Ефикасност на глибендамид с метформин при контрола на гликемията при пациенти със захарен диабет тип 2
Луис А. Камачо-Сааведра, Мигел Соберун-Рекена
За да се оцени ефикасността на комбинацията глибенкламид-метформин при пациенти със захарен диабет тип 2, които не са постигнали гликемичен контрол с глибенкламиден диван, е проведено надлъжно проучване при 138 пациенти с диабет от болница Luis Albrecht EsSalud в Трухильо. Средната възраст е 58,1 (± SD 9,14 години), а индексът на телесна маса 28,32 (± SD 4,17 kg/m2). Приложена е комбинацията глибенкламид (5 до 10 mg/ден) плюс метформин (850 до 1700 mg/ден). Гликоничен контрол след тримесечно лечение с комбинацията е постигнат при 30,43% от пациентите според глюкозните критерии. На гладно и 42,03% според критерия HbA1c. Терапията с комбинацията глибенкламид-метформин намалява средната стойност на гликемия на гладно от 219,71 mg/dL (± SD 56,07) на 164,22 mg/dL (± SD = 53,53) (p
Захарният диабет е хроничен здравословен проблем, чиято най-разпространена форма е тип 2, достигайки 95% от всички случаи в нашата среда и разпространението му варира между 0,1% в Куско и 7,6% в Пиура).
Анормалният метаболизъм на глюкозата в нейната хронична форма води до дългосрочни усложнения, включително ретинопатия, невропатия и невропатия; той също е придружен от значително увеличаване на атеросклеротичната болест на големите съдове, включително сърдечни, мозъчни и периферни съдови заболявания, причиняваща сериозна заболеваемост и по-висока смъртност сред хората със захарен диабет (3,7) .
Метаболитният контрол избягва появата на усложнения при тези, които са свободни от тях в началото, и прогресирането при тези, които вече са ги имали, както е показано в Проучването за контрол на диабета и усложненията при пациенти с диабет тип 1, лекувани с инсулин, като се прави извод, че същото се случва при диабетици тип 2 (8) .
За фармакологичното лечение на захарен диабет тип 2, настоящите схеми включват перорални лекарства: сулфонилурейни продукти, метформин, акарбоза, тиазолидиндиони, натеглинид и, от друга страна, инсулин в различните му парентерални форми за лечение на вторична недостатъчност. Наскоро бе установен консенсус за профилактика, диагностика, лечение и контрол на захарен диабет и непоносимост към глюкоза, в който се препоръчва фармакологичното управление да започне със сулфонилурейни продукти при пациенти с нормално тегло и с метформин, акарбоза или троглитазон при пациент със затлъстяване; ако не се постигне добър метаболитен контрол с монотерапия след един до три месеца, може да се добави второ перорално лекарство (9,10).
Повечето пациенти със захарен диабет тип 2 ще продължат към медикаментозно лечение и от тях най-високият процент започва сулфонилурейни продукти. 90% от диагностицираните пациенти се нуждаят от лекарства след първична недостатъчност с диктат и от тези 50,43% започват сулфонилурейно производно (12).
Бигуанидите са на разположение в продължение на четири десетилетия, но едва през последното десетилетие стана важно с метформин поради ефекта, който той има върху производството на глюкоза от черния дроб, способността му да предизвиква загуба на тегло и по-малък процент от случаите на хипогликемия (12, 15) .
Това е второто най-предписвано лекарство след глибенкламид в Европа, където се използва в 40% от случаите като монотерапия и в 60% в комбинация със сулфонилурейни продукти (14) .
При лечението на вторична недостатъчност лечението с инсулин е свързано с повишено използване на ресурсите и не винаги е ефективно за постигане на коригиран метаболитен контрол (16). .
Що се отнася до комбинираната терапия, единственият режим, достъпен до 1995 г., беше използването на сулфанилурея с инсулин с междинно нощно действие; В сравнение с монотерапията с инсулин, комбинираното лечение показва по-добро съотношение цена-ефективност и се приема по-добре поради своя комфорт и по-нисък риск от хипогликемия (17) .
Когато се използва лекарство в по-ниски дози, се наблюдават по-малко странични ефекти и в комбинация неговата ефективност е по-голяма, следователно малка доза от двете лекарства ще бъде по-ефективна и по-малко токсична от голяма доза от двете лекарства самостоятелно. De Fronzo и cot откриват по-ниски нива на кръвната захар на гладно при пациенти, които са използвали комбинирана терапия, в сравнение с пациентите, които са използвали глибенкламид самостоятелно (18) .
