Публикуването на тези научни трудове е възможно благодарение на редакционното сътрудничество между Medwave и гастроентерологичния отдел на болницата ClÃnico Universidad de Chile.

инфекция

Въведение

От откриването на Helicobacter pylori (HP) през 1982 г., от Уорън и Маршал, между другото, диагностиката и лечението на пептична язва и MALT лимфом са претърпели съществена промяна.

(HP) е спирална, грамотрицателна, подвижна, микроаерофилна, бавно растяща, произвеждаща уреаза бактерия (Фигура 1).

Фигура 1. Структура на Helicobacter pylori.

Местоположението на PH в стомаха е предимно антрално и телесно, въпреки че е съобщено в проксималното тънко черво.

Бактериите са свързани със стомашни лезии, като: стомашна язва, язва на дванадесетопръстника, остър повърхностен гастрит, хроничен атрофичен гастрит, рак на стомаха и MALT лимфом (Фигура 2).

Фигура 2. Чести асоциации.

В допълнение, HP се свързва с други заболявания:

  • Хематологични: идиопатична тромбоцитопенична лилава, желязодефицитна анемия.
  • Ишемична болест на сърцето, високо кръвно налягане.
  • Цереброваскуларна: мигрена.
  • Кожни заболявания: хронична уртикария, розацея.
  • Феноменът на Рейно.
  • Ендокринни: диабет мелитус тип 2.
  • Храносмилателни: енцефалопатия, панкреатит, холецистит.
  • Синдром на внезапна смърт и др.

HP инфекцията е широко разпространена; има бимодално разпределение, тоест малка група държави имат честота между 20 и 40%, които са развити страни, а голяма група държави имат честота между 70% и 90%, които са развиващите се страни.

В Чили тя варира между 60% и 75%, в зависимост от изследваното население. Инфекцията обикновено се придобива в детска възраст. В слабо развитите страни повечето деца са заразени преди 10-годишна възраст, но в развитите страни има ясно изразено увеличение на възрастта: колкото по-стара е възрастта, толкова по-висока е честотата. Наред с възрастта, основният рисков фактор за инфекция е социално-икономическият статус, който е свързан с навиците, хигиенните условия и диетата. Хората са най-големият източник на зараза, но точният път и източникът на инфекция все още са спорни. Тъй като бактериите могат да се отглеждат от изпражненията, разпространението на фекалии през устата е много вероятно, но оралното разпространение също ще бъде важно. HP също е открит във вода и домашни котки, което предполага, че тези животни могат да допринесат за приемането на инфекцията. За да предотвратим предаването, трябва да разберем по-добре тези модели.

Генетичната податливост към инфекция е потвърдена и от проучвания при монозиготни близнаци, отгледани поотделно или заедно, които имат висока степен на съответствие на инфекцията спрямо дизиготични близнаци от същата възраст.

Патогенеза

HP живее в стомашната лигавица и адаптацията му към тази ниша е толкова забележителна, че е трудно да се намери другаде в храносмилателния тракт. Това е подвижна бактерия, за сметка на група бичта, разположена в единия от нейните краища.

След като настъпи колонизация, HP предотвратява локалната имунна реакция на гостоприемника, поради наличието на секреторен Ig A; Това се добавя към факта, че липополизахаридът в неговата мембрана, за разлика от голямото мнозинство от грам-отрицателните, има ниска имуногенна сила и малка биологична активност, което не позволява на гостоприемника да генерира защитен отговор, който постига клирънс бактериална. Освен това е известно, че 60% от щамовете имат способността да произвеждат токсини, по-специално вакуолизиращият токсин Vac-A и цитотоксинът Cag-A, диференциални компоненти на вирулентността, които произвеждат директна токсичност в епителните клетки на гостоприемника.

