Енкопреза или ректална инконтиненция е многократното изтичане на изпражнения от дете на 4-годишна възраст или повече на неподходящи места, като облекло. Често е резултат от хроничен запек, който с течение на времето води до фекално поражение и произтичащо изтичане на течни изпражнения, натрупани върху засегнатите изпражнения. Това изтичане може да се случи през деня или през нощта и не е под съзнателния контрол на детето. Течът варира по честота; може да варира от редки случаи до почти непрекъснат поток.

причини

Причини за енкопреза

Много пъти аналната инконтиненция или енкопреза могат да бъдат причинени от анатомични, неврологични, ендокринни, метаболитни аномалии, постхирургични наранявания и др. Това трябва да бъде изключено от лекаря на детето.Обикновено медицинският преглед ще се извършва след рутина, горе-долу по следния начин: медицинска история, физически преглед, който включва коремен преглед, перианален преглед и аноректален преглед; кръвни тестове, посявка на урина, рентгенови лъчи, аноректална манометрия и хистологични или хистохимични изследвания, които се извършват от ректална биопсия.

Две съществуват видове енкопреза: първична и вторична.

Първична енкопреза

да, така е първичен трябва да знаем какво съществуващи недостатъци в дефекацията и хигиенните навици, за да се знае кое задължително поведение е научено и кое не. Също така искаме да знаем как еволюционният процес е протичал в други области на развитие (усвояване на походка, усвояване на език, автономни умения ...), защото ако това беше така, щяхме да се сблъскаме с генерално забавяне в развитието. Родителите също трябва да бъдат попитани какъв метод са следвали, за да обучават децата си и трудностите, с които са се сблъсквали или откриват при този тип обучение; С това можем да открием неподходящо поведение на родителите, като например оказване на прекомерен натиск върху децата им да се дефекират в тоалетната в моментите, в които искат, без вземат предвид физиологичните променливи, или използвайте обидни или непоследователни методи на наказание за контрол на произшествия.

Вторична енкопреза

Ако енкопрезата е вторична, Интервюто е насочено към изследване на личните, семейните и екологичните условия, свързани с появата на замърсяване, като болест, раждане на брат или сестра, отделяне от родителите, начало на училище, избягване на училищни бани; и с текущата му поддръжка, която може да се различава от обстоятелствата, които са я причинили.

Ние също трябва разберете дали енкопрезата е ретентивна или неретентивна, Това го знаем по наличието или отсъствието на запек. Попитахме за движенията на червата, тяхната честота, затруднено изхвърляне, дискомфорт при дефекация, наличие на твърди изпражнения.

Правим това, като питаме дали детето се оплаква от болка при дефекация, проявява ли някакъв страх, свързан с банята, който ни кара да подозираме за съществуване на фобия, дали обикновено се „забавлява“ да отиде! баня, когато правите дейности, които ви харесват, или ако се съпротивлявате да отидете до банята извън дома. Необходимо е също така да се разбере дали той осъзнава необходимостта да отиде до тоалетната или не забелязва признаците на ректално раздуване, които предхождат дефекацията.

Също така искаме да знаем какви хранителни навици имате злоупотреба с шоколад, кока-кола, че е много нормално децата да го приемат и че не се препоръчва в случай на запек.

Така че, както видяхме, енкопрезата може да бъде първична, ако детето никога не е постигнало пълен контрол на червата; вторичен, когато контролът е придобит за известно време и след това е загубен. Не трябва да забравяме и по-рядката манипулативна енкопреза, става въпрос за енкопретикос, които постигат ефективно манипулиране на околната среда, като получават редица предимства като избягване на училище, прекомерно внимание на родителите и т.н. Има и синдром на хронична диария или дразнене, при който дефекацията възниква като реакция на стрес от околната среда или емоционални затруднения. И накрая, хроничният запек или психогенният мегаколон, който обикновено води до преувеличено разширяване на дебелото черво и запекът може да бъде причинен от органични или неврологични фактори, които трябва да бъдат изключени.

