Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване

Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини

Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове

Испанската хирургия е официалният орган на Испанската асоциация на хирурзите (AEC) и на Испанското дружество по гръдна хирургия (SECT), и двете научни дружества обхващат по-голямата част от общите и гръдните хирурзи, както и други подспециалисти на испанската хирургия. Списанието е най-добрият показател за техническото и концептуално развитие на испанската хирургия, по такъв начин, че на неговите страници, подобно на еволюцията, която е претърпяла хирургията в света, все по-голямо внимание се отделя на биологичните и клиничните аспекти на хирургичната патология, надхвърляйки по този начин оперативния акт, който в миналото е бил основният фокус на вниманието в тази област на медицината. Съдържанието на списанието е структурирано в разделите „Оригинали“, „Рецензии“, „Клинични бележки“ и „Писма до редактора“, а статиите са подбрани и публикувани след строг анализ, следвайки международно приети стандарти.

Индексирано в:

SCIE/JCR, Index Medicus/Medline, IBECS, IME

Следвай ни в:

Импакт факторът измерва средния брой цитати, получени за една година за произведения, публикувани в публикацията през предходните две години.

CiteScore измерва средния брой цитати, получени за публикувана статия. Прочетете още

SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.

SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.

неблагоприятни

Тази работа е част от изследователски проект, финансиран с безвъзмездна финансова помощ FIS 98/0916 от Фонда за здравни изследвания.

Изследването на неблагоприятните ефекти е особено важно поради въздействието, което те оказват върху здравето на пациентите и въздействието върху социалните и здравни разходи. Освен това е инструмент за оценка на качеството на грижите. Приема се, че приблизително една трета се дължи на недостатъци в здравеопазването 1-4. Техният мониторинг ще позволи да се определят факторите, свързани с тези неблагоприятни ефекти, за да се фокусират от своя страна върху тях действия, насочени към тяхната профилактика.

Апендектомията за остър апендицит е много често срещана спешна хирургическа интервенция. В клиничната практика показанието се прави от хирурга, чиято диагноза, въпреки че може да бъде подкрепена от допълнителни изследвания (лаборатория, ултразвук и компютърна томография), е основно клинична и зависи от неговите познания и опит 5,6. Въпреки че популацията, която се намесва за това заболяване, е предимно млада и с малко коморбидност, тя може да се появи и при възрастни пациенти със свързани рискови заболявания. Това е хирургичен акт, който не бива да се счита за незначителен, въпреки неговата краткост и простотата на изпълнението му в повечето случаи. Възможността за развитие на следоперативни усложнения не е без значение, тъй като това е интраперитонеален септичен процес. Закъснения при диагностициране или лечение, състоянието на апендицит еволюира с дифузен или локализиран перитонит 7,8 .

Целта на това проучване е да се опишат неблагоприятните ефекти при пациенти, подложени на апендектомия за остър апендицит, като се анализират връзките между тези резултати и определени характеристики на пациента и приемането в болница. Методологията е идентична с тази, представена по-рано от нашата група за билиарна хирургия 9 .

материали и методи

Кохорта от пациенти, оперирани за остър апендицит чрез лапаротомия, в период от 5 години, в който проспективно са регистрирани неблагоприятни ефекти. Във всички случаи анатомопатологичното проучване потвърждава диагнозата апендицит. Антибиотична профилактика с 1-2 g цефокситин, според теглото, е приложена на всички пациенти и е продължена като следоперативно лечение въз основа на оперативни находки (перфорация и перитонит). Всички пациенти са били наблюдавани в амбулаторията след интервенцията.

Обща хирургична служба на болница Lluís Alcanyís de Xàtiva (Conselleria de Sanitat, Generalitat Valenciana), която осигурява специализирано обслужване на населението в зона 13, съставено от 181 000 души.

Информационни източници

Клиничните и административни данни за всеки епизод на хоспитализация са събрани от медицинския персонал на службата в база данни, използвана за изготвяне на автоматизиран доклад за освобождаване от отговорност. В допълнение към данните, необходими за попълване на този доклад (номер на медицинската история, административна информация, възраст, пол, дати на приемане, интервенция и изписване, вид прием, диагноза, вид анестезия, хирургична процедура, хирурзи, повторни операции за усложнения, прием) в интензивно лечение и други) бяха включени специфични полета за регистриране на 28 вида усложнения (рана, септична, интраабдоминална, съдова, органна недостатъчност и други). За да се гарантира качеството на данните, е била въведена непоследователна и екстремна програма за откриване на данни. Клиничната информация е кодирана ретроспективно от документалист, използвайки 9-тата ревизия на Международната класификация на болестите, клинична модификация (ICD-9 CM).

От 6750 хоспитализационни епизода за 5-годишен период (1994-1998 г.) бяха подбрани случаите, оперирани за остър апендицит, въз основа на съответните ICD-9 CM диагностични кодове, съответстващи на апендицит (540,0; 540,1; 540,9; 541 и 542 ) и кодовете на процедурата за апендектомия (47,0; 47,01; 47,09; 47,1; 47,11; 47,19).