Адхезията на антралната лигавица от HP предизвиква остра възпалителна реакция с последващо увреждане на епителните клетки. Някои хемотаксични продукти се освобождават от бактериите, докато епителните клетки произвеждат интерлевкин-8 и се генерира локално активиране на полиморфонуклеарни клетки. Този отговор се засилва от други фактори-гостоприемници, като възпалителни цитокини, IL-1 и TNF алфа, с последващо производство на протеолитични ензими и свободни кислородни радикали от неутрофили. Очевидно възпалителната реакция уврежда епитела и клетките приемат кубовидна форма със загуба на непрекъснатост на стегнатите междуклетъчни връзки и се формират измененията, характерни за острия антрален гастрит. Този процес отнема две седмици.

Тъй като острият възпалителен отговор намалява, лимфоцитите и моноцитите започват да пристигат и по този начин започва хронична възпалителна реакция, тъй като хуморалният отговор чрез образуването на антитела не е в състояние да елиминира бактериите. Това обяснява защо няма спонтанно ликвидиране на HP (Фигура 3).

Фигура 3. Патогенеза на инфекция от H pylori.

Helicobacter pylori и язва на дванадесетопръстника

HP инфекцията е ключов фактор в етиологията на киселинно-пептичната болест, но точният механизъм, който позволява прехода от инфекция към язва, не е напълно изяснен.

Проучванията показват:

  1. че PH е налице при повечето пациенти с язва на дванадесетопръстника (85% -90%);
  2. че тази инфекция е преди язвата и би била рисков фактор;
  3. че лечението с HP премахване предотвратява повторната поява на язви.

HP инфекцията би генерирала следните патофизиологични промени:

  • повишена секреция на киселина
  • стомашна метаплазия
  • повишен имунен отговор
  • изменение на защитните механизми на лигавицата.

Повишена секреция на киселина
Хроничната HP инфекция води до увеличаване на базалната секреция и след стимулация на стомашната киселина, поради увеличаване на гастрина, който упражнява трофично действие върху париеталните клетки и по-голямо освобождаване на хистамин от ентерохромафиновите клетки.
Обикновено стомашната секреция се контролира от гастринов инхибитор, който е соматостатин. При пациенти с HP инфекция концентрацията на соматостатин е намалена. След ликвидирането на PH нивата на гастрин намаляват и нивата на соматостатин се увеличават, така че се постига баланс в секрецията на стомашна киселина.

Стомашна метаплазия
Това е наличието на стомашен епител в първата част на дванадесетопръстника и се дължи на прекомерното излагане на лигавицата на дванадесетопръстника на киселата среда. Тази метаплазия ще играе роля в развитието на дуоденит (88% от пациентите с дуоденит имат стомашна метаплазия). PH може да се намери в биопсии на стомашна метаплазия, придружени от полиморфно-ядрен инфилтрат. Неговото присъствие води до по-голямо увреждане на тази метапластична тъкан и увеличава риска от язва на дванадесетопръстника.

Имунен отговор
HP стимулира имунната система и произвежда цитокини (IL-1,6,8; TNF алфа), които включват поредица от реакции и стимулиране на клетки, които в крайна сметка причиняват увреждане на лигавицата. Продължителната стимулация на В лимфоцитите е важна в патогенезата на MALT лимфома.

Мукозни защитни фактори
HP може да променя защитните механизми, защото:

  • намалява епидермалния растежен фактор,
  • намалява дуоденалния бикарбонат,
  • синтезът на протеаза от HP разгражда слузните гликопротеини.

Други фактори
Само 10% -15% от пациентите с PH имат язва на дванадесетопръстника; следователно други фактори играят роля, като например:

  • вида на щама (CagA, VacA); 85% от язви на дванадесетопръстника са CagA (+) срещу 30% -60% не-язва);
  • генетични фактори, които определят по-голяма маса на париеталните клетки или повишена чувствителност към гастрин;
  • употреба на тютюн и НСПВС.