След като типът енкопреза е дефиниран, е необходимо да посочим проблема, като вземем предвид следните поведенчески параметри; честота на енкопратични епизоди, консистенция, количество и размер на изпражненията в бельото, поява на нощни инциденти, място, където детето се замърсява (вкъщи, на улицата, в училище и т.н.) и ако то извършва дефекация, в допълнение към дрехите си, и на други нетрадиционни места като например на земята. Нощните епизоди са рядкост при функционална енкопреза; когато се появят, обикновено ни дават представа, че сме изправени пред органичен проблем и имаме по-лоша прогноза от дневните. В този случай трябва да се уверим, че медицинският преглед е бил наистина добър.

Накрая трябва да знаем ако епизодите на енкопреза са увеличени в потенциално стресови ситуации, като семейни дискусии или изпитни часове, докато те намаляват във ваканционни периоди и/или когато детето пребивава извън дома за сезон (при баба и дядо). Попитахме и за социалните последици, които следват замърсяването, за да разберем дали те са функционално свързани с неговото намаляване или поддържане; родителите вероятно ще се скарат и накажат много с епизодите, без да осъзнават, че тези нагласи имат малък ефект при решаването на проблема.

В края на този раздел на оценката ще продължим да изследваме хигиенните навици. Въпросите имат за цел да оценят личните и екологичните ресурси, които са на разположение за програмиране на началната фаза на лечението, ще зададем:

  • Поведенческият репертоар на детето относно: какви са настоящите насоки за използване на банята, ако я използвате спонтанно само няколко пъти, ако я избягвате изцяло или частично (само в училище) или ако седите за кратко, ако имате подходящи почистващи навици за почистване себе си след дефекация, ако си мие ръцете, ако е автономен в личната си хигиена и т.н.
  • Условия на околната среда, които благоприятстват или нарушават достъпа до банята: бани в дома, брой хора, които могат да ги използват едновременно, лесен достъп до банята по време на учебните часове ...
  • Сутрешни обичаи на семейството: събудете детето с достатъчно време, за да може да отговори на неговите физиологични нужди, обичайна последователност, която детето изпълнява сутрин, 6 закусва първо или го оставя за последно?

Повечето от вторичните енкопратици и голяма част от първичните седят и дефекират по някое време в тоалетната, това предполага, че те възприемат остатъчни чревни усещания. Трябва да разберем кои фактори определят това поведение и защо честотата му не се увеличава.

Трябва да попитаме детето за собствените му навици, да ни обясни какво го подтиква да отиде до тоалетната, какво чувства преди да започне това поведение, какво прави, когато седи в тоалетната, за да дефекира, как изпълнява натискащите усилия, как дълго той остава седнал ...

По-късно трябва разберете дали други проблеми възникват едновременно с енкопрезата. Трябва също така да знаем последиците, които енкопрезата е причинила и причинява в семейния контекст в училищната среда и в самото дете, както и средствата, използвани за справяне с проблема. Също така е важно как се държи детето, когато се изцапа, ако скрие дрехите си, ако се преоблече, когато го попитат, дали е безразлично и остава мръсно, докато не бъде принудено да се почисти, или ако е кооперативно и се опитва да разреши проблема инцидент. възможно най-скоро. И накрая, попитайте за въздействието на енкопрезата в училище, което е нормално, че те дори не го знаят.

Ще получим информация за предишни лечения и ще се опитаме да разберем защо те са се провалили, като по този начин избягваме използването на техники, които са се оказали неефективни и контролираме факторите, които пречат на успеха.

Ние трябва да изследвайте степента на мотивация на родителите и децата да коригират енкопрезата и идентифицирайте възможните положителни подкрепления, които биха могли да бъдат използвани за увеличаване или поддържане на целево поведение. Както при енурезата, една от най-честите причини за неуспех на лечението е, че не се спазват терапевтичните инструкции. Подкрепата на терапевта, внимателното наблюдение и достъпността по време на обезсърчение ще спомогнат за поддържането на по-добро сътрудничество.

