Нефрологията е официалното издание на Испанското общество по нефрология. Списанието публикува статии за основни или клинични изследвания, свързани с нефрологията, високото кръвно налягане, диализата и бъбречната трансплантация. Списанието следва разпоредбите на системата за партньорска проверка, така че всички оригинални статии се оценяват както от комисията, така и от външни рецензенти. Списанието приема статии, написани на испански или английски език. Нефрологията следва стандартите за публикуване на Международния комитет на редакторите на медицински вестници (ICMJE) и Комитета по етична публикация (COPE).

Индексирано в:

MEDLINE, EMBASE, IME, IBEC, Scopus и SCIE/JCR

Следвай ни в:

Импакт факторът измерва средния брой цитати, получени за една година за произведения, публикувани в публикацията през предходните две години.

CiteScore измерва средния брой цитати, получени за публикувана статия. Прочетете още

SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.

SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.

имуноглобулини

Последните индукционни лечения, използващи комбинацията от плазмафереза ​​или имуноадсорбция плюс прилагането на интравенозни имуноглобулини и/или ритуксимаб, направиха трансплантацията възможна при пациенти с висок имунологичен риск с приемлива средно и дългосрочна преживяемост на присадката .

В болницата Universitario de Canarias през май 2008 г. стартирахме протокол за индукционно лечение на хиперсенсибилизирани пациенти, използващи интравенозни имуноглобулини, плазмафереза ​​и ритуксимаб плюс тройна имуносупресия с преднизон, такролимус и микофенолат мофетил (MMF). Представяме резултатите от този протокол, приложен за 4 пациенти от нашия център.

Пациенти със свръхчувствителност се обмислят, ако имат реактивен титър на антитела срещу HLA антигенния панел (PRA), по-голям от 75%, определен от медиирана от антитела цитотоксичност (CDC) и луминекс. Изискванията за извършване на трансплантация при свръхчувствителен пациент в нашия център бяха: а) отрицателно кръстосано съвпадение преди бъбречна трансплантация поради цитотоксичност и б) отрицателно „виртуално кръстосано съвпадение“ преди бъбречна трансплантация, тоест липса на антигени от HLA клас I или II при донора, които в миналото са произвеждали повторен отговор у реципиента.

Имуносупресивното лечение се състои от:

1. Преди операция: орален такролимус 0,1 mg/kg, MMF 2 g.
2. Интраоперативно: метилпреднизолон 500 mg i.v. и първа доза ATG (тимоглобулин) (1,25 mg/kg телесно тегло) до завършване на 7 дози през следващите дни.
3. MMF 2 g/ден.
4. Преднизон 1 mg/kg/ден първите 48 часа и последващо намаляване до 0,2 mg/kg/ден през първия месец след трансплантацията.

Десенсибилизиращото лечение се състои от:

1. Първи ден след трансплантацията: ритуксимаб 375 mg/m 2, който се повтаря при същата доза на седмия ден.
2. Плазмафереза ​​на 3, 5 и 7 ден след трансплантацията, с инфузия на i.v. имуноглобулини. в доза от 0,5 g/kg тегло след всяка сесия и впоследствие бустер от 1 g/kg на 10, 11 и 30 дни след трансплантацията.

Предложените плазмени нива на такролимус при проследяване варират от 10 до 12 ng/ml през първия месец, 8 до 10 ng/ml през месеци 1 до 6 и 7 до 9 ng/ml от шестия месец. Популациите на CD19 +/CD20 + лимфоцити и възможната поява на опортюнистични инфекции се наблюдават чрез PCR откриване на CMV, серология на вируса на Epstein-Barr, парвовирус B-19 и полиомавирус BK 8. Профилактиката на инфекция за цитомегаловирус се извършва с ганцикловир/валганцикловир и за Pneumocystis jirovecii с триметоприм-сулфаметоксазол. Получено е информирано съгласие при всички пациенти.

В случай на влошаване на бъбречната функция, което не е второстепенно по очевидна причина, се извършва трансплантационна биопсия и оцветяване с C4d 9,10. Острото медиирано отхвърляне се лекува с три сесии плазмафереза ​​дневно и 2 до 5 през други дни, заедно с инфузия на имуноглобулини (0,25 g/kg) след всяка сесия и 1 g/kg след последните 11. Освен това бяха приложени две дози, разделени от седмица 12-14, ритуксимаб 375 mg/m 2. Ако отхвърлянето е от тежък клетъчен тип, то се лекува с болуси на метилпреднизолон и ATG или OKT3 15 .

