Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване

остър

Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини

Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове

Испанската хирургия е официалният орган на Испанската асоциация на хирурзите (AEC) и на Испанското дружество по гръдна хирургия (SECT), и двете научни дружества обхващат по-голямата част от общите и гръдните хирурзи, както и други подспециалисти на испанската хирургия. Списанието е най-добрият показател за техническото и концептуално развитие на испанската хирургия, по такъв начин, че на неговите страници, подобно на еволюцията, която е претърпяла хирургията в света, все по-голямо внимание се отделя на биологичните и клиничните аспекти на хирургичната патология, надхвърляйки по този начин оперативния акт, който в миналото е бил основният фокус на вниманието в тази област на медицината. Съдържанието на списанието е структурирано в разделите „Оригинали“, „Рецензии“, „Клинични бележки“ и „Писма до редактора“, а статиите са подбрани и публикувани след строг анализ, следвайки международно приети стандарти.

Индексирано в:

SCIE/JCR, Index Medicus/Medline, IBECS, IME

Следвай ни в:

Импакт факторът измерва средния брой цитати, получени за една година за произведения, публикувани в публикацията през предходните две години.

CiteScore измерва средния брой цитати, получени за публикувана статия. Прочетете още

SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.

SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.

Острият панкреатит (AP) включва поредица от етиологични, клинични, морфопатологични, радиологични, биохимични и микробиологични ситуации за характеризиране, които изискват специфичен диагностичен и терапевтичен подход. След първоначалното описание, направено от Fitz през 1889 г. 1, вариабилността в клиничната експресия, усложненията и терапевтичните резултати, според прогресивните познания за нейната патофизиология, са довели до значителна промяна в лечението на заболяването. Клиничните прояви могат да варират между леки и самоограничени или умерени форми в приблизително две трети от общия АН и други с тежки локални и системни усложнения, дължащи се на възпалителния отговор. Първите съответстват на форми с интерстициален оток, ограничен до панкреаса, а вторите на процеси с некроза, която засяга жлезата (15-20%) 3,4 и перипанкреатичните тъкани, в допълнение към причиняване на отдалечена органна дисфункция или недостатъчност.

Еволюцията също е променлива, с разделителна способност ad integrum при леки форми, до представяне на множество локални и системни усложнения при тежки форми, с висока заболеваемост и смъртност (20%) и дори при тези форми могат да продължат промени или дисфункции на органа, както в неговата екзокринна функция като ендокринна 5,6 .

Смъртността от AP е свързана в приблизително 80% от случаите с форми с обширна некроза на жлезата, по-висока от 50%, а причините за смъртта също са свързани в световен мащаб в 80% от случаите със септични усложнения на тази некроза на жлезата и екстрапанкреаса.

Хирургично лечение при AP, състоящо се от ранна резекция на панкреаса, първоначално е предложено от Senn през 1886 г. 7. Рансън през 1979 г. обобщава целите и хирургичните техники в три основни показания 8: ограничаване на тежестта на възпалението на панкреаса (интервенции на главния и допълнителния жлъчен канал, в литиазисни форми), прекъсване на патогенезата на усложненията (перитонеален лаваж, дренаж на перипанкреаса, резекция на панкреаса, дренаж на гръден канал) и поддържащо лечение и усложнения (хранене на йеюностомия и дрениране на абсцеси на панкреаса).

Лечението на тежки форми, свързани с обширна некроза и синдром на системен възпалителен отговор, водещ до мултиорганна недостатъчност (MOF), остава противоречиво. Някои автори се застъпват за ранна хирургична интервенция за панкреатична некроза. Оценката на реалните полезни или вредни ефекти върху естествения ход на заболяването обаче е обект на множество влияния на интерпретацията и с различни резултати в различни серии. През последните години повечето хирургични училища запазват интервенцията само за различните форми на вторична суперинфекция на некроза, тъй като на практика има универсално съгласие за терапевтичната полза от консервативното лечение.