Изследователски райони в енкопрезис

1. История на енкопрезата

а) Идентифицирайте вида на енкопрезата:

  • Иницииране на енкопреза
  • Учене на недостатъци в дефекацията и хигиенните навици
  • Забавяне в други области на развитие
  • Ускоряващи събития и фактори за поддържане

  • Честота на изпражненията и други данни, които разкриват запек.
  • Стимулни условия, които генерират модели на задържане
  • Диета и физически упражнения

б) Разграничете поведението на проблема:

2. Хигиенни навици: поведенчески репертоар и условия на околната среда

Спонтанна дефекация в тоалетната:

  • Честота, консистенция, количество и размер на изпражненията.
  • Време, отделено за тази дейност
  • Пълно или частично избягване на използването на тоалетната
  • Условия на околната среда за достъп до банята
  • Сутрешни съчетания за преди да отидете на училище
  • Лични хигиенни навици и степен на автономност

3. Едновременни проблеми

  • Енуреза
  • Признаци на тревожност или депресия (тъга, изолация)
  • Синдром на дефицит на вниманието и хиперактивност
  • Противопоставящи се и непокорни поведения
  • Трудности в академичните постижения

4. Семейно, лично и училищно въздействие: начини за справяне

  • Реакция на родителя към проблема
  • Реакция на детето; скрийте мръсни дрехи, съдействайте
  • Реакция на връстници: отхвърляне, подигравки, маргинализация

5. Предишни лечения

6. Мотивационни фактори

Като обяснение на енурезата можем да кажем, че запекът играе ключова роля. Ако запекът продължава и изхождането не се случва, втвърденото и заседнало изпражнения оказва натиск върху червата до степен да причини разширяване на дебелото черво и загуба на мускулен тонус, течният материал от тънките черва достига до дебелото черво и няма място за абсорбиране поради запушването, той се просмуква през задържаните изпражнения и оцветява дрехите, така че децата да не осъзнават необходимостта от дефекация.

И накрая, за да можете да извършите функционалния анализ ще правим записи от епизодите, в които трябва да включим дата, място, където се качи, време, вид изпражнения, количество, размер, какво правят или казват другите и какво прави или казва детето.

За оценката ще се регистрираме за една седмица или по възможност за две. Ако с това не сме наясно с информацията, ще продължим да ги молим да попълнят записите.

Лечение на енкопреза

Дефекацията в тоалетната е последното звено в сложна поведенческа верига: дискриминирайте физиологичните сигнали, предшестващи дефекацията, задържайте изпражненията в отговор на това стимулиране, докато се намери подходящото място, съблечете се, седнете на тоалетната и след като седнете отпуснете външен сфинктер, за да позволи на изпражненията да припаднат. Така че е необходимо да се определи дали детето е научило пълната последователност, за да реши кое поведение трябва да се преподава, кое трябва да се увеличава по честота и кое трябва да намалява. Дори и да се научи цялата верига, все още е възможно замърсяването на бельото да се дължи просто на незнанието как да се почисти правилно. Излишъкът или дефицитът на някой от отговорите, съставляващи поведенческия репертоар, може да доведе до епизоди на енкопреза; Подходящият отговор е свиването на сфинктера за времето, необходимо за достигане на банята, но това действие продължава по-дълго. ако е необходимо, дефекационната последователност се прекъсва и може да доведе до редица известни проблеми: задържане на фекалиите, запек, мускулно или сензорно увреждане и евентуално замърсяване.

Преди да започнем лечението, ако сме открили проблеми като фобия към банята или неудобство да използваме училищната баня, първо ще трябва да го лекуваме и едва след това да започнем ексклузивното лечение на енкопреза.

