Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване

Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини

Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове

Испанската хирургия е официалният орган на Испанската асоциация на хирурзите (AEC) и на Испанското дружество по гръдна хирургия (SECT), и двете научни дружества обхващат по-голямата част от общите и гръдните хирурзи, както и други подспециалисти на испанската хирургия. Списанието е най-добрият показател за техническото и концептуално развитие на испанската хирургия, по такъв начин, че на неговите страници, подобно на еволюцията, която е претърпяла хирургията в света, все по-голямо внимание се отделя на биологичните и клиничните аспекти на хирургичната патология, надхвърляйки по този начин оперативния акт, който в миналото е бил основният фокус на вниманието в тази област на медицината. Съдържанието на списанието е структурирано в разделите „Оригинали“, „Рецензии“, „Клинични бележки“ и „Писма до редактора“, а статиите са подбрани и публикувани след строг анализ, следвайки международно приети стандарти.

Индексирано в:

SCIE/JCR, Index Medicus/Medline, IBECS, IME

Следвай ни в:

Импакт факторът измерва средния брой цитати, получени за една година за произведения, публикувани в публикацията през предходните две години.

CiteScore измерва средния брой цитати, получени за публикувана статия. Прочетете още

SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.

SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.

холецистектомия

Клиничните пътеки са качествени инструменти за проектиране, които протоколизират цялостни процеси или голяма част от тях, включително клинични и организационни решения и действия за всички участващи професионалисти. Клиничните пътеки и картите за грижи са определени от Zander 1 като инструменти за клинично управление, които организират и определят последователността и продължителността на интервенциите на всички видове здравен персонал и отдели, за определен вид случай или част от него.

Примитивните клинични пътеки са разработени от медицинските сестри като планове за грижа за подобряване на сестринските грижи 2,3, но последвалото им развитие ги е превърнало в мултидисциплинарни инструменти, които интегрират набора от дейности на всички специалисти, участващи в здравеопазването.

ТАБЛИЦА 1. Матрица на времето

Откакто е въведена лапароскопската холецистектомия, това е избрано лечение за симптоматична холелитиаза. Бързото възстановяване след интервенцията доведе до все по-кратък период на хоспитализация. Неговото приложение наскоро беше публикувано в режима на голяма амбулаторна хирургия 5-7, въпреки че тази практика не е общоприета 6 .

Лапароскопската холецистектомия в нашата болница е чест процес (140-160 годишно), силно предвидим и с голяма вариабилност в постоперативната клинична помощ. Това доведе до лошо адаптиран следоперативен престой и трудно планиране на работата и леглата, използвани от хирургичната служба. Поради тези причини решихме да разработим и внедрим клиничната пътека за лапароскопска холецистектомия.

Целта на тази работа е да представи оценката на клиничната пътека на лапароскопската холецистектомия след нейното имплантиране в нашата служба и да сравни резултатите с предишна серия пациенти със същия процес преди развитието на клиничната пътека.

ТАБЛИЦА 2. Критерии за оценка

През март 2002 г. клиничният път на лапароскопската холецистектомия беше приложен в хирургичната служба на J.M. Моралес Месегер от Мурсия.

Критериите за включване в клиничната пътека бяха следните: а) пациенти с диагноза холелитиаза; б) индикация за операция и в) прием, насрочен от Общата хирургична служба.

Критериите за изключване бяха: а) силно подозрение за холедохолитиаза; б) спешна намеса; в) интраоперативно откриване на остър холецистит и г) наличие на съпътстващи големи хирургични процеси, чието разрешаване ще се извърши при същия хирургичен акт.

Клиничната пътека включва следните специфични протоколи за този процес:

1. Протокол за лечение и грижи в непосредствения следоперативен период, който включва:

- Начало на орален толеранс 6 часа след края на хирургичната интервенция.

- Седене на 6 часа след операцията.

- Стандартизиран режим на аналгезия с 2 g интравенозно (интравенозно) магнезиев метамизол на всеки 8 часа или 1 g интравенозно парацетамол. на всеки 6 часа при пациенти с алергия към пиразолони.

- Стандартизиран антиемезисен режим с метоклопрамид 10 mg i.v. на всеки 8 часа и ондансетрон 4 mg, ако се появи гадене или повръщане въпреки лечението.

2. Протокол за тромбоемболична профилактика:

–Пациенти с нисък риск от тромбоемболично заболяване: хепарин с ниско молекулно тегло, еноксапарин 20 mg подкожно (s.c.) 12 часа преди операцията.

–Пациенти с умерен или висок риск от тромбоемболично заболяване: чорапи за антитромбоза и хепарин с ниско молекулно тегло, еноксапарин 40 mg s.c. 12 часа преди операцията.

3. Критерии за изписване от болница:

- Болка, контролирана с незначителни болкоуспокояващи.

- Рани в добро състояние.

- Адекватна орална поносимост.