Понятия, свързани с остър панкреатит

По отношение на инфекциозните усложнения на AP, които причиняват 80% от смъртните случаи от тази причина, имаше голямо терминологично объркване, което доведе до голяма несигурност в сравнението на резултатите от серии от различни автори. Ясен израз на тази ситуация е 12-тея преглед на Lumsden от 45 статии, публикувани между 1966 и 1987 г. за повече от 1100 пациенти. Само 11 от тях са дефинирали концепцията за абсцес на панкреаса и това определение е последователно само в две проучвания. Останалите 34 използваха концепциите без предварително определение. В резултат на тази загриженост Бегер публикува първи опит за унифициране на критерии 13 и е приет консенсус от симпозиума в Атланта през 1992 г. 14, като подчертава следните определения:

Вторичната панкреатична инфекция (IPS) се състои от размножаване на бактерии или гъбички в панкреаса или перипанкреатичните тъкани, причиняващи патологични промени в жлезата. Последните могат да бъдат в две форми, инфектирана некроза и абсцес на панкреаса, понякога трудно диференцирани и с подобна клинична еволюция:

Инфектирана некроза. Състои се от инфекция на панкреатичната некротична магма от бактерии или гъбички. За неговото диагностициране е необходимо да има положителна култура, тъй като няма значителни морфологични разлики с тези, които не са заразени.

Абсцес на панкреаса. Това е локализирана колекция, в която гнойът преобладава над некрозата, която идва от панкреатичната жлеза или околния й регион. Появата му обикновено е по-късно, от четвъртата седмица на еволюцията.

Някои автори са добавили към тези две ситуации тази на заразената остра псевдокиста на панкреаса. Може обаче да се счита, че това е вторично усложнение спрямо друго усложнение, обикновено далеч от най-критичните моменти в еволюцията на BP и с по-малко тежко поведение.

Честотата на IPS варира в зависимост от различните автори. Ако се вземат предвид всички форми на AP, тя е между 5 и 10%. Като се вземе групата на тежките AP, свързани с некроза, честотата нараства значително (30-88%) 4,15-18. В момента се приема, че произходът на IPS възниква чрез бактериална транслокация от храносмилателния тракт 2,19 .

Усложнения при хирургично лечение на тежък остър панкреатит

Трябва да се има предвид, че в естествената история на самата болест са описани многобройни усложнения, както местни (орган), така и регионални (коремни), както и системни (MOF), които при тежки форми водят до смърт. Терапевтичната цел, насочена към промяна на хода на заболяването, трябва да бъде възможно най-далеч от тях, но от друга страна, тя може да създаде други свои усложнения или подобни на естествените. На първо място, струва си да се подчертае смъртността, свързана с индикацията за операция в различни ситуации. По отношение на безразборните хирургични интервенции при тежък AP (панкреатектомия, прост дренаж, некросектомия, промивка) са изоставени от повечето автори, тъй като те са свързани с нарастване на смъртността (над 60%) и произтичаща заболеваемост, главно септична 17, двадесет. Дори ранната MOF при тежка AP, без доказана инфекция, не трябва да се лекува чрез лапаростомия 21 .

Приемайки, че хирургическата намеса е ограничена до усложнения на AP в острата фаза и че те имат предимно септичен характер (IPS), предложените терапевтични възможности 19 са различни:

Конвенционалният дренаж, предложен от Altemeier и Alexander 22, след дебридиране на септичните тъкани, е последван от средна смъртност от 42% (24-82%), изискваща повторна операция поради персистираща инфекция при 30-70% от пациентите, със средно 3-4 на пациент.

Техниките на некросектомия, последвани от лапаростомия (Дейвидсън и Брадли) 23, с частично затваряне, опаковане с марля или ципове 24, намаляват смъртността до 21% (14-55%), въпреки че те също са свързани с продължителен престой в реанимацията и многократни манипулации на оперативното поле повишава риска от локални усложнения, засягащи червата, фистули на панкреаса и кръвоизливи.

Некросектомията и затвореният интра и следоперативен лаваж на по-малката торбичка на омента показва смъртност от 15% в някои серии (Beger и Büchler) 25, макар и със степен на повторна операция от 40% (средно 1,5 на пациент) и усложнения, като инфекция (21%), панкреатична фистула (27%), чревна фистула (23%) и кръвоизлив (21%) 19. Обобщаването на тази техника от други автори генерира по-високи нива на смъртност (20-30%).

