рисков фактор

В
В 		В

Услуги по заявка

Вестник

  • SciELO Analytics
  • Google Scholar H5M5 ()

Член

  • Статия в xml формат
  • Препратки към статии
  • Как да цитирам тази статия
  • SciELO Analytics
  • Автоматичен превод
  • Изпратете тази статия по имейл

Индикатори

  • Цитирано от SciELO
  • Статистика за достъп

Свързани връзки

  • Подобни в SciELO

Compartir

Костарикански вестник по кардиология

Версия за печат ISSN 1409-4142

Понастоящем хомоцистеинът е признат за нов независим рисков фактор за атеротромбоза. (1)

Това е вещество, получено от междинния метаболизъм на метионин, незаменима аминокиселина в храната, която се намира в по-високи концентрации в банани, зърнени храни като ориз, царевица, грах и риба.

Препоръчителната доза за поглъщане с диетата е 0,9 g/ден, а средната консумация в САЩ е 2 g/ден. (две)

Повишаването на хомоцистеин в кръвта е многофакторно, може да се дължи на различни причини като висок прием на метионин, намаляване на метаболизма, генетична промяна или поради лекарства. (две)

Сред причините за генетични промени, свързани с хиперхомоцистеинемия, има около 60 мутации в гените, които участват в нейния метаболитен път, като основните са:

a- термостабилен ензим (9 неопределени мутации) (3)
b- термолабилен ензим (идентифицирана 1 мутация)

3-) Метилтетрахидрофолат - хомоцистеин метилтрансфераза (метионин синтетаза) (3)

Недостигът на първия е свързан с дислокация на лещата, която може да възникне при остра глаукома с намалена зрителна острота, умствена изостаналост и поява на тромботични събития или ранна артериосклероза (32).

Тази мутация е разположена в хромозома 21 и се унаследява по автозомно-рецесивен начин, разпространението е 1/200 000-300 000, в хомозиготната си форма произвежда значително високи стойности до 400 umol/L, произвеждайки ексцизия в урината, наречена хомоцистинурия (11.12).

Връзката между съществуването на хиперхомоцистеинемия и развитието на тромбоза е предложена преди повече от 25 години от Mc Cully, който демонстрира постоянна връзка между хиперхомоцистеинемията и артериосклеротичните съдови заболявания (9,10)

5-10 дефицит на метилентетрахидрофолат редуктаза, където са описани до 14 редки мутации, като всички те причиняват промени в ензимната активност. Това води до значително намаляване на 5-мететрахидрофолат, необходимо за превръщането на хомоцистеин в метионин, което води до хиперхомоцистеинемия. Описаните досега мутации на този ензим имат различни изменения, термостабилни и термолабилни са и представят различни промени в аминокиселинната последователност.

Един от тези варианти е този, описан от Kang (1988), който се счита за обща мутация за гена на този ензим, който има особеността да бъде вариант с активност под 50% при 37 ° C и намалена термостабилност при 46 ° C спрямо нормалния ензим (34). Това е точкова мутация (C677T), която причинява заместването на валин с аланин. Този вариант се унаследява по автозомно-рецесивен начин, честотата му на хомозиготност сред кавказките групи е 5 до 15%, 1,4% при афро-американците, а у нас е описано разпространение от 23% сред общата популация и до 44,7% в автохтонни местни групи (33).

Важен факт е приносът на Frosst et al. (1995) съобщават за нива на хомоцистеин два пъти по-високи при хомозиготни от този вариант, отколкото при не-носители (28). Последните проучвания показват, че хомозиготните плазмени концентрации на хомоцистеин са свързани с нивата на фолат и витамин В12, други международни изследвания обсъждат възможната им връзка с повишен риск от преждевременна коронарна болест на сърцето (26,27,28,29,30,31).

По отношение на високата честота на хомозиготност за този вариант сред общата популация и при пациенти с коронарна артериална болест, откриването му може да бъде от значение за превантивната медицина, въпреки че някои автори не смятат този вариант за достатъчно значим като независим рисков фактор (33).

Механизмите, чрез които хомоцистеинът произвежда артериосклероза и тромботични събития са добре проучени, въпреки че отговорните страни все още не са изяснени:

Възможни механизми на ендотелно увреждане

5- Поради свързването на тромбин с тромбомодулин, образуването на антикоагулант протеин С се променя и инхибира активирането на тромбин с фибриноген (23,24,25).

6- Дефицитът на тромбомодулин променя образуването на фибрин (29,30). Всички тези събития ефективно променят баланса на коагулантите и антикоагулантите и се увеличава консумацията на антитромбин III, поради което тези вещества могат да бъдат намалени в кръвта на пациентите (29,30).

