ЧЛЕН ЗА РАЗСЛЕДВАНЕ

Ендоскопско лечение при хроничен панкреатит: дългосрочно проследяване

Ендоскопско лечение при хроничен панкреатит: дългосрочни резултати при 18 пациенти

Алекс Диас 1, Паола Юнге 1, Алваро Урзуа 1, Золтан Бергер 1,2

1 Секция по гастроентерология, Катедра по медицина. Клинична болница на Университета в Чили. Медицинско училище. Чилийски университет. Сантяго, Чили.
2 Клиника Давила, Сантяго, Чили.

Ключови думи: Лапароскопия; Панкреатит, хроничен; Болка.

Хроничният панкреатит (ХП) е хроничен възпалителен процес на панкреаса, характеризиращ се с наличие на хроничен възпалителен инфилтрат, активиране на звездни клетки на панкреаса с продуциране на паренхимна фиброза и прогресивна загуба на ацинарни клетки и впоследствие, островчета Лангерханс 1. Еволюцията е характерно прогресивна, водеща до необратими увреждания, които водят до фиброза на панкреатичната тъкан, дедиференциация на ацинарните клетки, образуване на тубуларни комплекси 2,3. Разпространението на тази патология е променливо според литературата, 4 в Чили няма надеждни епидемиологични данни, но CP се счита за рядко заболяване, но по-скоро за изключително. Хроничността на CP и честите му обостряния оказва значително влияние върху качеството на живот на пациента.

В момента хроничният панкреатит се счита за многофакторен процес, при който наличието на един или повече рискови фактори обуславя развитието на заболяването. Тези фактори включват токсични (алкохол и тютюн), метаболитни (хиперкалциемия), генетични (мутации в PRSS1, SPINK1, CFTR и CTCR гени, наред с други), имунологично-възпалителни и обструктивни 2,5-8. Алкохолът остава най-честата причина за ХП в западния свят. Sarles et al съобщават, че между 60 и 70% от пациентите имат приблизително 20 или повече години история на злоупотреба с алкохол 9 .

Целта на тази работа беше да опише и анализира еволюцията на нашите пациенти с ХП, лекувани с ЕТ в два здравни центъра в Сантяго.

Пациенти и методи

Индикацията за ендоскопско лечение се определя от клиничната еволюция: непреодолима болка, която изисква често използване на опиати или хоспитализации, без значително подобрение при диета и орална терапия с панкреатични ензими. Друга индикация е честият рецидив, повече от три епизода на остър панкреатит, демонстрирани годишно, които не се променят при адекватна диета или пълно въздържание.

Ендоскопският метод се състои от извършване на ендоскопска панкреатография, панкреатична папилотомия и поставяне стент (Фигура 1), с изключение на два случая, при които целта е била само да се извърши двойна сфинктеротомия и в друг, ендоскопска киста-гастростомия. Проектът беше приет от Комитета по етика на болница Clínico Universidad de Chile и Clínica Dávila.

панкреатит

Фигура 1. а) Канюлиран главен панкреатичен канал, контрастиран от малката папила,
разширени, с множество дефекти на пълнене, калкули; б) Водач, вкаран в канала
главен панкреас; в) Панкреатична ендопротеза.

Таблица 1. Характеристики на пациентите и отговора им към ендоскопско лечение.

Промени в стент те се провеждаха при необходимост, като се има предвид повтарянето на болката като показател за избор на момента на промяната. По отношение на клиничния резултат, свързан с ЕТ, установихме, че 14 от 15-те пациенти са отговорили с незабавно подобрение на ЕТ. От тях 10 пациенти остават безсимптомни в продължение на години и болката е намалена при 3 пациенти, което позволява тяхното лечение без опиати и не се наблюдават повече рецидиви. Само един пациент никога не е реагирал на ЕТ: той няма разширен канал и накрая е опериран, като е извършил панкреатикодуоденектомия, с отлични клинични резултати.

След дълъг асимптоматичен период, в 11 случая за повече от година, стент. Резолюция на предишната стеноза се наблюдава при 2 пациенти, при останалите не открихме оценъчна морфологична промяна. Болката се повтаря при 3 пациенти. Двама от тях реагираха отново с голямо подобрение на нова ендоскопска интервенция с репозиция. стент. За съжаление, пациентът с наследствен CP вече не реагира на нов ендоскопски опит, нито на два блокада на целиакия и завърши с панкреатикодуоденектомия, с добра последваща еволюция.

В момента 4 от нашите пациенти са с стент панкреас, 2 асимптоматични, 2 с голямо подобрение, минимален дискомфорт.

Проследяването е между 0,5-14 години. Не наблюдавахме непосредствени или късни усложнения, свързани с ЕТ.

