Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване

Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини

Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове

Испанската хирургия е официалният орган на Испанската асоциация на хирурзите (AEC) и на Испанското дружество по гръдна хирургия (SECT), и двете научни дружества обхващат по-голямата част от общите и гръдните хирурзи, както и други подспециалисти на испанската хирургия. Списанието е най-добрият показател за техническото и концептуално развитие на испанската хирургия, по такъв начин, че на неговите страници, подобно на еволюцията, която е претърпяла хирургията в света, все по-голямо внимание се отделя на биологичните и клиничните аспекти на хирургичната патология, надхвърляйки по този начин оперативния акт, който в миналото е бил основният фокус на вниманието в тази област на медицината. Съдържанието на списанието е структурирано в разделите „Оригинали“, „Рецензии“, „Клинични бележки“ и „Писма до редактора“, а статиите са подбрани и публикувани след строг анализ, следвайки международно приети стандарти.

Индексирано в:

SCIE/JCR, Index Medicus/Medline, IBECS, IME

Следвай ни в:

Импакт факторът измерва средния брой цитати, получени за една година за произведения, публикувани в публикацията през предходните две години.

CiteScore измерва средния брой цитати, получени за публикувана статия. Прочетете още

SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.

SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.

тръбен

Тубуларната гастректомия (GT) е ограничителната част от смесената операция, която е дуоденалният превключвател (CD), при който също се извършва билиопанкреатичен байпас. Хес 1,2 извърши първия CD през март 1988 г. (при жена с индекс на телесна маса [BMI] от 60 kg/m 2, което, 17 години по-късно, е 29), а Marceau et al 3 представят първата публикация. Rabkin et al 4 извършиха първия ръчно асистиран лапароскопски дуоденален превключвател (CDL) през септември 1999 г., а Gagner 5,6 първия напълно лапароскопски през октомври същата година. Regan et al 7 описват първата лапароскопска тубулна гастректомия (GTL) като първи етап на CDL при пациенти със свръх-затлъстяване (SO).

Материал и метод

Ние сме лекували 30 пациенти с GTL (избрани от общо 791 пациенти с CD и от тях 274 CDL) от януари 2003 г. до юни 2005 г. със следните индикации:

1. ТАКА. Шест пациенти са имали висок ИТМ, от 61 до 74 kg/m 2 (65 средно), а GTL е извършен като първи етап на CD. Един пациент е имал предишна фундопликация и Nissen е бил разглобен в операцията GTL.

2. Сериозно медицинско състояние и ИТМ> 40. Четирима пациенти са имали чернодробна цироза (открита при операция и по-късно потвърдена чрез биопсия); 1 с болест на Crohn и ИТМ от 51 kg/m 2 вече е имал предишна дясна хемиколектомия; 1 пациент с ИТМ от 60 kg/m 2 е имал синдром на Ardistyl (белодробно заболяване, причинено от фумигация на отрова), а друг с BMI от 61 kg/2 е HIV + без СПИН.

3. Нисък ИТМ. Шестнадесет пациенти с нисък ИТМ, 35 до 43 kg/m 2 и поне една коморбидност.

4. Преобразуване в лентова лента. Пациентът имаше обиколка с много лошо качество на живот и беше превърнат в GTL.

Прави се под обща анестезия. Схемата на операцията е показана на Фигура 1. Влязохме с директна техника без газ с 12 mm троакар в латералната част на десния преден ректус в супраумбилична ситуация. Използват се още 4 5 мм троакари: а) субксифоидни; б) десен крайбрежен марж; в) ляв ребрен хребет и г) странична граница на левия ректум и 10-мм троакар за камерата в средната линия (фиг. 2). Използваме бупивакаин като местна упойка на входовете на троакарите.

Фиг. 1. Схема на тръбна гастректомия.

Фиг. 2. Разположение на троакарите.

Васкуларизацията на цялата по-голяма кривина се разделя с ултразвуковия скалпел (BUS) от левия край на хиатуса, докато премине пилора. Трябва да се обърне специално внимание на хилума на далака, с късите му съдове, за да се избегне кървене в най-високата част и по-малко достъпна за контрола му.

Използват се два изстрела USSC от 45 mm (Tyco Healthcare), сини, започващи на 2 см от пилора и много близо до сонда за възпитател 32 F, докато достигнат incisura angularis, а оттам скобите са 60 mm (3-4) докато достигне ъгъла на Неговия. По този начин стомашната сонда, по-малка от 60 ml, се отделя от останалите 80% от стомаха, който трябва да се отстрани. Цялата линия скоби се обръща с PDS серозен шев от ъгъла на His до средата и се използва втори шев до края.

С 50 ml метиленово синьо, разредено до 50% и с запушен дванадесетопръстник, стомахът се напоява, докато стане очевидно, че няма течове.