Пациентите с язва на дванадесетопръстника и положително PH трябва да получат терапия за ликвидиране. Това постига следното:

  • по-голямо излекуване на язва (92% срещу 61%, когато PH продължава след лечението);
  • намаляване на ендоскопския рецидив (2% -10% срещу 65% -95%) и клинични (под 2%) годишно.
  • Намаляване на кървенето (0% срещу 38%). В тези случаи лечението с блокери на протонната помпа трябва да се поддържа в продължение на 4 седмици и ерадикацията на PH трябва да се контролира с някои тест диагностична.

Helicobacter pylori и стомашна язва

Преди да причини стомашна язва, HP се придвижва от мутрата към стомашното тяло по мултифокален начин; Това причинява тежка атрофия и ниско киселинна секреция. Освен това възпалението, причинено от бактериите, променя защитните сили на лигавицата и улеснява образуването на язви.

Трябва да се има предвид стомашен дуоденален рефлукс, който допринася за увреждане на лигавицата поради наличието на жлъчни соли и има забавено изпразване на стомаха.

Helicobacter pylori и MALT лимфом

Определение
Това е екстранодален лимфом тип В на лимфоидната тъкан, свързан с лигавицата. Определя се също като екстранодален маргинален B-клетъчен лимфом от типа MALT. Той представлява 7,6% от неходжкиновите лимфоми. Стомашният MALT лимфом представлява между 1% и 7% от стомашните новообразувания, засяга повече мъже и честотата е 1 случай/10 000 жители/година.

Друг вид Хеликобактер, на H. Heilmanii открит при животни и хора е свързан с MALT лимфом и рак на стомаха.

MALT лимфомът се класифицира, както следва:

  1. ниска оценка
  2. първостепенен висок клас
  3. среден клас

Най-приетият механизъм в патогенезата на MALT лимфома е, че В и Т лимфоцитите се събират в лигавицата като част от имунния отговор срещу HP. Проучванията показват, че пролиферацията на В лимфоцити е вторична по отношение на специфичното активиране на Т лимфоцитите, като се има предвид наличието на HP и производството на цитокини. Все още не е ясно дали тази пролиферация на В лимфоцити налага постоянното присъствие на HP като антигенен фактор, или се дължи на индиректен автоимунен механизъм. Имунологичният стимул, даван от мукозни Т лимфоцити, обяснява тенденцията нискокачественият MALT лимфом да остане локализиран и да се върне след ликвидиране на HP. Генетичните промени продължават, докато се достигне етап на автономен растеж, който накрая завършва с трансформацията на нискостепенен лимфом в първичен високостепенен лимфом, произхождащ без трансформационен етап. В допълнение, фактът, че малцинство от пациенти, заразени с HP, развиват MALT лимфом, предполага, че някои фактори, независимо дали са екологични или генетични: мутация, делеция, t (11; 18) (q 21; q21) или бактериологични (Cag-A), може да има роля в неговата патогенеза.

Многобройни проучвания показват връзка между HP инфекция и MALT лимфом, като се правят следните заключения:

  • между 60% и 92% от пациентите с MALT лимфом имат HP инфекция;
  • HP серопозитивността е много по-често при пациенти с лимфом;
  • развитието на MALT лимфом би било свързано със специфични щамове, които експресират протеина Cag-A, въпреки че последните проучвания не са открили връзка между този протеин и различните хистологични видове лимфоми;
  • Т и В лимфоцитите се срещат в стомашната лигавица като част от имунния отговор на HP; Y.
  • пълна ремисия е наблюдавана при 70% -90%, в локализирани етапи, с по-малко резултати в голям компромис (етап IE група 2) и от време на време съобщения за ремисия, при високостепенни лимфоми.

Helicobacter pylori и рак на стомаха

Ракът на стомаха е втората най-честа причина за смърт, свързана с рак. Тази неоплазма, в зависимост от местоположението си, се разделя на гастроезофагеална, проксимална и дистална. Първите два типа с патогенен механизъм, различен от дисталния. Повече от 90% от туморите са аденокарциноми, други са лимфом, карциноид и GIST.

