Доктор по медицина и хирургия, Факултет по медицински науки, Национален автономен университет в Хондурас, Тегусигалпа, Хондурас
* Автор-кореспондент: Мариела Алехандра Марадиага-Монтоя
Доктор по медицина и хирургия
Факултет по медицински науки
Национален автономен университет в Хондурас
Тегусигалпа, Хондурас
Електронна поща: [имейл защитен]
Дата на приемане: 04 май 2016 г .; Дата на приемане: 07 май 2016 г .; Дата на публикуване: 24 май 2016 г.
Резюме
Ключови думи
Венозна тромбоза; Дълбока венозна тромбоза; Юношеска; Педиатрия
Въведение
Има много диференциални диагнози за болка в долните крайници при деца, така че подозрението за дълбока венозна тромбоза обикновено е ниско, което често е безшумно в педиатрията и се изисква висок индекс на клинично подозрение за нейната диагностика, което прави Изследвания и докладване на тези случаи е необходимо да се генерират научни знания, които да водят до навременна и ранна диагностика и по този начин да се осигури адекватно лечение на това нарастващо заболяване в областта на педиатрията [2,8].
Представяне на клиничен случай
Представен е случай на 15-годишен мъж, лекуван в болница за майки и деца в град Тегусигалпа, Хондурас. Тя представи шестдневна анамнеза за силна болка в долния ляв крайник, предимно в бедрото, облъчена до целия крайник, която не е атенюирана с нестероидни противовъзпалителни аналгетици (НСПВС) и се влошава при ходене, което я прави невъзможно за нея да ходи. Той също така представи увеличен обем и леки парестезии в засегнатия крайник. Седмица преди това пациентът съобщава, че е претърпял лека травма на долния ляв крайник вследствие на сблъсък с друго дете, докато играе футбол; няма видими наранявания, така че той не е присъствал на лекар. Пациент с анамнеза за дясна нефректомия на 18-месечна възраст, майката не знае причината. Няма анамнеза за хипертония или семейни хематологични заболявания.
Физикалният преглед установи пациент с тегло 55 kg, 168 cm, температура 37,5 ° C, с увеличаване на размера в долния ляв крайник в сравнение с десния (Фигура 1), повърхностна васкуларност се наблюдава в целия крайник и генерализиран оток; Положителна фовея, топлина в целия крайник, интензивна болка при цифровото налягане, особено в бедрото, намалени импулси по отношение на долния десен крайник и ограничена подвижност на засегнатия крайник. Зачервяване в левия крак, адекватно капилярно пълнене, Глазгоу 15. Пръсти без загуба на подвижност, без дистална студенина или цианоза.
Фигура 1: Еволюция на отока.
Първоначалните лабораторни изследвания установиха левкоцитоза 15,4 × 103 mm 3, реагенти с остра фаза VES 38 mm/h и положителна CRP 192 mg/l, пациент TP 12,5 s. TP Control 12,7 s. Пациент TTP 24.4 s. TTP контрол 24.3 s. 1.09 INR. Нямаме D-Dimer Нормален ултразвук на корема.
Той беше приет със съмнение за септичен артрит на левия тазобедрен старт, започна антибиотично покритие с Оксацилин 150 mg/kg/ден, на следващия ден беше направено ултразвуково изследване на лявото бедро, което отчете нормална лява тазобедрена става, без събиране или калциране, поради този резултат.При липса на клинично подобрение е извършен венозен доплер ултразвук на левия долен крайник, който съобщава: общи, повърхностни, дълбоки и подколенни бедрени вени с липса на свиваемост, разширени с наличието на хетерогенен ехогенен материал във вътрешността им и без поток към изследването на Доплер, споменатото изображение съответства на тромб, който се простира от проксималния край до средния край на крака. Наличието на съпътстващи вени се наблюдава и в дълбокия венозен тракт, няма данни за външна компресия или друга добавена патология. Което потвърди диагнозата дълбока венозна тромбоза.