В болница I Luis Albrecht EsSalud пациентите със захарен диабет тип 2 се грижат в цялостната здравна програма за възрастни (PROSIA) с глибенкламид за нейното управление, с който гликемичният контрол не се постига при 60% от пациентите, от които повечето до насочване към болница III за лечение с инсулин. От март 1999 г. метформин се предлага в болница Албрехт и се използва самостоятелно или в комбинация с глибенкламид и неговата ефикасност до момента не е оценена. Поради тази причина съществува интерес към изследване дали комбинацията от глибенкламид-метформин може да подобри гликемичния контрол при пациенти със захарен диабет тип 2; това с цел намаляване на броя на пациентите, нуждаещи се от инсулин, с последващо увеличаване на използването на ресурси и разходи.
Комбинацията от глибенкламид-метформин е ефективна за подобряване на гликемичния контрол при пациенти със захарен диабет тип 2.
Целите на настоящото проучване бяха:
? Да се определи процентът на пациентите със захарен диабет тип 2, които постигат гликемичен контрол, използвайки комбинацията глибенкламид-метформин.
? За да се определи степента на подобрение на гликемичния контрол, използвайки комбинацията глибенкламид-метформин.
? Определете степента на подобрение на гликирания хемоглобин, като използвате комбинацията глибурид-метформин.
ПАЦИЕНТИ И МЕТОДИ
Популационната вселена се състои от 283 пациенти с диагноза захарен диабет тип 2, които, докато са били подложени на лечение с глибенкламид, не са постигнали адекватен гликемичен контрол в болница I Albrecht EsSalud в Трухийо. Пробата, приспособена към размера на популацията, е била 137 пациенти, на които е прилагана комбинацията глибенкламид в доза от 5 до 10 mg/ден и метформин в доза от 850 до 1700 mg/ден.
Критерии за включване
Възрастни пациенти с диагноза захарен диабет тип 2, при които е установена липса на гликемичен контрол за три месеца, въпреки че им се дава повече глибенкламид в доза от 10 mg/ден или повече.
Критерии за изключване
? Креатинин по-голям от 1,5 mg/dL.
? Чернодробно заболяване.
? Хронично и прекомерно поглъщане на алкохол.
? Пациенти, отказали да участват в проучването.
| Таблица I. Разпределение на 138 пациенти с диабет според възрастови групи. | ||
| Възраст (години) | н | % |
| ? 40-49 | 19. | 13.8 |
| ? 50-59 | 67 | 48.6 |
| ? 60-69 | 33 | 23.9 |
| ? 70-79 | 177 | 12.3 |
| ? 80-89 | две | 1.4 |
| Обща сума | 138 | 100,0 |
Изборът на пациенти е направен на случаен принцип, като се използва таблицата на случайните числа и броят, който всеки пациент има в програмата и който отговаря на критериите за включване. За всеки пациент са взети данни за пол, възраст, височина, доза глибенкламид, която са получили, и наличие на хипертония. Данните за кръвната захар на гладно, гликирания хемоглобин и теглото са взети два пъти: при влизане в проучването и на три месеца. Пациентите, допуснати до проучването, са информирани за тяхното безплатно съгласие съгласно Декларацията от Хелзинки. Освен това те бяха призовани да участват активно в проучването, като спазват диетата.
Оперативни дефиниции
? Контрол на гликемията: глюкоза на гладно
? Неконтролирано: Глюкоза на гладно> 126 mg/dL
Гликозилиран HbA1c> 7,5%
Получените данни са представени в таблици и графики и анализът се извършва въз основа на пропорции, средни стойности и стандартни отклонения. Стойностите на гликемия и HbA1c, установени на изходно ниво и след три месеца, бяха сравнени с помощта на хипотезния тест за разлика в средните стойности.
От 138 пациенти, допуснати до проучването, са открити 91 жени (65,9%) и 47 мъже (34,1%). Средната възраст е 58,1 години (SD = 9,14) с граници от 42 и 87 години (Таблица 1). Средното тегло при прием е 71,48 кг (SD = 11,33). Със среден индекс на телесна маса (ИТМ) от 28,32 кг/м2 (SD = 4,17) при постъпване. ИТМ съответства на затлъстяването при 31,88% от пациентите. Освен това 53 (38,41%) пациенти са имали хипертония и всички използвани АСЕ инхибитори.
Средната доза глибенкламид, която пациентите са получавали до момента на влизането им в проучването, е била 13,04 mg с граници от 10 и 20 mg/ден, а по време на проучването са получавали 5 до 10 mg/ден със средно 6,97 mg/ден . Средната доза метформин е 1 102,54 с граници между 850 и 1700 mg/ден. Средното тегло три месеца след започване на комбинираната терапия е 71,13 kg (SD = 11,32); има увеличение на теглото при 30,43% от пациентите, намаляване при 52,18% и без промяна при 17,39%. Средното тегло при 72 пациенти с намалено тегло е 68,90 kg (SD = 11,40); стр
Открит е по-голям дял от пациентите от женски пол, подобен на този, посочен от Escobedo (19), който твърди, че диабетът изглежда е по-чест при жените. Средната открита възраст е 58,1 години, с по-висок дял през шестото и седмото десетилетие от живота, тези констатации са подобни на тези, открити в проба от диабетици в болница Белен в Трухийо (20) .
