Чилийски Rev. на хирургията. Том 62 - No2, април 2010; П. 172-174

доклад

КЛИНИЧНИ СЛУЧАИ

Ахалазия при болни със затлъстяване пациенти. Доклад за случая *

Ахалазия при болни със затлъстяване пациенти. Доклад за два случая

Д-р PAULA LEÓN A. 1, ATTILA CSENDES J. 1, ITALO BRAGHETTO M. 1, JOSÉ LASEN DE S. 1, JOSÉ ROBLES M 1

1 Катедра по хирургия, Клинична болница на Чилийския университет. Сантяго, Чили.

Ахалазията е необичайна при пациенти със затлъстяване. Съобщаваме за двама пациенти с двете състояния. 71-годишен мъж с диабет с индекс на телесна маса (ИТМ) от 36 kg/m. Той се консултира за дисфагия и манометрията показва липса на релаксация на долния езофагеален сфинктер. Два пъти е бил подложен на неуспешни пневматични дилатации. Накрая пациентът е подложен на тотална гастректомия и Roux en Y езофаго-йеюнална анастомоза. Осем месеца след операцията пациентът съобщава за лека дисфагия и отслабнал с 24 кг. Мъж на 66 години с ИТМ от 44 kg/m 2, консултиращ се за регургитация. Манометрията потвърждава диагнозата ахалазия. Пациентът е подложен на езофагомиотомия, субтотална гастректомия и Roux en Y гастроеюнална и йеюно-йеюнална анастомоза. Две години след операцията пациентът има лека дисфагия и отслабва с 20 кг.

Ключови думи: Ахалазия, болезнено затлъстяване, гастректомия.

Ахалазията е разстройство на моториката на хранопровода, което има тенденция да причинява загуба на тегло и неговото представяне е рядко при пациенти със затлъстяване. Има малко съобщения за случаи в литературата. Представени са два случая на пациенти с диагноза ахалазия и морбидно затлъстяване, единият от които лекуван с тотална гастректомия, а другият с езофагомиотомия, свързана със стомашен байпас. И двамата пациенти са еволюирали в добро състояние. Накрая се извършва анализ на литературата.

Ключови думи: Болестно затлъстяване, ахалазия, операция.

Въведение

В момента затлъстяването е световна епидемия, като операцията е една от най-добрите терапевтични алтернативи. Езофагеалните двигателни нарушения причиняват затруднения в храненето, поради което тяхното представяне е рядко при пациенти със затлъстяване. Без затлъстяването да е рисков фактор за неговото представяне, честота, по-голяма от 50% от тези нарушения, е описана в манометрии на пациенти със затлъстяване, при които ахалазията съответства само на 0,5-1% от случаите 1- 3. Трябва да се има предвид, че тези разстройства са склонни да причиняват загуба на тегло при не-затлъстели популации, поради което едновременното представяне на двете патологии е рядко. Малкото публикации, в които са описани тези случаи, съобщават за възможността за хирургично разрешаване чрез добавяне на езофагеална миотомия към предварително установената бариатрична процедура 1,4,5 .

Представяме 2 клинични случая на пациенти с диагноза ахалазия и болестно затлъстяване, единият от които е лекуван с тотална гастректомия и анастомоза Roux-en-Y, а другият с субтотална гастректомия, гастроеюнум и анастомоза Roux-en-Y и езофагомиотомия . Освен това се извършва анализ на литературата.

Клиничен случай 1

Клиничен случай 2

66-годишен мъж с дългогодишна анамнеза за морбидно затлъстяване (ИТМ: 43,5 kg/m 2), консултиран за регургитация, без други свързани симптоми. Проведено е проучване с манометрия на хранопровода и ендоскопия на горната част на стомашно-чревния тракт, първото доказателство за промяна на подвижността на телесно ниво и липса на релаксация на нивото на долния езофагеален сфинктер. Рентгеновата снимка на хранопровода, стомаха, дванадесетопръстника показва разширяване на хранопровода, свързано със сърдечна стеноза. Чрез мидлапаротомия, езофагомиотомия, субтотална гастректомия с гастро-йеюнална анастомоза и Roux-en-Y йеюнално-йеюнална анастомоза с повдигане на ретроколичната йеюнална верига от 100 cm. 2-часова операция без инциденти. Той се развива в добро състояние, извършва се радиологичен контрол, за да се изключи изтичане или стеноза на нивото на гастро-йеюнумната анастомоза. Той понася добре оралния режим и се изписва на петия следоперативен ден. Две години след операцията тя еволюира в оптимални условия, отслабвайки с 20 кг, с добра поносимост към назначения режим и лека функционална дисфагия.

Разстройствата на хранопровода са независим феномен на болестното затлъстяване, с преобладаване 20-61% 1,2 .

Ахалазията съответства на разстройство на езофагеалната моторика, характеризиращо се с аперисталтика и отсъствие на отпускане на долния езофагеален сфинктер, което клинично се превръща в дисфагия, загуба на тегло и псевдорегургитация, поради което едновременното представяне на двете патологии е много рядко 6 .