Резултатни мерки

Усложнения, идентифицирани чрез клинична преценка и оперативни дефиниции. Включени са тези, разработени по време на прием, и тези, открити при следоперативния преглед в амбулатория или на вратата на спешното отделение. Някои усложнения бяха прегрупирани в 3 групи: органични, ранени и интраабдоминални неуспехи; повторна операция поради усложнение на предишната интервенция; допускане до интензивно лечение; смърт; Свързана реадмисия, дефинирана като спешна реадмисия за усложнение на интервенцията, извършена в индексния епизод (интраабдоминални абсцеси, интраабдоминални хематоми, коремна болка, запушване на фланеца, субоклузии, евентрации, усложнения на раната и венозна тромбоза в рамките на 90 дни след намеса).

Определения и променливи

Възраст; секс; коморбидност, дефинирана като наличие на съпътстващи диагнози с основната и несвързаната, за която е използвана адаптация на индекса на Чарлсън, което дава тежест на определено състояние на коморбидност, което е еквивалентно на относителния риск от смърт за 1 година, получен от наличие на това състояние 10; тип на диагнозата остър апендицит, в зависимост от наличието или отсъствието на усложнение с перфорация и/или перитонит; хирург, отговорен за интервенцията, групирани в 3 блока според общия обем интервенции през периода.

От 792 случая, претърпели апендектомия, 32% са на възраст под 16 години, допълнителни 49% са на възраст между 16 и 45 години, 11% са на възраст между 46 и 65 години и само 7,6% са над тази възраст. Почти 2/3 са мъже, а 4% имат перфорация или перитонит клинично. В съответствие с ниската честота при пациенти в напреднала възраст, случаите с коморбидност не достигат 4%. Както се очакваше, почти всички пациенти (всички с изключение на 8) бяха приети в спешното отделение и операцията беше извършена спешно при 96,6% от пациентите. Група от 7 хирурзи с по-малко от 40 интервенции беше отговорна за 23%, други 7 хирурзи бяха в диапазона между 41 и 70 интервенции и бяха отговорни за 47%, а други 3 хирурзи, които надвишиха тази последна цифра, бяха отговорни за 30% останали.

Що се отнася до усложненията, имаше общо 116, които засегнаха 78 пациенти (9,8%), със средно 1,49 усложнения за усложнен случай. Най-чести са наранявания на рани (6,6%), интраабдоминални усложнения (2,1%) и инфекции на тракта (1,6%). Органната недостатъчност като цяло засегна 0,6% от пациентите. 0.7% от тях се нуждаят от повторна операция по време на прием, 0.5% са приети в интензивно отделение и 5 пациенти (0.6%) умират по време на приема (таблица 1). Реадмисиите, ако се разглеждат заедно и за целия период на проследяване (средно 845,4 дни), представляват 4,3% от всички пациенти. Спешните реадмисии в отделението по хирургия (по каквато и да е причина) достигнаха 3,9% през периода на проследяване. Ако се разглеждат само реадмисии, свързани с предишна операция, цифрите са много сходни с предишната: 3,2% за целия период на проследяване.

Усложненията, повторните операции и смъртните случаи обикновено се увеличават с възрастта, като високите цифри са в групата на възраст над 65 години. Нежеланите събития също се увеличават с коморбидността и наличието на перфорация или перитонит, особено смъртността, която е 10,3% в групата на перитонита. Трябва да се отбележи, че 4 от починалите са пациенти на възраст над 75 години, със значителна коморбидност и дифузен перитонит. Не са открити разлики въз основа на пола, вида на приема, вида на операцията и групите хирурзи, с изключение на смъртността, която е концентрирана в групата хирурзи с най-малък брой интервенции (Таблица 2).

В логистичната регресия, извършена за оценка на факторите, свързани с наличието на усложнения, контролиращи ефекта на други ковариати (Таблица 3), възрастовата група над 46 години е утроила процента на усложнения, равна на останалите ковариати, а възрастта е по-високо при 65, то умножава риска от усложнения по 8. Мъжете са имали по-висок риск от усложнения, отколкото жените, въпреки че не достига статистическа значимост от 0,05; наличието на перфорация и/или перитонит също е свързано с повишен риск от усложнение. Групата хирурзи с междинен обем операции влязоха в модела с по-висок риск от усложнения от останалите. Коморбидността, евентуално изместена по възраст, като се има предвид нейният малък брой, не е включена в модела на регресия с предварително установените вероятности за влизане и излизане. Моделът показа умерен дискриминационен капацитет (C статистика = 0,74) и добро калибриране (незначителен тест на Hosmer-Lemeshow χ 2). При регресията на Кокс, извършена по отношение на реадмисиите, свързани с предишна операция, само наличието на усложнения показва по-висок риск от реадмисия (Таблица 4).