Във втората интервенционна сесия ще се посветим на работата с него, ще му обясним, че той трябва да разгледа усещанията преди дефекация, че те трябва да ги осъзнаят, че онези усещания, които той ни описа в процес на оценка (болка в стомаха, изтръпване в стомаха, притискащо чувство, че вече не се задържа.) той трябва да им обърне внимание, когато ги има отново и че трябва да напише на хартия какво чувства в тялото си (това трябва да се донесе на следващия ден да се видим). След това продължаваме да му обясняваме как е веригата на поведение, която трябва да се появи, когато той почувства, че "подтикът" е като: ние му казваме да свие аналния сфинктер (за това те трябва да практикуват пред нас в тази сесия, ние проверете дали го прави добре, ако седнал на стола, при свиване на сфинктера той се повдига малко на седалката) и дали търси най-близката баня, след като там трябва да седне и да се дефекира, да се почисти, като провери дали няма почивка и измийте ръцете му по-късно.

Тестовете за напрежение на аналния сфинктер ще се правят първо седнали, а след това ще се упражняваме и в други пози като стоеж или бягане. Ще го направим във всички ситуации, които ни дава оценката и които сме виждали, че детето не може да се контролира само и замърсяването завършва.

Ние ще продължим да ви насърчаваме да решавате проблема и да хвалим вашите усилия за решаването му.. Ще завършим тази сесия, като ви напомним, че на следващия ден трябва да ни донесете записани усещания, които забелязвате, преди да отидете до тоалетната („желанието“), много подробно.

Ние ще попитаме родители, които подсилват детето с похвала Докато той кака в тоалетната и те игнорират, когато дрехите му се оцапат, просто му кажете да се преоблече и да се изпере, но не правете укорителни жестове или не използвайте фрази, които могат да покажат дискомфорта им от ситуацията, става въпрос за това детето разбира, че ако се качи в тоалетната, родителите му ще бъдат много щастливи и ако не нищо.

При регистрацията на стикери или точки по всяко време няма да се налага санкция за петна; тоест, ако детето не се качи в тоалетната през целия ден и го направи няколко пъти върху себе си, то просто няма да постави никакъв стикер в записа си; но ако качите веднъж в тоалетната, вече печелите стикер със съответните точки.

Когато получим подсилващите елементи и дадените стойности, ще ви напомним да приведете в действие всичко, което сме поискали за тази сесия, и да ни приведете записа на следващия ден.

В следващата сесия родителите също трябва да влязат, разговаряме с тях за това как са получени точките и обясняваме, че е необходимо да се установи рутина с добре структурирана последователност. Ще ги помолим да събудят детето половин час предварително от това, което са правили всяка сутрин, че детето трябва да се измие, облече и закуси и след това да седне на тоалетната, за да се опита да дефекира, ако успеят, ще спечелят два пъти толкова точки, колкото за това по всяко друго време на деня. Но през деня, ако ви се иска отново, дори и да сте се изхождали сутрин, трябва да продължите да ходите до тоалетната, прилагайки на практика това, което бяхме опитали за анално свиване на сфинктера. По обяд след ядене той също трябва да седне в банята, а през нощта трябва да направи друга рутина, която ще се състои от взимане на учебните книги, опаковане на раницата за следващия ден (учебни дни), подготовка на дрехите за на следващия ден облечете пижама и вечеряйте, след това отидете до тоалетната и се опитайте да се качите, ако успеете, както преди, ще спечелите два пъти повече точки, отколкото по всяко друго време на деня.

Това рутината трябва да бъде изпълнена. Времето, през което детето трябва да остане в тоалетната, опитвайки се да се качи, трябва да бъде около 20 минути, като през това време, за да не е отвратително или наказание, то може да слуша музика, ако иска; четете комикси, рисувайте или каквото искате. Преди да измиете тоалетната, трябва да уведомите отговорника, за да може да види какво е направил, а не с цел да контролира дали го е направил или не; ако не, за да може непредвидено да се засили.

Това ще пазим толкова дълго, колкото е необходимо, докато настъпи промяната. Трябва да бъдем особено внимателни към подсилващите, тъй като те ще бъдат тези, които ще ни помогнат в първите моменти да установим новото поведение; но може да настъпи момент, когато те загубят подсилващия си характер и трябва да преглеждаме списъка ежеседмично, за да премахнем и вмъкнем усилвателите, когато е необходимо.

Лечението приключва след две последователни седмици, в които има поне едно изхождане на ден в тоалетната и никакви изхождания по дрехите.