Има доказателства в подкрепа на ендоскопското управление с променливи резултати. ET е клинично ефективен за 50% от пациентите със симптоматичен хроничен панкреатит. Когато ЕТ е неуспешен, операцията има успешни резултати при 50% от пациентите, т.е. 15%, т.е. 75% от пациентите реагират положително на инвазивно лечение. Нашите клинични резултати са дори донякъде по-добри: само един пациент е опериран поради неуспех на ТЕ, без доминираща стеноза, без голямо разширение на главния канал. Тези морфологични находки и липсата на клиничен отговор на поставянето на стент разрешено е да се избере резективна хирургия, без да се прави опит за декомпресия. При друг от нашите пациенти ЕТ даде много добри резултати в продължение на много години, беше възможно да се поддържа и без стент и клинично много добре. Въпреки това, след няколко години без стент, Той отново представи неразрешима болка, остри болезнени рецидиви и накрая завърши с панкреато-дуоденектомия, с добри клинични резултати.

В обобщение: Показанието за инвазивно лечение при ХП винаги е клинично: болка, рецидиви или локални усложнения, които не отговарят на медицинското лечение. Изправени пред постоянен дискомфорт, препоръчваме да извършите холангиорезонанс. Ако основният канал на панкреаса е нормален, може да се направи опит за блокиране на целиакия. Ако има съмнение за злокачествен тумор, се обмисля хирургично разрешаване без други допълнителни тестове. Когато панкреасният канал е разширен, със или без камъни, ЕТ може да бъде първата терапевтична възможност. Ако отговорът е положителен, стент и се променя според клиничната нужда, докато в случай на клиничен неуспех резективната хирургия може да означава най-добрата алтернатива (Фигура 2).

Фигура 2. Предложен алгоритъм при лечение с компютър. Първата стъпка в случай на болка
коремни, остри епизоди на панкреатит е зачитане на диета, въздържание, лечение
лекар. Ако не успее, се получават актуализирани изображения на панкреаса. В случай на подозрение
на тумора на панкреаса, хирургичната резекция е следващата стъпка. Други промени
Морфологичните позволяват ендоскопско лечение. При липса на разширение на канал,
Блокадата на целиакия може да даде по-добри резултати. Неуспех на клиничното лечение
ендоскопска или невролиза, отново операцията е последната мярка.

ЕТ е полезен инструмент, той има нисък риск от усложнения, с добър отговор при CP с разширен главен канал, обструктивна камъка или доминантна стеноза. Нашите резултати потвърждават, че добре посочената ЕТ при правилно подбрани пациенти може да забави или замести операцията.

Препратки

1. Domínguez-Muñoz JE. Хроничен панкреатит. Gastroenterol Hepatol 2011; 34 Допълнение 2: 78-81. [Връзки]

2. Etemad B, Whitcomb DC. Хроничен панкреатит: диагностика, класификация и нови генетични разработки. Гастроентерология 2001; 120: 682-707. [Връзки]

3. Bockman DE, Boydston WR, Anderson MC. Произход на тубуларни комплекси при човешки хроничен панкреатит. Am J Surg 1982; 144: 243-9. [Връзки]

4. DiMagno MJ, DiMagno EP. Хроничен панкреатит. Curr Opin Gastroenterol 2009; 25: 454-9. [Връзки]

5. Braganza JM, Lee SH, McCloy RF, McMahon MJ. Хроничен панкреатит. Lancet 2011; 377: 1184-97. [Връзки]

6. Oza VM, Kahaleh M. Ендоскопско лечение на хроничен панкреатит. World J Gastrointest Endosc 2013; 5: 19-28. [Връзки]

7. Brock C, Nielsen LM, Lelic D, Drewes AM. Патофизиология на хроничния панкреатит. World J Gastroenterol 2013; 19: 7231-40. [Връзки]

8. Pitchumoni CS. Патогенеза и манагенетив на болката при хроничен панкреатит. World J Gastroenterol 2000; 6: 490-6. [Връзки]

9. Sarles H. Cros RC, Bidart JM. Многоцентрово проучване на етиологията на панкреатичните заболявания. Храносмилане 1979; 19: 110-25. [Връзки]

10. Ammann RW, Heitz PU, Klöppel G. Курс на алкохолен хроничен панкреатит: проспективно клиникоморфологично дългосрочно проучване. Гастроентерология 1996; 111: 224-31. [Връзки]

11. Dumonceau JM, Macias-Gómez C. Ендоскопско лечение на усложнения от хроничен панкреатит. World J Gastroenterol 2013; 19: 7308-15. [Връзки]

12. Ammann RW, Muellhaupt B. Естествената история на болката при алкохолен хроничен панкреатит. Гастроентерология 1999; 116: 1132-40. [Връзки]

13. Strobel O, Büchler MW, Werner J. Хирургична терапия на хроничен панкреатит: индикации, техники и резултати. Int J Surg 2009; 7: 305-12. [Връзки]

14. Hildebrand P, Dudertadt S, Czymek R, Bader FG, Roblick UJ, Bruch HP, et al. Различните хирургични стратегии за хроничен панкреатит значително подобряват дългосрочните резултати: сравнително едноцентрово проучване. Eur J Med Res 2010; 15: 351-6. [Връзки]