Като цяло случаите с поне едно усложнение са престояли почти 3 пъти по-дълго от неусложнените (9,6 дни срещу 3,5). По този начин усложненията на рани (10,2 дни), абдоминални усложнения (12,1 дни), органни недостатъци (14,4 дни), инфекции на тракта (9,4 дни) и групата други усложнения (8, 6 дни) имат значително по-дълъг престой от неусложнените случаи. Същото се случи с повторно оперираните пациенти (20,5 дни) и починалите (12,6 дни); разликите бяха значителни във всички случаи.

При оценката на нежеланите ефекти след хирургична процедура първият възникващ проблем е прилаганата методология за тяхното откриване и регистриране. Мониторингът на следоперативната заболеваемост, базиран изключително на минималния набор от основни данни (MBDS) чрез прилагането на програма за скрининг на усложнения (CSP), има своите ограничения като мярка за качество 11. От съществено значение е всяко усложнение да бъде записано като вторична диагноза и следователно е необходимо нежеланото събитие да бъде документирано от лекаря, който е написал протокола за освобождаване от отговорност 12. Ако освен това става дума за кратък следоперативен престой хирургична процедура, като апендектомия, и усложнението възниква след изписването на пациента, откриването и последващото му кодиране е напълно невъзможно. В настоящото проучване към информацията, събрана в MBDS, е добавена проспективната компилация от следоперативни усложнения, както тези, проявени по време на хоспитализация, така и след изписване. Тази методология показва по-голяма чувствителност и по-високи положителни и отрицателни прогнозни стойности от тези, базирани изключително на CMBD 13 .

Апендектомията няма незначителна заболеваемост и потенциален риск от смъртност, който в настоящото проучване е бил 0,6%. Въпреки че нежеланите събития са по-чести в по-старата група, при пациенти с коморбидност и в случаи с напреднал апендицит, усложнен от перфорация и перитонит, както се е случило в представената поредица, те могат да се появят, макар и много по-изключително, при пациенти по-млади и по-здрави, поради до закъснения в диагностиката или лечението 7,8,14,15. Всяка неблагоприятна еволюция не е приемлива от обществото.

Тъй като диагнозата остър апендицит е фундаментално клинична, въпреки че се подкрепя от допълнителни изследвания, има група пациенти с възможност за диагностична грешка, около 5-15% и с риск от ненужна операция 6,16. Лапароскопията при остър апендицит е разработена с 2 различни, но допълващи се цели. Първият, като диагностичен метод за определяне на произхода на остра коремна болка, особено при жени в детеродна възраст и при възрастни хора 17,18. Второ, позволява апендектомията да бъде завършена лапароскопски, като се предполага, че ще осигури подобни предимства като лапароскопската холецистектомия. Установено е, че в сравнение с лапаротомичната апендектомия предлага намаляване на времето за връщане на работа и по-нисък процент на инфекция на раната, въпреки че не съкращава престоя и води до по-дълго оперативно време. В представената серия лапароскопска апендектомия все още не е била извършена.

Единствените променливи, които са свързани с наличието на следоперативни усложнения, са възрастта и наличието на перфорация или перитонит по време на интервенцията. В поредица от 417 апендектомии, предимно лапаротомични, беше показано, че перпендикулярната перфорация увеличава честотата на интраперитонеален абсцес от 1,7% на 7,5%. Нито една от останалите променливи на пациента или приема не показва независима връзка с постоперативни усложнения. Останалите нежелани ефекти, като повторни операции и смъртни случаи, бяха много редки. Първият, защото интервенционната рентгенология решава много от усложненията, които преди са били обект на хирургическа ревизия. Рискът от смърт съществува при операция на остър апендицит, основно при популациите с по-висок риск, като пациенти над 65-годишна възраст, в групата с коморбидност и при тези с апендикуларна перфорация.

По отношение на реадмисиите, свързани с предишна операция, те са настъпили през първите 3 месеца. Рядко се появяват по-късно и обикновено съответстват на инцизионни хернии и чревни субклюзии. Процентът на реадмисия е малко по-нисък от други документирани в литературата 23. Наличието на усложнения е свързано с реадмисия, свързана с предишната операция. Наличието на следоперативно усложнение не само удължава престоя, но и обуславя по-голяма вероятност за реадмисия. В този момент възниква противоречието относно идеалния момент на изписване от болница при пациент, който е представил усложнение.

В заключение, при апендектомия най-важните неблагоприятни ефекти са инфекция на хирургичната рана и интраперитонеален абсцес, които са свързани с по-голямата възраст на пациентите и с перфориран апендицит. Следователно трябва да се внимава при тези подгрупи пациенти, към които хирургът трябва да бъде особено внимателен; при възрастни хора, предотвратяване на декомпенсация на органи и използване на минимално инвазивна хирургия, ако е възможно. В превенцията на апендикуларна перфорация или перитонит чрез ранна диагностика и лечение, освен хирурга, участват лекари от първичната помощ и спешни служби в болницата. Намаляването на честотата на усложненията ще намали процента на реадмисия.