Стомахът се екстрахира чрез разширяване на перитонеалния и фасциалния отвор на 12 mm троакар и стомахът се отстранява, като се изтегля от антралната част без използването на екстракционна торба. Дупката се затваря с конци "8" Maxon ® и оставяме дренаж през 5 mm троакар за поне 2 дни. Средното оперативно време е 49 минути (диапазон, 40-60) при пациенти с ИТМ 2 .

На първия следоперативен ден се изключват течове, като се използва орално метиленово синьо и радиологично изследване на гастрография; и пациентът се изписва на втория следоперативен ден. Само 2 глътки течности са разрешени за 2 седмици.

По отношение на следоперативната диета е важно пациентите с GTL да следват строга диета от 600-800 калории от четвъртата седмица. След като достигнат очакваното си тегло, до 1-2 години, повечето пациенти изяждат 1000 до 1200 калории на ден.

За оценка на загубеното тегло използваме процента на загуба на наднормено тегло (PSP) = ([първоначално тегло на тегло]/първоначално наднормено тегло) x 100 и процента загуба на излишък ИТМ (PPEIMC) = 100 ([текущ BMI 25/начален BMI 25 ] x 100).

1. SO пациенти. Мъж с ИТМ 74 kg/m 2 с множество съпътстващи заболявания е починал поради кървене (по-малко от 400 ml) от входния отвор и лапаротомия. Останалите пациенти са имали PSP от 6,1% (диапазон, 46-66) и PPEIMC от 63,1% (диапазон, 57-72) от 4 до 27 месеца.

2. Сериозно медицинско заболяване и ИТМ> 40 kg/m 2. Пациентът с болест на Crohn на 16 месеца има PSP от 59,5% и PPEIMC от 66%. Пациентът със синдром на Ardystil има PSP 72,5% и PPEIMC 76% на 14 месеца. Пациентът с HIV + има PSP от 33,6% и PPEIMC от 36,8% за 4 месеца. Пациенти с цироза, от 5 до 16 месеца, тяхната PSP е 71% (диапазон, 64-90) и PPEIMC от 76% (диапазон, 69-100) без влошаване на тяхното заболяване.

3. Нисък ИТМ. Един пациент се нуждае от релапароскопия и аспирация от 400 ml поради кървене от отвора на работещия троакар, въпреки че е бил затворен. PSP е 62,3% (диапазон, 42-100) и PPEIMC от 68,5% (диапазон, 58-123) на 3-27 месеца.

4. Преобразуване на лентовата лента. Единственият пациент с ИТМ от 28 kg/m 2 е спаднал до BMI от 27 kg/m 2, PPEIMC от 13%, тъй като теглото й вече е било загубено, но качеството на живот се е подобрило значително. Двама пациенти са претърпели усложнения на работещия троакар с интраабдоминално кървене, 1 е починал (3,2% от смъртността), а другият се нуждае от рескороскопия и промивка.

Не е имало епизоди на тромбоза, емболия, пневмония или дихателни проблеми, спленектомия, течове, фистули или чревна обструкция.

Всички пациенти са добре през междинния период. Никой не е имал странични ефекти, освен ограничаване на ситостта. Витамин В 12 и фолиевата киселина са нормални и нито един от тях не е анемичен. Двама пациенти с хипертония и диабет не се нуждаят от лекарства.

Hess 1,2, след 10 години проследяване, има PSP от 7% при 95% от своите пациенти и смята, че CD е най-ефективната бариатрична операция и че тя трябва да бъде стандартната операция, а ние, както и Рабкин 8, съгласни сме.

Идеята за GT се появява, след като CDL е възможно. GTL е предложен от различни автори като първата стъпка от CDL 9-12 при пациенти с ИТМ> 55 kg/m 2 и с добри резултати.

Постановката позволява да се намали смъртността и рисковете, свързани с OS, и повече при мъже, където тя е по-висока, 13 но дори GTL води до смъртност при нашия пациент с OS, така че очевидно това е непрофузно кървене от дупката на троакара.

За да се предпази шевната линия от кървене и течове, се използват други материали (полимерни мембрани, горетекс, ленти от говежди перикард и др.) С променливи резултати 14-16. Използваме серозен шев, който обръща скобите, контролира кървенето във всички случаи, намалява течовете 1, не увеличава цената на интервенцията и отнема само 10 минути.

GTL произвежда ограничена загуба на тегло без малабсорбция. Стомашната сонда на GTL е по-малка от тази на CDL, тъй като, ако няма байпас, може да се получи повишаване на теглото, както при гастропластиките от осемдесетте и деветдесетте години. По принцип GT е подобрение на гастропластиките, което днес се прави рядко поради проблемите с хроничните изтичания на стомашен резервоар и чужди тела (Силастични пръстени и мрежи около стомаха). В GTL няма чуждо тяло, както при гастропластиките и особено в регулируемите пръстени.