Представяме резултатите от нашия протокол, приложен към 4 пациенти от нашата служба.

46-годишен мъж с интерстициална нефропатия, който е бил на хемодиализа (HD) в продължение на 8 години, с две предишни трансплантации през 2000 и 2004 г., с максимални циркулиращи и настоящи анти-HLA-I и II антитела от 75-80%. Първата присадка е загубена 4 месеца след трансплантацията поради остро отпадане на съдовете от степен III, а втората присадка никога не е била функционална. Той развива хемолитичен уремичен синдром и медиирано от антитела отхвърляне, което изисква трансплантектомия месец след трансплантацията. Той е бил политрансфузиран пациент и специфичността на анти-HLA-I луминекса е била насочена срещу антигените А1, В5, В5с, В35, В53, В51, В8, В15 и анти-HLA-II спецификите са насочени срещу DR3, DR6, DR11, DR12, DR13, DR14, DR16, DR 51, DR52.

Третата трансплантация на бъбрек е извършена на 2 юли 2008 г. с 16-годишен донор, чийто тип е A24, A32, B40, B57, DR4, DR–. Типът приемник беше A23, A68, B41, B47, DR1, DR4.

Пациентът не е имал предишна луминекс позитивност за специфични антитела срещу HLA антигените на новия му донор (отрицателен виртуален кръстосан мач). Пациентът е получил индукционен имуносупресивен протокол, както е описано по-горе и последващото развитие е много благоприятно, с незабавна бъбречна функция и креатинин при освобождаване от 0,9 mg/dl. Таблица 1 и Фигура 1 показват развитието на параметрите на бъбречната функция и други по време на проследяването. Пациентът не е имал незабавни странични ефекти с вливането на лекарството. PCR на CMV, BK вируси и хепатотропни вируси са отрицателни по време на еволюцията. Броят на CD19 + е 0,90 ± 0,02%.

40-годишен мъж с диабет тип 1 и диабетна нефропатия, който е бил на HD от 15 години. Той не е получил бъбречна присадка, максималният процент на антитела срещу HLA-I е 100%, а настоящият е 98%. Той е бил политрансфузиран пациент и от luminex не са открити антитела срещу HLA-II. Специфичността на анти-HLA-I е насочена срещу антигените B5, B5c, B15, B15c, B13, B7, B45, B12. Той претърпя трансплантация на 27 юни 2008 г. Типирането на получателя беше A2, A24, B14, B27, DR3, DR4 и това на неговия донор, на 43 години, A2, A68, B39, B–, DR4, DR16. Виртуалният кръстосан тест е отрицателен и първоначално еволюира с незабавна бъбречна функция, достигайки креатинин при освобождаване от 1,1 mg/dl (Таблица 1 и Фигура 1). Не е имало епизоди на остро отхвърляне в периода след трансплантацията или непосредствени странични ефекти с лекарството. CRP на вируса BK в урината при изхвърляне е под 10 7 копия/ml и в плазмата 22 копия/ml. Броят на CD19 + е 0,9 ± 0,012%.

На четвъртия месец след трансплантацията, пациентът показва увеличение на креатинин от 1,1 на 2,2 mg/dl. В биопсията на присадката са открити нефропатия от стадий В1 на вирус ВК. PCR за BK вирус в плазмата възлиза на 91 905 137 копия/ml, а в урината 260 002 582 000 копия/ml. Решено е да се намали имуносупресията и да започне състрадателно лечение с цидофовир със скорост от 4 седмични дози от 0,5 mg/kg/доза и още 4 дози на всеки две седмици до март 2009 г. Креатининът е намалял до 1,5 mg/dl през петия месец.

На шестия месец след трансплантацията пациентът претърпя ново влошаване на бъбречната функция с покачване на креатинин до 2,2 mg/dl. Втората биопсия доведе до остро клетъчно отхвърляне от степен Ia, с изобилие от плазмени клетки в интерстициума и от време на време цитопатични промени в тубуларния епител (отрицателен SV40 антиген) и отрицателно оцветяване C4d, без данни за вирусна нефропатия на BK. PCR за BK в плазмата е над 10 4 копия и в урината над 10 7 копия/ml. Предвид тези констатации, пациентът е лекуван с болуси на МР, интравенозни имуноглобулини във високи дози (0,5 g/kg телесно тегло, приложени в три дози) и е получил четвъртата доза цидофовир. PCR и вирусните серологии за опортюнистични инфекции са отрицателни и креатининът се стабилизира на 1.6 mg/dl.