7- На ниво ендотел хиперхомоцистеинемията води до намаляване на производството на азотен оксид, което може да предизвика коронарен спазъм при тези пациенти, а останалите роли на азотния оксид на мозъка и стомаха също са променени (29,30).

8- В допълнение, хомоцистеинът произвежда удебеляване на съдовите гладкомускулни клетки. (4).

9- Намалява производството на естествен антикоагулант протеин S, който при лечение с витаминни добавки може да се върне към нормалните нива (29,30).

Важна констатация, която трябва да се отбележи в изследването, което се провежда при нашите коронарни пациенти, е, че стойностите на витамин В12 са значително ниски, дори при нормални диети.

Което би означавало, че пациентът може да има свързан дефицит на вътрешен фактор.

Важно е, когато се говори за хомоцистеин и неговите съ-фактори фолиева киселина и витамин В 12 и ролята на тези вещества в организма.

Не забравяйте, че дефицитът на някой от тези витамини може да развие мегалобластна анемия между 20 и 40% от всички пациенти с дефицит и в някои статии се казва, че анемията е много напреднал стадий на заболяването.

Днес е известно, че част от дефицитите на В12 няма да се прояви като мегалобластна анемия, а ще се появи като неспецифични нарушения на умората, мускулна болка, парестезия, световъртеж или тромбоемболични явления и коронарна болест на сърцето и т.н.

Диетата, препоръчана от Американската сърдечна асоциация за лечение на хиперхомоцистеинемия, се основава на цитрусови плодове, домати, зеленчуци и пълнозърнести храни и продукти на основата на фибри. (16)

Трябва да се отбележи, че сред храните с най-висока концентрация на фолиева киселина са портокаловият сок, зърнените култури, всяка със 100 ug, марулята (1 чаша) 98 ug, спанакът 82 mcg и витамин B6 се намира в по-високи концентрации в зърнените култури с 50 ug. (петнадесет)

Препоръчителният дневен прием на фолиева киселина е 180 ug, но максималният капацитет на абсорбция на фолиева киселина от стомашната лигавица е 400 ug. При пациенти с ензимен дефицит препоръките за прием варират в различните проучвания и правилната доза все още не е стандартизирана.

Трябва да се помни, че в рамките на характеристиките на тези витамини е, че те са термочувствителни, което означава, че когато храната се прегрее, те се денатурират, другото е, че нейната молекулярна структура също се влияе от използването на микровълновата печка.

Поради тази причина FDA (Food Drugs Administration, САЩ) прилага обогатяването на този витамин в храната от 1998 г. като политика за превенция за намаляване на инфарктите (31).

Фолиевата киселина се намира на фармацевтичния пазар в две презентации от 1 mg и 5 mg, а има и представяне на фолинова киселина в 1000 ug.

Пациенти, които определено се нуждаят от добавки с фолиева киселина, са тези, които са подложени на лечение със следните лекарства: Фенитоин (взаимодейства с метаболизма на фолиевата киселина и може да причини умерена хиперхомоцистеинемия), (16,17), валпроева киселина, циклоспорин, примидон, барбитурати и метотрексат, които изчерпват фолат и ко-субстрата за метионин синтетаза, причиняващи преходни повишения на хомоцистеин (16,17).

Болницата San Juan de Dios, C.C.S.S., Сан Хосе, Коста Рика, има следния протокол за управление на тези пациенти:

При постъпване в коронарната единица се измерват класическите рискови фактори и нивата на хомоцистеин, фолиева киселина, витамин В12 и въз основа на резултатите се възстановяват.

Винаги първо възстановявайте витамин В12, като използвате следната схема:

Дозата за импрегниране включва използването на 2000 ug на ден за половин 5 интрамускулни дози, след това 2000 ug на седмица за 5 IM дози и след това 2000 ug на месец, ако нивото на B12 е по-малко от 200 mg. В края на първия месец фолиевата киселина се прилага в доза от 1 mg на ден като продължително лечение.

За фолиева киселина използваме таблетка от 1 mg с контрола след едномесечно лечение, ако нивото не се нормализира, преминаваме към прилагането на поленова киселина.

Предпазните мерки, които трябва да се вземат при прилагането на витамин В 12 при тези пациенти, е суспендирането на диуретици и осигуряването на адекватно приложение на калиеви храни, тъй като аритмии могат да възникнат поради хипокалиемия.

При проследяването на пациенти с дефицит на В 12 се извършва контрол на нивото на всеки 6 месеца, ако проверим, че след извършване на импрегнирането остава нормално, отиваме към перорални витаминни добавки.

