Експертна медицинска статия.

Медикаментозно лечение на холестаза

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

компетентно

Лечение на сърбеж

Дренаж на жлъчните пътища. Сърбежът при пациенти с билиарна обструкция изчезва или намалява значително 24-48 часа след външен или вътрешен дренаж на жлъчния канал.

Холестирамин. Когато тази йонообменна смола се използва при пациенти с частична жлъчна обструкция, сърбежът изчезва след 4-5 дни. Предполага се, че холестираминът намалява сърбежа, жлъчните соли в лумена на червата и елиминирането им от изпражненията, но механизмът на действие е само приблизителна оценка, тъй като причината за сърбежа при холестаза остава неясна. Когато холестираминът се приема в доза от 4 g (1 саше) преди и след закуска, появата на лекарството в дванадесетопръстника съвпада с контракциите на жлъчния мехур. При необходимост е възможно допълнително увеличаване на дозата (4 g преди вечеря и вечеря). Поддържащата доза обикновено е 12 g/ден. Лекарството може да причини гадене и отвращение към него. Употребата на лекарството е особено ефективна в борбата със сърбежа при пациенти с първична билиарна цироза, първичен склерозиращ холангит, атрезия и стеноза на жлъчните пътища. Има намаляване на нивото на жлъчните киселини и холестерола в серума, намаляване или изчезване на ксанта.

Холестираминът увеличава съдържанието на мазнини в изпражненията дори при здрави хора. Необходимо е лекарството да се използва в минимални ефективни дози. Възможно развитие на хипопротромбинемия поради нарушена абсорбция на витамин К, което е индикация за неговото мускулно инжектиране.

Холестираминът може да свързва калций, други мастноразтворими витамини и лекарства, участващи в ентерохепаталната циркулация, особено дигитоксин. Холестираминът и другите лекарства трябва да се приемат отделно.

Урсодезоксихолова киселина (13-15 mg/kg на ден) може да намали сърбежа при пациенти с първична билиарна цироза поради холеретично действие или намаляване на образуването на токсични жлъчни киселини. Употребата на урсодезоксихолова киселина е свързана с подобряване на биохимичните показатели при индуцирана от лекарството холестаза, но противосърбежният ефект на лекарството не е демонстриран при различни холестатични състояния.

Лечение на сърбеж

Непостоянен ефект

Антихистамини; урсодезоксихолова киселина; фенобарбитал

Ефективността се изучава

Налоксон, Налмефен; ондансетрон;

Антихистамините са използва се само заради седативния си ефект.

Фенобарбитал може да намали сърбежа при пациенти, които са устойчиви на други видове лечение.

Опиатният антагонист налоксон, от Според рандомизирано контролирано проучване, той намалява сърбежа с интравенозно приложение, но лекарството не е подходящо за продължителна употреба. Окуражаващи резултати бяха получени с пероралния опиоиден антагонист налмефени. Очакват се резултатите от по-контролирани проучвания; понастоящем няма търговски форми на лекарството.

Антагонист на 5-хидрокситриптаминовия рецептор, ондансетрон тип 3 , доведе до намаляване на сърбежа в рандомизирано проучване. Страничните ефекти включват запек и промени във функционалните чернодробни признаци. Необходими са повече изследвания на това лекарство.

Хипнотичното лекарство за интравенозно приложение на пропофол намален сърбеж при 80% от пациентите. Ефектът е проучен само с кратко приложение.

S-аденозил-L-метионин, който подобрява течливостта на мембраните и осигурява антиоксиданти и много други ефекти, използва се за лечение на холестаза. Резултатите от лечението са противоречиви, употребата на лекарството не надхвърля експериментални проучвания.

Рифампицин (300-450 mg/ден) намалява сърбежа за 5-7 дни, което може да се дължи на ензимна индукция или инхибиране на улавянето на жлъчните киселини. Възможните нежелани реакции включват образуването на камъни в жлъчния мехур, намаляване на нивото на 25-OH-холекалциферол, ефекта върху лекарствения метаболизъм и появата на устойчива на антибиотици микрофлора. Безопасността при продължителна употреба на рифампицин все още не е установена, така че за лечението на това лекарство е необходимо внимателно управление и наблюдение на пациентите.

Стероиди Глюкокортикоидите намаляват сърбежа, но това значително влошава състоянието на костната тъкан, особено при жени в постменопауза.