На осмия месец след трансплантацията той отново показа влошаване, с покачване на креатинин до 3 mg/dl. Извършена е трета бъбречна биопсия, при която се наблюдава остро Ia клетъчно отхвърляне, с отрицателно оцветяване C4d и без данни за нефропатия, дължаща се на вирус BK (отрицателно имунооцветяване SV-40 и отрицателна вирусна PCR в бъбречната тъкан). Пациентът е лекуван с три болуса от 250 mg метилпреднизолон и интравенозни имуноглобулини (0,5 g/kg телесно тегло, приложени в три дози). Креатининът е спаднал до 2,1 mg/dl. На 10 месеца след трансплантацията той представи асимптоматична CMV инфекция, лекувана с валганцикловир. На 14 месеца след трансплантацията пациентът остава със стабилна бъбречна функция, креатинин от 2,5 mg/dl и протеинурия, варираща между 200 и 300 mg за 24 часа. По време на своето развитие PRA от luminex остава със скорост от 33-36%, запазвайки същия профил на специфичности преди трансплантацията и без появата на специфични за донора антитела.

50-годишна жена с неизвестно основно бъбречно заболяване, която е била на HD в продължение на 4 години. Максималният и настоящ процент на антитела срещу HLA-I е 85-95%. Тя е била политранфузионен пациент без предишни бременности. Той е получил бъбречна трансплантация през 2004 г., която е загубил на 4 месеца поради остро съдово отхвърляне и съдова тромбоза. Специфичните характеристики на анти-HLA-I са насочени срещу антигените А1, А11, А23, А24, В7, В7с, В12с, В13, В15, В27, В37, В40, В41, В44, В45, В47, В48, В49, В60, В61, В63 и анти-HLA-II антителата са отрицателни. Типирането на рецептора е A2, A68, B7, B51, DR4, DR13. Пациентът е получил десенсибилизиращо лечение с плазмафереза ​​и интравенозни имуноглобулини (2 g/kg телесно тегло) няколко месеца преди втората си трансплантация, но без намаляване на нивото на антитела, за което са добавени две дози ритуксимаб. След края на лечението не се наблюдава значително намаляване на нивото на антителата, но някои специфичности наистина изчезват, така че беше направен подробен доклад с антигени от клас I, допустими за бъбречна трансплантация.

Пациентът е получил трупна бъбречна присадка от 34-годишен донор на 27 септември 2008 г., чийто тип е A30, A–, B35, B-, DR13, DR–. Тя еволюира с незабавна бъбречна функция, достигайки креатинин при освобождаване от 0,7 mg/dl (Таблица 1 и Фигура 1). Той не страда от епизоди на остро отхвърляне или незабавни странични ефекти от лекарството. PCR на вируса BK и CMV при проследяването са отрицателни. Броят на CD19 + е 0,3 ± 0,02%.

През юли 2009 г. той представи влошаване на бъбречната функция с повишаване на креатинина до 2,3 mg/dl. При биопсията не са наблюдавани данни за остро отхвърляне, а за тубулна и съдова токсичност поради антикалциневрици. Бъбречната функция частично се подобри, докато достигне креатинин от 1,6 mg/dl след оптимизиране на нивата на антикалциневрин.

Всички пациенти са намалили броя на CD19 + клетките след инфузия на ритуксимаб до средни проценти от общите В лимфоцити от 0,56 ± 0,02%, което говори за мощния изчерпващ ефект, който тези лекарства оказват в средносрочен план. В лимфоцити Към днешна дата няма неврологични симптоми, предполагащи прогресивна мултифокална левкоенцефалопатия или сериозни вирусни инфекции са открити след трансплантация 19,20. Не са наблюдавани непосредствени странични ефекти след приложение на лекарствата, вероятно поради премедикацията, използвана преди инфузията.

В обобщение, комбинираното лечение с високи дози имуноглобулини, кратки сесии на плазмафереза ​​и ниски дози ритуксимаб като индукционно лечение при пациенти с висок процент на PRA позволява извършването на бъбречна трансплантация от труп донор с добри резултати в кратки и средни термин., без сериозни странични ефекти, получени от имуносупресия. Остава да се види дали тези добри резултати ще се запазят по-дълго време без нежелани инфекциозни или туморни странични ефекти. По-дългосрочните надлъжни проучвания ще изяснят тези въпроси.

Фигура 1. Еволюция на креатинин през първата година