Счита се, че при генетични мутации лечението с витаминни добавки трябва да бъде постоянно.

Този нов рисков фактор изглежда важен при сърдечно-съдовите заболявания, особено че може да бъде толкова вреден, колкото и други рискови фактори. Важното е да запомните, че може да бъде предотвратен с балансирана диета и да се внимава да не се предписват лекарства, които могат да увеличат нива на хомозитеин при коронарни пациенти.

1 Franklin H. Epstein, et al. Хомоцистеин и атеротромбоза N Engl J Med.41-14: 9 1998. [Връзки]

2A.Ellen L. Mayer et al. Хомоцистеин и коронарна атеросклероза. JACC Vol 27. No. 3 март, 1996: 517-27. [Връзки]

2B.Ueland PM, Refsum H, Brattstrom L Плазмен хомоцистеин и сърдечно-съдови заболявания. В: Франсис Р Б младши редактор. Атеросклетозна сърдечно-съдова болест, хемостаза и ендотелна функция. Ню Йорк: Марсел Делкер, 1992: 183-236. [Връзки]

3. Susan C. Guba, et al Хиперхомоцистеинемия Am J Clin Pathol 1996; 105: 709-722. [Връзки]

4. Фонсека В. Губа SC, Fink LM: Хиперхомоцистеинемия и ендокринната система: Последици за атеросклерозата и трихобозата. Endocrine Rev 1999,20: 738-756. [Връзки]

5. Mudd S H, Skovby F, Levy Hl, et al. Естествената история на хомоцистинурия поради дефицит на цистатионин В-синтаза. IS J Hum Genet 1985, 37: 1-31? [Връзки]

6. Уелски премиер, Refsum H, Stabler S P, Malinow MR, Andersson A, Allen RH. Общ хомоцистеин в плазмата или серума: методи и клинични приложения, Clin Chem 1993; 39: 1764-79. [Връзки]

7. Finkelstein JD, Martin JJ, Harris BJ.Метаболизмът на метионин при бозайници: метионин-щадящ ефект на цистеин. J Biol Chem 1998; 263: 11750-43 [Връзки]

8. Brattstrom LE, Israelsson B; Jeppsson Jo, Hultberg BL. Фолиевата киселина е безвредно средство за намаляване на плазмения хомоцистеин. Scand J Clin Lab Invest 1988; 48: 215-21. [Връзки]

9. McCully KS. Съдова патология на хомоцистеин: последици за патогенезата на артериосклерозата. Am. J. Pathol 1969; 56: 111-128. [Връзки]

10 - McCully KS. Хомоцистеин и съдови заболявания Nature Med 1996; 2,386-389. [Връзки]

11. Малинов MR, Bostom AG, Krauss RM. Хомоцистеин, диета и сърдечно-съдови заболявания. Тираж 1999; 99: 178-182. [Връзки]

12. Hankey GJ, Eikelboom J. Хомоцистеин и съдови заболявания Lancet 1999; 354: 407-413. [Връзки]

13 Saltzman E, Mason JB, Jacques Pf, et al. Добавката на витамин В понижава нивата на хомоцистеин при сърдечни заболявания. Scand J Clin Lab Invest 1988; 48: 215-21 [Връзки]

14. Wenstrom KD, Johaninng GL, Johston KE, Du Bard M. Асоциация на мутация на C/T метилентетрахидрофолат редуктазата и повишени нива на хомоцистеин с вродени сърдечни малформации Am J Obstet Gynecol 2001 Apri; 184 (5): 806-12.121- [Връзки]

15. Van der Put NM, van Straaten HW, Trijbels FJ, Blom HJ. Дефекти на фолиева киселина, хомоцистеин и нервна тръба: общ преглед. Exp Biol Med (Maywood) 2001 Aphri; 226 (4): 243-70. [Връзки]

16. Raijmakers Mt, Zusterzeel PL, Steegers EA, Peters WH. Хиперхомоцистеинемия: рисков фактор за прееклампсия? Eur J Акушерски гинекологичен доклад Biol 2001 април; 95 (2): 226-8 [Връзки]

17. Соломон Х. Снайдер и Дейвид С. Бред. Биологични функции на азотния оксид. Научни изследвания и наука 1992 Julio; 12-20. [Връзки]

18. Уолтър Александър. Препоръки на Американската сърдечна асоциация относно диетите и витамините за пациенти с високи нива на хомоцистеин Cardiology Today, Vol2 N02 февруари 1999 г .; [Връзки]

19. Лена Бенет. Фолиева киселина и B6 за Herat Health. Здравни новини Медицинският вестник в Нова Англия март/април 1998 г .; 3-4. [Връзки]