Усложненията, пряко свързани с хирургичното лечение 12,21,26-31 на IPS, понякога представляват предизвикателство за ранна диагностика, изискват терапевтични действия, които влошават състоянието на пациента, като повторни операции (променливи средни стойности в поредицата: 3 -7 на пациент; диапазон, 2-45) и са свързани с увеличаване на смъртността. Ще подчертаем следното:

1. Персистирането или рецидивирането на инфекцията, под формата на остатъчни абсцеси, които влошават септичната картина и MOF, се разпознават при 25-40%, много пъти е свързано с други локални усложнения, това е честа причина на повторна операция и значително увеличава смъртността.

2. Кървенето (10-30%) представлява терапевтична спешност и е свързано с висока смъртност, ако не бъде разрешено задоволително (90%). Те произхождат от панкреатичните и перипанкреатичните съдове, ретроперитонеума, далачните съдове и дори по-големите съдове, като долната куха вена. Псевдоаневризмите, свързани с ПА, се намират в далачните (45%), гастродуоденалните (18%) и чернодробните (18%) артерии. При масивни форми те се нуждаят от хирургическа интервенция за постигане на хемостаза, докато ако пациентът има хемодинамична стабилност, може да се опита чрез перкутанна емболизация чрез интервенционна рентгенология.

3. Панкреатичните фистули се наблюдават при 10-27%, управляват се консервативно, като се прилагат инхибитори на панкреатичната секреция и обикновено се затварят спонтанно.

4. Стомашно-чревните фистули се появяват при 15-30%, в някои серии до 55% 21. Те могат първоначално да се управляват консервативно (парентерално хранене, соматостатин или аналози), но тяхната персистенция или висока производителност изисква хирургично повторно намеса, увеличавайки смъртността до 30% от пациентите, които ги представят.

5. Усложненията на дебелото черво, дължащи се на некроза, стеноза и фистулизация, са описани в 25-50%, увеличавайки смъртността (50%), както поради тяхната сериозност, така и поради необходимостта от хирургично лечение (резекция, стомии).

6. Други описани по-редки усложнения (по-малко от 5%) са тромбозата на далака и жлъчните фистули, които може да изискват повторна операция, за да се извърши съответно спленектомия и адекватен дренаж.

7. Като част от синдрома на FMO има многобройни усложнения, свързани както с болестта, така и с хирургичното лечение. В поредицата Lumsden 12 MOF, свързан със сепсис, е най-честият финален епизод. Има дихателна недостатъчност при 9-61%, бъбречна при 5-30%, чернодробна при 6-12%, стомашно-чревно кървене при 5-60%, перитонит при 12-17% и чревна обструкция/илеус при 25 -30%.

8. Дългосрочните последици са съставени от херния, в някои серии до 73% 21, които изискват елективно хирургично лечение. Преходна непоносимост към глюкоза се проявява в 30-35% от случаите и диабет тип 1 при до 13% 32. По-висока честота на това последствие е описана при оперирани пациенти (7/17), отколкото при неоперирани пациенти (2/11) 21, въпреки че това е рядка ситуация, тъй като е необходима екзокринна или ендокринна недостатъчност на жлезата, за да се прояви клинично, разрушение, по-голямо от 80% от него 12. Екзокринната недостатъчност се среща по-често при тежка АП от енолен произход (68%), отколкото при жлъчна (30%) 6 .

Опит в лечението на тежък остър панкреатит

Според нашия опит, от първоначална поредица от пациенти, лекувани за AP, ние потвърдихме по-ниската заболеваемост и смъртност чрез извършване на селективна хирургическа индикация, запазена за септични усложнения 33-35. От 506 пациенти в тази серия 68 отговарят на тежки форми (13,4%), а 36 са претърпели операция, като смъртността е била 14 пациенти (2,8% общо и 20,6% от тежки форми). По отношение на индикацията за хирургично лечение, в първата група от 18 случая тя се провежда систематично „от самото начало” след диагнозата тежък остър панкреатит, със септична заболеваемост 55,5% (10/18) и смъртност 27,8% ( 5/18), докато във втората група от останалите 50 хирургичното лечение е показано само при съмнение за IPS, в 18 случая. Въпреки факта, че в тази избрана подгрупа от оперирани пациенти, септичната заболеваемост е била 66,7% (12/18) и смъртността е 50% (9/18), общо наблюдение от 56,7% се наблюдава и между двете групи при септична заболеваемост като 35,2% при смъртност при възприемане на селективен и неразбираем хирургичен подход при тежък остър панкреатит (Таблица 1).