По време на престоя си в болница той два пъти представи треска, не представи дихателен дистрес. Той беше лекуван с компресионни чорапи в засегнатия крайник и Bemiparin 115 IU/kg/ден, което продължи 10 дни. Пациентът еволюира задоволително, намалявайки оток на долния крайник (Фигура 1), също така болката намаля значително, позволявайки амбулация. Той е бил управляван амбулаторно с Warfarin 5 mg перорално всеки ден, Daflon® 500 mg перорално всеки ден, еластични чорапи с междинно налягане и проследяване в амбулатория по съдова хирургия. Не е проучен за тромбофилия.
Дискусия
Етиологията на дълбоката венозна тромбоза при педиатричната популация е многофакторна и два или повече рискови фактора съвпадат, за да предизвикат събитието в по-голямата част от случаите. Най-честият етиологичен фактор (повече от 50%) е наличието на централна катетеризация, други свързани състояния са рак (22,6%), вродени сърдечни заболявания (14,6%), травма (14,6%), общо парентерално хранене (8%), инфекция (7,3%), нефротичен синдром (5,8%), операция (5,8%), противозачатъчни хапчета (5,1%), затлъстяване (2,9%), сле (2,2%), сърповидно-клетъчна анемия (1,5%) и чернодробна недостатъчност ( 1,5%) [2,8,12].
Генетичните фактори трябва да се вземат предвид при производството на спонтанна тромбоза, като се проверява дали има фамилна анамнеза за ДВТ и белодробна емболия (РЕ), като в този случай е необходимо да се извърши тромбофилно проучване при детето. Към днешна дата има клинични доказателства в подкрепа на рутинното изследване на асимптоматични деца с положителна фамилна анамнеза за тромбофилен дефект [3,4].
Симптомите на DVT ще зависят от компрометираните съдове, обикновено се намира в горния и долния крайник, други по-редки места са порталната и мезентериалната тромбоза. При новородените най-честите тромбози, които не са свързани с CVC, са бъбречна тромбоза, запушване на куха вена и тромбоза на ЦНС. Клиничните признаци варират от болка, тумор (оток), топлина (повишаване на локалната температура) Въпреки това, тъй като те са подобни на признаците и симптомите, представени при мускулно-скелетни инфекции на долните крайници, много лекари не използват протокола за изследване адекватно изобразяване да се изключи диагнозата на съжителния DVT [2,4,13].
Фигура 2: Диагностичен алгоритъм за дълбока венозна тромбоза.
Понастоящем ни липсват проучвания за антикоагулация в педиатрията, така че тези пациенти се лекуват съгласно препоръки, основани на малки проучвания и насоки, адаптирани от протоколи за възрастни. Последните данни показват, че децата, и особено новородените, реагират по различен начин на тромболитична и антикоагулантна терапия в сравнение с възрастните [2,4]. Нефракционираният хепарин (LMWH), хепарините с ниско молекулно тегло и антагонистите на витамин К (OC) са най-широко използваните лекарства. LMWH придобива значение по отношение на употребата му, в сравнение с нефракционирания хепарин и OC, поради лесното му приложение и по-малко изисквания за мониторинг [2]. Според проучване, проведено в Канада, производството на тромбин при ниски концентрации на хепарин (0,1 и 0,2 U/ml) намалява с 30% в сравнение с възрастните и практически не се открива, когато се използват по-големи количества хепарин (0,4 U/ml) [ петнадесет]. Обикновено продължителността на антикоагулационната терапия трябва да бъде от 3 до 6 месеца при вторичен DVT и 6 месеца при идиопатичен DVT [2,14].
Най-важните усложнения на ДВТ включват рецидив на заболяването 8,1%, посттромботичен синдром 12,4%, липса на разрешаване на тромба, което е описано в около 50% от случаите при педиатричната популация, и кървене, свързано с антикоагулантното лечение. Със смъртност, пряко приписана на ДГТ от 2,2% [2,10].
Конфликт на интереси
Авторите не декларират конфликт на интереси с публикуването на тази статия.