Доказано е, че хирургичната намеса е най-ефективното лечение на болестното затлъстяване и съпътстващите заболявания, но е доказано, че промяната на естественото преминаване на храната през храносмилателния тракт би довела до промени, които биха увеличили работата на хранопровода, предразполагащи тези пациенти към нарушения в езофагеалната подвижност, така че ако и двете условия са налице едновременно, жизненоважно е да се предложи техника, която позволява решаването на двете условия в една процедура 7 .

От друга страна, в рамките на терапевтичните възможности за ахалазия е показано, че миотомията на хранопровода е тази, която дава най-добри резултати, в сравнение главно с пневматична дилатация, тъй като представя по-безсимптомно време 8. В първия представен случай пациентът претърпя 2 дилатации без задоволителни резултати и поради това в неговия случай беше взето решение за хирургично разрешаване.

Има малко съобщения за операции, които лекуват едновременно и двете субекти, като 2 споменават едновременното извършване на езофагеална миотомия и лапароскопски стомашен байпас с отлични резултати 4,5. Almogy съобщава за 2 пациенти, които са били лекувани едновременно с миотомия и билиопанкреатична диверсия с дуоденален превключвател, също с много добри резултати. Представеният първи случай е интересен, тъй като е извършена тотална гастректомия с Roux-en-Y анастомоза езофагус-йеюнум, така че не е необходимо да се извършва езофагеална миотомия, като по този начин се успява да се разрешат и двете патологии с хирургическа техника, с добър отговор на кратко и в дългосрочен план. Във втория случай е извършена субтотална гастректомия с анастомоза на Roux-en-Y и миотомия, с добър отговор в краткосрочен и дългосрочен план, като е постигната адекватна разделителна способност и на двете патологии в един случай.

Важно е да можете да поставите диагноза ахалазия преди бариатрична хирургия, тъй като целта на операцията е да се намали теглото, така че ако ахалазията не се лекува, това може да влоши състоянието, факт, който се съобщава в някои скорошни публикации, подчертавайки необходимостта от адекватно и цялостно предоперативно проучване при всички пациенти, които са кандидати за бариатрична хирургия, за да им се предложи най-добрата хирургическа алтернатива за конкретното им състояние 9 .

Представените случаи показват възможността за разрешаване на двете патологии, задоволително, в хирургичен момент, с техники, описани в библиографията, в допълнение към други, които не са описани, като по този начин се демонстрира възможността за възможно най-доброто разрешаване на двете патологии начин.

Препратки

1. Almogy G, Anthone GJ, Crookes PF. Ахалазия в контекста на болестното затлъстяване: рядка, но важна асоциация. Obes Surg 2003; 13: 896-900. [Връзки]

2. Jaffin BW, Knoepflmacher P, Greenstein R. Високо разпространение на асимптоматични разстройства на подвижността на хранопровода сред пациенти с морбидлобеза. Obes Surg 1999; 9: 390-395. [Връзки]

3. Koppman JS, Poggi L, Szomstein S, Ukleja A, Botoman A, Rosenthal R. Нарушения на подвижността на хранопровода в популацията със затлъстяване. Surg Endosc 2007; 21: 761-764. Epub 2007 7 февруари [Връзки]

4. O'Rourke RW, Jobe BA, Spight DH, Hunter JG. Едновременно хирургично лечение на ахалазия и болестно затлъстяване. Obes Surg 2007; 17: 547-549. [Връзки]

5. Kaufman JA, Pellegrini CA, Oelschlager BK. Лапароскопска миотомия на Heller и стомашен байпас на Roux-en-Y: нова операция за затлъстял пациент с ахалазия. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2005; 15: 391-395. [Връзки]

6. Cho M, Kaidar-Person O, Szomstein S, Rosenthal RJ. Ахалазия след гастропластика с вертикална лента за болестно затлъстяване: доклад на случая. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2006; 16: 161-164. [Връзки]

7. Herbella FA, Matone J, Lourenco LG, Del Grande JC. Затлъстяване и симптоматична ахалазия. Obes Surg 2005; 15: 713-715. [Връзки]

8. Weiss H, Nehoda H, Labeck B, Peer-Kuhberger MD, Klingler P, Gadenstatter M, et al. Лечението на болестното затлъстяване с лапароскопска регулируема стомашна лента засяга подвижността на хранопровода. Am J Surg 2000; 180: 479-482. [Връзки]

9. Urbach DR, Hansen PD, Khajanchee YS, Swanstrom LL. Анализ на решението за оптималния първоначален подход към ахалазия: лапароскопска миотомия на Heller с частична фундопликация, торакоскопска миотомия на Heller, пневматична дилатация или инжектиране на ботулинов токсин. J Gastrointest Surg 2001; 5: 192-205. [Връзки]

10. Ramos AC, Murakami A, Lanzarote EG, Neto MG, Galvao M. Achalasia и лапароскопски стомашен байпас. Surg Obes Relat Dis 2009; 5: 132-134. [Връзки]

* Получено на 12 юли 2009 г. и прието за публикуване на 14 октомври 2009 г.

Кореспонденция: Дра Паула Леон А. Сантос Дюмон 999, Сантяго, Чили. Имейл: [email protected]