Затлъстяването е установено при една трета от пациентите, но средният индекс на телесна маса (28,32) е в диапазона на наднорменото тегло, фактор, който допринася за липсата на метаболитен контрол при пациенти с диабет и хипертония (21,22) .
По-голямата част от пациентите са получавали, в допълнение към диетата и упражненията, глибенкламид 15 mg/ден, с изключение на двама пациенти, които са получавали до 20 mg и не са постигнали гликемичен контрол в продължение на три месеца. Трябва да се отбележи, че пациентът с диабет не е верен привърженик на диетичното лечение (23) .
Половината от пациентите показват намаляване на теглото, което вероятно се дължи на употребата на метформин, констатации, които са сравними с тези, съобщени от други автори в това отношение. Повишаване на теглото не се наблюдава при пациенти с диабет, лекувани с метформин кола или в комбинация с други перорални средства или инсулин. Повечето проучвания показват умерено намаляване на теглото с 2 до 3 кг през първите шест месеца от лечението (11-14) .
Според Търнър и Кол (11) и DeFronzo (24), след три години лечение с монотерапия, 50% от пациентите са имали неуспех в гликемичния си контрол и с максимални дози метформин или сулфонилурея, използвани като монотерапия само на девет години 25% от пациентите ще постигнат приемлив гликемичен контрол, поради което по-голямата част от пациентите ще се нуждаят от комбинирана терапия, за да постигнат такъв контрол. Освен това, тъй като диабет тип 2 е прогресиращо заболяване, дори пациентите с добър първоначален отговор на перорални средства в крайна сметка ще се нуждаят от второ или трето лекарство.
В настоящото проучване добавянето на метформин към лечението с глибенкламид позволи значително намаляване, от порядъка на 70,52 mg/dL (25,26%), на стойностите на кръвната глюкоза при постъпване. Средните стойности на гликиран хемоглобин също намаляват по време на комбинирана терапия с абсолютен спад от 1,36 процентни пункта. Тези открития са подобни на тези на DeFronzo (18) и Col, където те постигат намаляване на глюкозата на гладно с 63 mg/dL и намаляване на гликозилирания хемоглобин с 1,7 точки. От друга страна, Hermann и Col (25) установяват намаляване с 86 mg/dL на глюкоза и 2,0 процентни пункта на гликозилиран хемоглобин.
Гликемичният контрол е постигнат при една трета от пациентите, когато е спазен гликемичният критерий, но достига 42% след критерия за гликозилиран хемоглобин. Комбинацията от сулфонилурейно производно с метформин е ефективна при 50% от пациентите, които са се провалили само със сулфонилурейни продукти (25,26)
Някои алгоритмични подходи за комбинирана терапия на захарен диабет тип 2 се основават на факта, че заболяването се причинява от комбинацията от увеличаване на производството на чернодробна глюкоза, намаляване на периферното използване на глюкоза с намаляване на секрецията на инсулин. калориен прием. В UKPDS стойностите на гликозилирания хемоглобин прогресивно се увеличават, което се дължи не на провал на сулфонилурейните продукти, а на прогресивна загуба на бета-клетъчна функция (27-29). По този начин подходът в комбинирана форма се използва за подобряване на гликемичния контрол, като същевременно спира прогресията на бета-клетъчната недостатъчност и намалява наддаването на тегло и дислипидемията (24,27). Въз основа на това са предложени различни комбинации, като се вземе предвид логическият смисъл на местата на действие на всяко лекарство (11). По този начин имаме комбинацията от сулфонилурейно производно с метформин (18,25,30,31) .
По същия начин е проучена комбинацията от троглитазон с глибурид, която позволява намаляване с 1,5% на HbA1c, метформин с розиглитазон, което позволява намаляване с 1,3%, или репаглинид с метформин, който намалява HbA1c с 1%, или репаглинид с троглитазон, намаляващ 1,7%, или натеглинид с метформин (32-36). Нашите резултати показват, че действието на метформин е добавъчно към ефекта на сулфонилурейни продукти, поради което при пациенти, лекувани със сулфонилурейни продукти, при които желаната терапевтична цел не е постигната или които изпитват вторична недостатъчност, е важно да не се преустановява приема на сулфонилурейни продукти. Той все още работи, но неговият хипогликемичен ефект не е достатъчен, за да намали нивата на глюкозата до желаната стойност и в такива случаи трябва да продължи терапията със сулфонилурея и да се добави метформин (18,25,30,31).
Ако анализираме намаляването на разходите и усложненията, когато използваме комбинацията от тези перорални средства спрямо употребата на инсулин, имаме резултатите, показани в Таблица 2, без да се отчитат разходите за процедурата за приложение на инсулин