Метилтестостеронът в доза 25 mg/ден намалява сърбежа сублингвално за 7 дни и се използва при мъже. Анаболните стероиди, като Stanazolol (5 mg/ден), имат също толкова ефективен вирилизиращ ефект. Тези лекарства увеличават жълтеница и могат да причинят интрахепатална холестаза при здрави хора. Те нямат ефект върху чернодробната функция, но трябва да се използват само при огнеупорен кожен сърбеж и в минимални ефективни дози.

Плазмаферезата е използва се за огнеупорен сърбеж, съчетан с хиперхолестеролемия и ксантоматозна невропатия. Процедурата е временна, скъпа и отнема много време.

Фототерапия. UV облъчването за 9-12 минути на ден може да намали сърбежа и пигментацията.

Трансплантация на черен дроб може да бъде единственото лечение за някои пациенти с огнеупорен сърбеж по кожата.

Декомпресия на билиардия

Показанията за хирургично или консервативно лечение се определят от причината за запушването и състоянието на пациента. С холедохолитиаза се прибягва до ендоскопска папилосфинктеротомия и отстраняване на камъка. Когато жлъчните пътища са запушени със злокачествен тумор, хирургичните пациенти се считат за резектируеми. Ако хирургичното лечение е невъзможно и туморът е отстранен, жлъчните пътища се дренират със стент, който се инсталира ендоскопски или, ако е неуспешен, перкутанно. Алтернатива е налагането на биолиго-храносмилателни анастомози. Изборът на метод на лечение зависи от състоянието на пациента и техническите възможности.

Подготовката на пациента за някой от тези видове лечение е важна от гледна точка на предотвратяването на усложнения, включително бъбречна недостатъчност, наблюдавана при 5-10% от пациентите, и сепсис. Нарушения на кръвосъсирването може да коригира парентералното приложение на витамин К. За превенция от дехидратация Y. хипотония, което може да доведе до остра тубулна некроза, инжектирайте течност (обикновено 0,9% разтвор на натриев хлорид) и наблюдавайте водния баланс. Манитолът е използва се за поддържане на бъбречната функция , но преди употреба, пациентът не трябва да се дехидратира. Последните резултати от проучването поставят под съмнение ефективността на манитола. Ненормалната бъбречна функция след операцията може да се дължи отчасти на циркулацията на ендотоксин, който се абсорбира интензивно от червата. За намаляване на абсорбцията на предписания ендотоксин в рамките на дезоксихолевата киселина или лактулозата, което очевидно предотвратява увреждането на бъбреците в следоперативния период. Тези лекарства са неефективни в случаите, когато преди операцията е имало бъбречна недостатъчност.

За да намалите риска от септични усложнения след операция и медико-диагностични манипулации, предписвайте антибиотици. Продължителността на лечението след манипулации зависи от начина на маркиране на признаците на септични усложнения и успеха на декомпресията на жлъчката.

Важни фактори, определящи високата честота на следоперативни усложнения и смъртност, са изходният хематокрит от 30% или по-ниско, нивото на билирубина над 200 микромола/л (12 mg%) и запушване на рака на тракта. Жлъчка. Намаляването на изразената жълтеница преди ендоскопска хирургия е възможно чрез перкутанен външен жлъчен дренаж или артропластика, но не ефикасността на тези лечения е потвърдена в рандомизирано контролирано проучване.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Диета за холестаза

Особен проблем е дефицитът на жлъчни соли в лумена на червата. Диетичните препоръки включват адекватен прием на протеини и поддържане на необходимия калориен прием от храната. При наличие на стеаторея приемът на неутрални мазнини, които се понасят зле, недостатъчно се абсорбират и нарушават абсорбцията на калций, е ограничен до 40 g/ден. Допълнителен източник на мазнини могат да бъдат триглицеридите със средна дължина на веригата (TCS) под формата на емулсия (напр. Шейк). TCS се усвоява и абсорбира като свободни мастни киселини дори при липса на жлъчни киселини в лумена на червата. Значително количество TCS се съдържа в препарата "Scientific Hospital Supplies Ltd, Великобритания" и кокосовото масло за пържене и салати. Необходима е и допълнителна калциева добавка.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Лечение на хронична холестаза

  • Диетични мазнини (с наличие на стеаторея)
  • Неутрално ограничаване на мазнините (40 g/ден)
  • Допълнителен вход TSTS (до 40 g/ден)
  • Мастноразтворими витамини *
    • На закрито: K (10 mg/ден), A (25 000 IU/ден), D (400-4000 IU/ден).
    • интрамускулно: K (10 mg веднъж месечно), A (100 000 IU 3 пъти месечно), D (100 000 IU веднъж месечно).
  • Калций: обезмаслено мляко, калций вътре.

