна оценка и интраоперативно лечение на пациенти, подложени на щадяща нефрон операция. J Urol 1999; 161: 1097-1102. [Връзки]

2. Von Poppel H, Bamelis B, Oyen R, Baert L. Частичната нефректомия за бъбречно-клетъчен карцином може да постигне дългосрочен туморен контрол. J Urol 1998; 160: 674-78. [Връзки]

3. Uzzo G, Novick A. Нефрон щадяща операция за бъбречни тумори: индикационни техники и резултати. J Urol 2001; 166: 6-18. [Връзки]

4. Lee CH, Katz J, Shi W, Thaler H, Reuter V, Russo P. Хирургично лечение на бъбречни тумори 4 cm. или по-малко в съвременна кохорта. J Urol 2000; 163: 730-36. [Връзки]

5. Díaz M. Консервативна хирургия при рак на бъбреците и нейната роля при пациента със здрав контралатерален бъбрек. Rev Chil Urol 1998; 63: 51-3. [Връзки]

6. Castillo O, Kerkebe M, Garcia JL, Santomil F, Arellano L. Лапароскопска консервативна бъбречна хирургия при лечение на рак на бъбреците. Rev Chil Urol 2002; 67: 58-62. [Връзки]

7. Van Cauwelaert R, Castillo O, Aguirre C, Azocar G, Chamorro A, Medina CF. Текуща диагноза на рак на бъбреците: Клиничен опит в 71 случая. Rev Med Чили 1992; 120: 1118-120. [Връзки]

8. Shavarts O, Tsui KH, Smith RB, Kernion JB, Bellgrun A. Кръвозагуба и необходимостта от трансфузия при пациенти, подложени на частична или радикална нефректомия за бъбречен клетъчен карцином. J Urol 2000; 164: 1160-3. [Връзки]

9. Hafez K, Fergany A, Novick A. Нефрон щадяща хирургия за локализиран бъбречно-клетъчен карцином: Влияние на размера на тумора върху оцеляването на пациента, рецидив на тумора и TNM стадиране. J Urol 1999; 162: 1930-33. [Връзки]

10. Li QL, Guan HW, Zhang QP, Zhang lz, Wang FP, Liu YJ. Оптимален марж при нефрон щадяща операция за бъбречно-клетъчен карцином 4 cm или по-малко. Eur Urol 2003; 44: 448-51. [Връзки]

11. Blute M, Thibault G, Liebovich B, Cheville J, Lohse CH, Zincke H. Множество ипсилатерални бъбречни тумори, открити при планирана нефрон щадяща операция: Значение на хистологията на тумора и риск от метахронен рецидив. [Връзки]

* Получено на 14 юни 2005 г. и прието за публикуване на 11 януари 2006 г.