- Липса на големи усложнения.

4. Основни документи:

–Временна матрица, в която е показана последователността на събитията и включва насоките за медицински и сестрински действия, лекарства, физическа активност, диета и информация за пациента или техните роднини (Таблица 1).

–Транспортна информация и графични пояснителни чертежи на процеса. Това е информативен документ и някои чертежи, които графично обясняват каква ще бъде последователността на медицинските действия, както и активността, диетата и очакваното време на изписване от болницата.

–Лист с варианти. Той събира вариациите, които могат да възникнат при планираното във временната матрица. Посочва се решението, прието за всеки конкретен случай и кодовете се присвояват на вариантите, считани за най-подходящи.

–Индикатори на резултатите. Той определя качествените показатели, определени за оценка на резултатите от клиничната пътека, въз основа на посочените стандарти.

–План за медицински сестри за всеки етап от грижата за пациента.

-Изследване на удовлетвореността. Включва измерението на възприеманото качество в аспекти на здравеопазването, лечението и получената информация, аспектите на приемането и гостоприемството, както и съответствието на резултата с очакванията на пациента или неговите роднини.



Оценката на клиничната пътека е направена според показатели, създадени специално за тази клинична пътека и публикувани и признати стандарти за анализ на този процес (Таблица 2). Степента на съответствие с престоя е оценена и резултатите от средния болничен престой са сравнени с тези от поредицата преди имплантирането на клиничната пътека с помощта на t-теста на Student. В нашата болница престоят на пациент се счита за такъв, когато той е приет в 13:00; следователно денят на престоя не се счита за деня преди интервенцията, тъй като пациентът е приет в 19:00. Като показатели за ефективност в клиничните грижи са проучени нежеланите събития при пациентите от серията и броят на повторните приемания. Като показател за удовлетвореност е оценено проучването за удовлетвореност на пациентите и семейството, като са събрани резултатите от въпросите "Положителни ли са грижите, получени по време на прием?" и "изглеждаше ли адекватно времето, в което сте постъпили в болницата?" Проучването е проведено в деня на изписването от болницата и е събрано анонимно в полето за предложения на етажа на хоспитализацията.

И накрая, за да измерим степента на ефективност на клиничната пътека, използвахме данните, предоставени от управленския отдел на нашата болница, където аналитичното счетоводство се извършва по позиции, в които разходите зависят от персонала, операционната зала, материала, лабораторията, и т.н., чрез процеси. По този начин ние сравнихме средните разходи за процес преди и след имплантирането на клиничната пътека, използвайки t-теста на Student.

Анализирана е поредица от 160 последователни пациенти, оперирани през годината преди началото на развитието на клиничната пътека и отговарящи на приетите критерии за включване. Средният престой е бил 3,27 ± 2,18 дни. Настъпиха следните усложнения: 1 случай на хемоперитонеум, който се нуждае от реоперация и 2 пациенти с следоперативен илеус, които се решават консервативно. Нямаше смъртност в поредицата.

Клиничният път на лапароскопската холецистектомия е имплантиран в нашата болница през март 2002 г. Резултатите са оценени от имплантирането му до февруари 2003 г .; През този период са оперирани 140 пациенти, включени в клиничната пътека. Средният престой на тези пациенти е бил 2,2 ± 1,4 дни, със статистически значими разлики (р а) в зависимост от пациента, орална непоносимост (11 случая) и неконтролирана болка (7 случая); б) в зависимост от болничния персонал, редът на лечение не съответства на посоченото в клиничната пътека (11 случая) и лекарят не изписва от болница, когато пациентът отговаря на критериите (11 случая) (Таблица 3).

ТАБЛИЦА 3. Причини за неспазване на болничния престой

През този период броят на нежеланите събития е оценен като показател за ефективност в клиничната помощ. Резултатът от тази оценка е представянето на 2 случая на кръвоизлив: 1 от тях се нуждае от хирургична интервенция, а другият се лекува консервативно; 1 пациент със самоограничен жлъчен дренаж; 1 случай на декомпенсация на сърдечна недостатъчност и 1 случай на хипоксия. Нито един пациент не се нуждае от реадмисия в болница. Няма смърт.

Като индикатор за удовлетвореност беше оценено проучването на относителния пациент, събрано по време на болничното изписване. Покритието е 71%. 97% от пациентите отговориха утвърдително на въпроса "Получи ли се задоволителна грижа, получена по време на прием?" и 78% намират продължителността на болничния престой за адекватна.

Като показател за степента на ефективност средните разходи на процеса бяха сравнени в поредицата пациенти преди и след използването на клиничната пътека. Преди имплантирането на клиничната пътека средната цена на процедура е била 2149 ± 768 евро, а след имплантацията е 1,845 ± 618 евро, което е статистически значима разлика (p Дискусия

Клиничните пътеки са особено полезни инструменти в честите процеси, подложени на неоправдана вариабилност. Лапароскопската холецистектомия също е процес с предсказуем клиничен курс, който улеснява нейната подготовка и имплантация и е идеален процес за започване на имплантирането на система от клинични пътеки в обща хирургична служба.