Не смятаме, че описаната от Johnston et al 17 операция по сливане и сливане (Magenstrasse и Mill, смачкване) е същата като GT. В M&M, Magenstrasse, тръбата е подобна и антропилорната бомба се поддържа. Няма стомашна резекция и антралът (мелницата) се поддържа, но секрецията на грелин не се намалява и храната може да попадне в останалата част на стомаха. От друга страна е по-трудно да се извърши лапароскопски. Въпреки това, важен принос на Johnston et al е наблюдението, че идеалната сонда, използвана като стилет, е 32 F за подобряване на загубата на тегло.

Няма консенсус относно обема на стомашната сонда. Gagner et al 6 използват стилет 60 F и стомашната сонда от 150-200 ml. И това може да е причината, поради която някои пациенти са се нуждаели от последваща операция за дилатация на тръбата 18 .

В GTL на болница Монте Синай (Ню Йорк) 60% от стомаха се резецира и пациентите постигат PSP от 30-50 за 6-12 месеца. Lee et al 10 резецираха 85% от стомаха при 68 пациенти. Шауер 11 използва сонда 48 F при своите 77 пациенти.

Също така няма консенсус относно разстоянието, на което стомашното деление започва от пилора. Gagner 7 препоръчва 10 cm, Lee et al 10 само 6 cm. Започнахме разделянето на 2 cm от пилора в GTL и на 3-4 cm в CD, тъй като в GTL ограничението е единственият механизъм, а в CDL има и малабсорбция. Нашият стомашен обем е по-малък от 50 ml (когато се напоява този обем, много често се връща към устата), приемът е нормален, понася малки хранения и изпразването е нормално 19,20 .

GT елиминира частта от стомаха, където се произвежда грелин, хормон, който стимулира апетита. Няма синдром на дъмпинг, тъй като пилорът е запазен и при стомашна резекция честотата на пептичните язви е сведена до минимум. Чрез елиминиране на билиопанкреатичния байпас се елиминират всички негови странични ефекти (чревна обструкция, остеопороза поради малабсорбция на калций, анемия, недохранване на протеини и дефицит на мастноразтворими витамини). Много затлъстели пациенти с ИТМ> 65 kg/m 2 могат да бъдат оперирани.

GTL е интересен и за пациенти със сериозно медицинско заболяване, като предишна анемия, тези, които приемат противовъзпалителни лекарства, тези с болестта на Crohn или други заболявания, при които CD може да влоши проблема им. Друга група пациенти без предишна диагноза, която можем да открием при операция, са цирозата; трябва да им се прави само GTL, да се направи биопсия и да се потвърди с патологична анатомия.

При пациенти с нисък ИТМ (35-43 kg/m 2) ранните резултати са много обещаващи, но са необходими дългосрочни резултати (> 5 години). Ако резултатите след> 5 години се запазят, това би било идеалната операция вместо регулируеми или нерегулируеми пръстени, тъй като не използва чужд материал, не се нуждае от корекции, резецира стомаха, вместо да го остави вътре, намалява производството на грелин и карайте чувството на глад да изчезне при затлъстелите.

Пациентът има и втори шанс на втори етап, преминавайки към CDL, ако резултатите от загубата на тегло не са били достатъчни, без да е необходимо да се връща в надмезоколично пространство, когато прави лапароскопия, което може да създаде затруднения при премахването на пръстена.

Днес ние вярваме, че GTL е най-добрата алтернатива на регулируемите пръстени при пациенти с нисък ИТМ, точно тези, при които пръстените имат най-добри показания.

GTL също има добри показания при пациенти, при които пръстенът е дал усложнения, като малка загуба на тегло, перфорация или лошо качество на живот и при които трябва да бъде отстранен, както при нашия пациент, чието качество на живот се е подобрило значително.

Недостатъците на GTL са няколко. Стомахът трябва да бъде резециран и шевната линия да бъде телбодирана и по този начин не е без усложненията от телбод и течове. Потенциално загубата на тегло може да е неадекватна или пациентите да възстановят теглото си. Въпреки че това може да се случи при всички бариатрични операции, на теория е по-възможно, ако няма чревен байпас. Пациентите с висок ИТМ ще се нуждаят от втори етап, за да загубят останалото първоначално излишно тегло, ако то надвишава ИТМ> 45 kg/m 2 .

При резекция на стомаха тази част не може да бъде възстановена, но от друга страна, операцията може да бъде преобразувана лапароскопски в стомашен байпас или CDL. Дългосрочните резултати са неизвестни днес, но ако 70% от пациентите с нисък ИТМ имат PSP> 50, това би било идеалната операция.

Кореспонденция: д-р А. Балтасар.
Cid, 61. 03803 Alcoy. Аликанте. Испания.
Имейл: abaltasar@seco.org; baltasar_ani@gva.es

Ръкописът е получен на 7-22-2005 г. и е приет на 29-29-2005 г.