20. Ueland PM, Refsum H. Плазмен хомоцистеинеин, рисков фактор за съдово заболяване: плазмени нива в здравето, заболяванията и лекарствената терапия, J lab Clin Med 1989; 114: 473-501. [Връзки]

21. Уелски PM, Refsum H, BrTTSTROM l. плазмен хомоцистеин и сърдечно-съдови заболявания. В: Франсис R B Jr, изд. Атеросклеротични сърдечно-съдови заболявания, хемостаза и ендотелна функция. Ню Йорк: Марсел Декер, 1992: 183-236. [Връзки]

22. Cohen HJ, Weinstein Wm, Marin ? Sorensen M. et al:
Хетерогенен стомашен статус при хранително-кобаламинова малабсорбция: Някои пациенти имат нормална киселинна секреция и стомашна хистология Am J Clin Nutr 66: 206,1997 (abstr)

23 Stamler JS, Osborne JA, Jaraki O, Rabbani LE, Mullins M, Singel D, Loscalzo J Неблагоприятните съдови ефекти на хомоцистеина се модулират от релаксиращ фактор, получен от ендотел и свързания оксид на азота. J Clin Invest, 1993: 91, 308-318. [Връзки]

24. Welch GN, Upchruch GR, Loscalzo J. Хомоцистеин; Оксидативен стрес и съдови заболявания. Hosp Pract 1997: юни; 81-92. [Връзки]

25. Kraus JP Молекулярна основа на експресия на фенотип при хомоцистеинурия J Inherit Metab Dis 1994: 17; 383-390. [Връзки]

26. Ербе RW. Общи аспекти на метаболизма на фолатите. Напредък в човешката генетика 1979 293-354 Ню Йорк Плену, 1979. [Връзки]

27. Rosenblatt DS. Наследствени нарушения на транспорта и метаболизма на фолиевата киселина. Метаболитните и молекулярните основи на наследствената болест. Ню Йорк Mc GrawHill Inc. 1995; 3111-28 [Връзки]

28. Frosst P, Blom HJ, Milos R, Goyette P, Sheppard CA, Matthewes RG, Roers GJH; den Heijer M, Kluijtmans LAJ, van den Heuvel LP, Rozen R. Кандидат за генетични рискови фактори за съдови заболявания често срещана мутация в метилентетрахидрофолат редуктазата. Nature Genetics 1995; 10: 111-113 [Връзки]

29. Fonseca V. Guba SC, Fink LM: Хиперхомоцистеинемия и ендокринната система: Последици за артеросклерозата и тромбозата. Endocrine Rev 1999, 20: 738-759 30. [Връзки] Tawakol A, Omland T, Gerhard M, et al: Хиперхомоцистеинемията е свързана с нарушена ендотелиозависима вазодилатация при хората. Тираж 1997, 95: 1119-1121. [Връзки]

31. Jeffey A. Tice, доктор по медицина, Елизабет Рос и др. Икономическа ефективност на витаминната терапия за понижаване на плазмените нива на хомоцистеин за профилактика на коронарни сърдечни заболявания. Яма 2001: 286: 936-943. [Връзки]

32. Салазар, Л. Инхибитори на естествената коагулация, антифосфолипидни антитела и молекулярно-генетични фактори при тромботична болест. Магистърска теза, Система за следдипломно обучение, Университет на Коста Рика, 2000: 17-42 [Връзки]

33. MA J, Stamfer MI, Heennekens CH, et a. Метилентетрахидрофолат редуктазен полиморфизъм, плазмен фолат, хомоцистеин и риск от инфаркт на миокарда при американски лекари, Circulation 1996: 94: 3074-8 [Връзки]

34. Kang SS, Zhou J, Wong PWK, Kowaslisyn J, Strokosch G. Междинна хомоцистеинемия: термолабилен вариант на метилентетрахидрофолат редуктаза. Am J.Hum Genet 1988 43: 414-421 [Връзки]

35 Kluijtmans LA, Vam dem Heurel LP. Boers GH et al: Молекулярен генеричен анализ при лека хиперхомоцистеинемия: често срещана мутация в гена на метилентетрахидрофолат редуктаза е генетичен рисков фактор за сърдечно-съдови заболявания. Am J.Hum Genet 1996 58: 355-341 [Връзки]

* Кардиологична служба. Болница Сан Хуан де Диос, C.C.S.S., Сан Хосе, Коста Рика
** Университет на Коста Рика, [email protected]

В Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е отбелязано друго, е лицензирано под лиценз Creative Commons Attribution