Стомашният аденокарцином може да бъде чревен или дифузен. Първият представя няколко етапа: повърхностен гастрит, хроничен атрофичен гастрит, чревна метаплазия, дисплазия и рак.

Съществуват сериозни доказателства, че PH увеличава риска от стомашен аденокарцином и от 1994 г. е класифициран като канцероген тип I (окончателен), главно въз основа на сероепидемиологични проучвания за контрол на случая. Натрупаните допълнителни доказателства включват животински модели. В скорошно проспективно проучване на 1526 японски пациенти ракът на стомаха се е развил при 2,9% от 1246 пациенти с HP инфекция за 7,8 години; за разлика от това, негастричен рак се наблюдава при 280 неинфектирани контролни пациенти. Най-важното е, че при подгрупа от 253 заразени пациенти, получили терапия за ликвидиране, не е открит случай на рак.

Същите изследователи демонстрират, че ерадикацията на HP предотвратява рецидив след ендоскопска резекция на ранен рак на стомаха.

Резултатите от интервенционни проучвания за ликвидиране на PH при честотата на рак на стомаха могат да имат големи последици за глобалните политики при лечението и профилактиката на HP инфекция.

Патогенетичният механизъм на PH вероятно е прогресия на хроничния повърхностен гастрит към атрофия, с по-дълбоко разширяване на възпалителните клетки и атрофия на антралните жлези и тялото; ранното начало в живота и персистирането на HP инфекция; лошата консумация на пресни зеленчуци и плодове, богати на антиоксидантни витамини, може да са допринасящи фактори. Витамини С и Е, ретинол, бета-каротин, аскорбинова киселина и токоферол споделят, с непротеинови тиоли и ензимите суперанион дисмутаза и глутатион пероксидаза, способността да намалява концентрацията на свободните радикали в тъканите. HP инфекцията намалява концентрацията на аскорбинова киселина в стомаха. Прекомерното поглъщане на сол, нитрати или други дразнители на лигавицата и ниската консумация на антиоксиданти могат да бъдат решаващи за хроничен атрофичен гастрит и премалигнени лезии при рак на червата.

Хроничният атрофичен гастрит може да доведе до основно рН, което благоприятства свръхрастежа на бактериите и, като следствие, до повишени нива на нитрити и мутагенни и канцерогенни N-нитрозо съединения в стомашния лумен.

Честотата на хроничен гастрит, свързан с PH, с чревна метаплазия е висока в развиващите се страни и нараства с възрастта.

Публикуването на тези научни трудове е възможно благодарение на редакционното сътрудничество между Medwave и гастроентерологичния отдел на болницата ClÃnico Universidad de Chile.

Изложители: Ивон Орелана [1], Хайме Понячик [1]

Принадлежност:
[1] Болница Clнnico Universidad de Chile, Сантяго, Чили

Цитат: Orellana I, Poniachik J. Инфекция с Helicobacter pylori. Medwave 2003 май; 3 (4): e2337 doi: 10.5867/medwave.2003.04.2337

Дата на публикуване: 1.5.2003 г.

Коментари (0)

Радваме се, че се интересувате от коментар на една от нашите статии. Вашият коментар ще бъде публикуван незабавно. Medwave обаче си запазва правото да го премахне по-късно, ако редакционното ръководство счита коментара ви за: обиден по какъвто и да е начин, без значение, тривиален, съдържа езикови грешки, съдържа политически харанги, е с търговска цел, съдържа данни от някой в ​​или предлага промени в управлението на пациентите, които не са публикувани преди това в рецензирано списание.

Все още няма коментари по тази статия.

За да коментирате, трябва да влезете

Medwave публикува HTML изгледи и PDF изтегляния на статия, заедно с други показатели в социалните медии.

Възможно е да има 48-часово закъснение при актуализиране на статистиката.