* Началната доза и начинът на приложение зависят от тежестта на хиповитаминозата, тежестта на холестазата и наличието на оплаквания; поддържаща доза - върху ефективността на лечението.

При остра холестаза увеличаването на протромбиновото време може да показва наличието на хиповитаминоза К. Препоръчва се парентерално приложение на витамин К в доза от 10 mg/ден в продължение на 2-3 дни; Протромбиновото време обикновено се нормализира след 1-2 дни.

При хронична холестаза наблюдавайте протромбиновото време, както и нивото на витамини А и D в серума. Ако е необходимо, заместителната терапия с витамин А, D и К трябва да се извършва перорално или парентерално, в зависимост от тежестта на хиповитаминозата, наличието на жълтеница и стеаторея и ефективността на лечението. Ако е невъзможно да се определи нивото на витамините в серума, заместителната терапия се провежда емпирично, особено ако има жълтеница. Лекото натъртване предполага дефицит на протромбин и витамин К.

Промяната в здрача на зрението е по-лесна за коригиране с перорален прием на витамин А, отколкото с интрамускулно приложение. Витамин Е не се абсорбира, в този смисъл децата с хронична холестаза се нуждаят от парентерално инжектиране на токоферол ацетат в доза от 10 mg/ден. В други случаи е възможно перорално приложение в доза от 200 mg/ден.

Лечение на костни лезии при холестаза

Остеопенията с холестатични заболявания се проявява главно от остеопороза. Нарушеното усвояване на витамин D с развитието на остеомалация е по-малко типично. Необходимо е да се следи нивото на 25-хидроксивитамин D в серума и денситометрията, което определя тежестта на остеопенията.

Когато се диагностицира хиповитаминоза, D се предписва заместителна терапия в доза 50 000 IU витамин D перорално 3 пъти седмично или 100 000 IU интрамускулно веднъж месечно. Ако нивото на перорален витамин D в серума не е нормализирано, е необходимо увеличаване на дозата или парентерално приложение на витамина. При наличие на жълтеница или продължителен холестазен ход без жълтеница е препоръчителен превантивен прием на витамин D; ако е невъзможно да се определи концентрацията на витамин в серума, превантивното лечение се предписва емпирично. В условия, при които нивото на витамин D в серума не се контролира, парентералният път на приложение е за предпочитане пред пероралното приложение.

При лечението на остеомалация, избраното симптоматично лечение е перорално или парентерално приложение на 1,25-дихидроксивитамин D 3 - изключително биологично активен метаболит на витамин D, който има кратък полуживот. Като алтернатива се използва витамин D 3, но метаболитната му активност се проявява само след 25-хидроксилиране в черния дроб.

Проблемът за предотвратяване на остеопороза при хронична холестаза е изследван в малък брой проучвания. Диетата трябва да бъде балансирана с добавяне на калций. Дневната доза калций трябва да бъде най-малко 1,5 g под формата на разтворим калций или калциев глюконат. На пациентите се препоръчва да пият обезмаслено мляко, да останат дозирани на слънце или UV облъчване. Необходимо е да се увеличи физическата активност, дори при тежка остеопения (в тези случаи се препоръчват умерени натоварвания, комплекси от специални упражнения).

Трябва да избягвате приема на кортикостероиди, които влошават хода на остеопорозата. При жени в менопауза се препоръчва заместителна терапия с естроген. При малка група пациенти с първична билиарна цироза, в сравнение с лечението с естроген, не се наблюдава увеличение на холестазата и има тенденция към намаляване на костната загуба.

Предимствата от използването на бисфосфонати и калцитонин при костни лезии при пациенти с холестаза не са установени. При пациенти с първична билиарна цироза в малко проучване се наблюдава увеличение на костната плътност при лечение с флуор, но най-големите проучвания намаляват честотата на фрактурите при постменопаузална остеопороза и ефикасността на тези лекарства остава противоречива.

При силна болка в костите интравенозното приложение на калций (15 mg/kg на ден под формата на калциев глюконат в 500 ml 5% разтвор на глюкоза в продължение на 4 часа) е ефективно ежедневно в продължение на приблизително 7 дни. Ако е необходимо, повторете лечението.

След трансплантация на черен дроб увреждането на костната тъкан се влошава, така че е необходимо да се продължи лечението с калций и витамин D.

Понастоящем няма специфично лечение за болка, причинена от периостална реакция. Обикновено се използват болкоуспокояващи. При артропатия физиотерапията може да бъде ефективна.