15. Issa Y, ван Santvoort HC, van Goor H, Cahen DL, Bruno MJ, Boermeester MA. Хирургично и ендоскопско лечение на болка при хроничен панкреатит: Мултидисциплинарна актуализация. Dig Surg 2013; 30: 35-50. [Връзки]

16. Liao Z, Jin G, Cai D, Sun X, Hu B, Wang X, et al. Насоки: диагностика и терапия при хроничен панкреатит. J Interv Gastroenterol 2013; 3: 133-6. [Връзки]

17. Yoo BM, Lehman GA. Актуализация на ендоскопското лечение на хроничен панкреатит. Корейски J Intern Med 2009; 24: 169-79. [Връзки]

18. Choi EK, Lehman GA. Актуализация на ендоскопското управление на основните камъни на панкреатичния канал при хроничен калциен панкреатит. Корейски J Intern Med 2012; 27: 20-9. [Връзки]

19. Tandan M, Nageshwar Reddy D. Ендотерапия при хроничен панкреатит. World J Gastroenterol 2013; 19: 6156-64. [Връзки]

20. Goodman AJ, Gress FG. Ендоскопското управление на болката при хроничен панкреатит. Gastroenterol Res Pract 2012; 2012: 860-79. [Връзки]

21. Weber A, Schneider J, Neu B, Meining A, Born P, von Delius S, et al. Ендоскопска терапия със стент при пациенти с хроничен панкреатит: 5-годишно последващо проучване. World J Gastroenterol 2013; 19: 715-20. [Връзки]

22. Rossi R, de Aretxabala X, Watkins G, Navarrete C, Vargas L, Accatino L, et al: Хроничен панкреатит; Скорошен национален опит в хирургичното му управление. Rev Med Чили 1997; 125: 911-6. [Връзки]

23. Gobelet J, Navarrete C, Sáenz R. Сфинктеротомия на панкреаса: кога и как. Gastroenterol Hepatol 2006; 29: 584-91. [Връзки]

24. Ядав D, Whitcomb DC. Ролята на алкохола и тютюнопушенето при панкреатит. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2010; 7: 131-45. [Връзки]

25. DiMagno MJ, DiMagno EP. Хроничен панкреатит. Curr Opin Gastroenterol 2010; 26: 490-8. [Връзки]

26. Olesen SS, Juel J, Graversen C, Kolesnikov Y, Wilder-Smith OH, Drewes AM. Фармакологично управление на болката при хроничен панкреатит. World J Gastroenterol 2013; 19: 7292-301. [Връзки]

27. Bockman DE, Buchler M, Malfertheiner P, Beger HG. Анализ на нервите при хроничен панкреатит. Гастроентерология 1988; 94: 1459-69. [Връзки]

28. Attasaranya S, Abdel Aziz AM, Lehman GA. Ендоскопско лечение на остър и хроничен панкреатит. Surg Clin North Am 2007; 87: 1379-402, viii. [Връзки]

29. Adler DG, Lichtenstein D, Baron TH, Davila R, Egan JV, Gan SL, et al. Ролята на ендоскопията при пациенти с хроничен панкреатит. Gastrointest Endosc 2006; 63: 933-7. [Връзки]

30. Dumonceau JM, Delhaye M, Tringali A, Domínguez-Muñoz JE, Poley JW, Arvanitaki M, et al. Ендоскопско лечение на хроничен панкреатит: Европейско общество по гастроинтестинална ендоскопия (ESGE) Клинични насоки. Ендоскопия 2012; 44: 784-800. [Връзки]

31. Clarke B, Slivka A, Tomizawa Y, Sanders M, Papachristou GI, Whitcomb DC, et al. Ендоскопската терапия е ефективна при пациенти с хроничен панкреатит. Clin Gastroenterol Hepatol 2012; 10: 795-802. [Връзки]

32. Kaufman M, Singh G, Das S, Concha-Parra R, Erber J, Micames C, et al. Ефикасност на ендоскопски ултразвуково насочен блок на целиакия и невролиза на целиакия за управление на коремна болка, свързана с хроничен панкреатит и рак на панкреаса. J Clin Gastroenterol 2010; 44: 127-34. [Връзки]

33. Shen Y, Liu M, Chen M, Li Y, Lu Y, Zou X. Покрит метален стент или множество пластмасови стентове за огнеупорни панктуасни дуктални стриктури при хроничен панкреатит: Систематичен преглед. Панкреатология 2014; 14: 87-90. [Връзки]

Получено на 23 септември 2014 г., прието на 13 юли 2015 г.

Кореспонденция на: д-р Золтан Бергер
Болница Clínico Universidad de Chile, Секция по гастроентерология, Медицински отдел. Телефон: 29788350
[email protected]

Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons

Бернарда Морин 488, Провиденсия,
Клетка 168, поща 55
Сантяго, Чили

Тел .: (56-2) 2753 5520


[email protected]