Клиничните пътеки трябва да бъдат проектирани чрез рационална комбинация от опита на професионалистите и най-добрите налични научни доказателства. Само 15-20% от диагностичните или терапевтичните решения обаче се основават на доказателства 9. Това е така, защото няма доказателства относно много клинични решения, като например най-добрият среден престой, оптималното време за отстраняване на дренажите, времето за започване на орална поносимост или най-доброто време за започване на амбулация. Поради тази причина се движим по терен, белязан от сравнението между болниците и демонстрацията, че заболеваемостта не се увеличава с всяко иновативно действие, въведено в глобалния оперативен курс 10. По клиничната пътека, която представяме, протоколът за грижи в непосредствения следоперативен период, който включва времето за започване на орална поносимост или седене, се основава на опит и клинично наблюдение, без да има доказателства в подкрепа на тези споразумения. Други точки от протокола, като режим на аналгезия и антиемеза, се основават на проучвания с ниво на доказателство B 11, докато протоколът за антитромбоза се основава на проучвания с доказателства A 12 .

Работата в екип е особено важна при разработването и прилагането на клинични пътеки. Нашата клинична пътека има основен принос чрез добавяне на приложен план за медицински сестри, който успява да стандартизира проблемите, целите и дейностите за постигане на целите и решаване на свързаните с тях проблеми. Разработването на стандартизирани планове за грижи е още една фаза от процеса на стандартизация на сестринските грижи, т.е. представлява по-напреднала стъпка в проектирането на ръководства, които улесняват работата по сестрински грижи и предоставят точни насоки 2,3. Стандартизираният план за грижа е специфичен протокол за грижа, който е подходящ за пациенти, които имат обичайни или предвидими проблеми, свързани с определен процес 13,14 .

Придържането на професионалисти е основен въпрос за успеха на прилагането му. Професионалистите често възприемат клиничната пътека като заплаха за професионалната автономия. Поради тази причина е изключително важно той да бъде гъвкав инструмент, който събира всички възможни вариации, които могат да възникнат в клиничния ход на процеса. В допълнение те включват промяна в инерцията на нормалната работа и често увеличаване на бюрокрацията. За да се противодейства на тези проблеми, е важно да се повиши осведомеността относно правната сигурност, която клиничните пътеки представляват в дадена услуга, и да се улесни работата, като се заменят обичайните документи с други, които са по-лесни за попълване, вместо да се добавят нови документи. те може да изглеждат. В резултатите от оценката на клиничната пътека, които представяме, откриваме, че важна част от причините за неспазване на престоя е пряко свързана с липсата на привързаност на професионалистите (41%). Следователно ние вярваме, че това ще бъде съществена възможност за подобрение за професионалистите да се чувстват ангажирани в подготовката и изпълнението, за да подобрят спазването на критериите за оценка.

По отношение на показателите за ефективност в клиничните грижи е налице процент на усложнения, който не надвишава стандартите на този процес и по-важното е, че не е имало реадмисия, която да предупреждава за планиран престой по-малък от желания.

Проучванията, отговорени от 71% от пациентите, са оценени като показатели за удовлетвореност. Наясно сме, че това не е много голямо покритие, като се има предвид, че изследването е събрано преди изписването от болницата и трябва също така да се има предвид, че това обикновено предполага по-благоприятен процент на отговор, отколкото когато на това проучване се отговори с определена дистанция във времето по отношение на процеса на хоспитализация. Въпреки всичко, процентът на положителните отговори на въпроса за цялостното удовлетворение е много висок (97%). Процентът на положителните отговори спрямо продължителността на болничния престой е 78%, резултат, който смятаме, че не е по-висок поради липсата на информираност на пациентите и техните роднини за изписване в деня след интервенцията. Нито един пациент обаче не е отказал освобождаване от отговорност, както се вижда от причините за несъответствие с престоя (Таблица 3).

Като заключения можем да кажем, че лапароскопската холецистектомия е идеален процес за иницииране на систематизирането на клиничните пътеки в хирургична служба и в болница, поради високата си честота и висока предсказуемост. Включването на стандартизирани планове за сестрински грижи е добавена стойност към клиничната пътека, която помага да се систематизират сестринските грижи и внимание. Резултатите значително намаляват престоя в болница без увеличаване на заболеваемостта и с висока степен на удовлетвореност на пациентите.

Кореспонденция: д-р Виктор Сория Аледо. Буенос Айрес, 17, 2. о. 30150 La Alberca. Мурсия. Испания. Имейл: med018949 @saltalia. com [email protected]

Получено на 1-9-2004 г. и прието на 7-12-2004 г.