Подкаст със синтез на статията за слушане онлайн или изтегляне за използване на мобилни устройства
Клиничен случай: Една седмица след исхемична цереброваскуларна катастрофа (CVA) се наблюдава 62-годишна жена. Пациентът се явява в друга болница с дисфазия и слабост на дясната половина на тялото. Магнитно-резонансната томография (ЯМР) показва скорошен инфаркт в лявата теменна кора, а ангиографията с компютърна томография (CTA) показва високостепенна стеноза в лявата проксимална вътрешна каротида с нормални интракраниални съдове. Тя е била лекувана с рекомбинантен тъканен плазминогенен активатор интравенозно и е насочена към дома си с индикация за аспирин и статин. Той се отказа от пушенето преди 12 години. Семиологията показа кръвно налягане от 145/90 mm Hg и леко остатъчно тромавост в дясната ръка.
Снимка: ЯМР показва остър инфаркт на територията на лявата средна мозъчна артерия. КТ ангиографията показва тежка стеноза в лявата вътрешна каротида (върха на стрелката).
Какво се препоръчва за намаляване на риска от повтарящ се инсулт?
Клиничният проблем
В световен мащаб инсултът е втората най-честа причина за смърт след инфаркт на миокарда. Освен това е основна причина за придобито увреждане. В някои региони комбинираната честота на инсулт и преходна исхемична атака (TIA) надвишава честотата на коронарни съдови събития. Повече от 85% от фаталните инсулти се случват в страни с ниски и средни доходи.
Пациентите с инсулт са изложени на висок риск от последващи съдови събития, включително повтарящ се инсулт (най-висок риск), инфаркт на миокарда и смърт от съдови причини. Тъй като рискът от инсулт е най-висок непосредствено след острия епизод, е много важно да се започне бързо персонализирана превенция.
Мета-анализ показа, че рискът от инсулт е достигнал 12,8% през първата седмица след TIA, но рискът е бил по-нисък, когато спешно лечение е било приложено от специализирани служби за инсулт. Изчислено е, че най-малко 80% от повтарящите се епизоди могат да бъдат предотвратени с използването на цялостен подход, който включва промени в диетата, упражненията, понижаване на кръвното налягане, антитромбоцитна терапия и терапия със статини.
Стратегии и доказателства
Оценка
Инсултът се класифицира като исхемичен инсулт (80% от случаите), интрацеребрален хеморагичен (15%) и субарахноидален хеморагичен (5%). TIAs са класически определени като кратки неврологични епизоди със съдов произход, траещи по-малко от 24 часа. Понастоящем TIA са класифицирани като преходни неврологични събития без признаци на остър инфаркт при образна диагностика. Тази дефиниция се основава на доказателствата, че много инсулти, особено MRI, продължават по-малко от 24 часа или са клинично безшумни.
За да се планира вторична профилактика, е важно да се идентифицира патогенезата на исхемични ТИА или инсулти, особено за откриване на клинично значими сърдечни или големи артериални причини, които изискват използването на индивидуално пригодени стратегии.
В клиничната практика класификацията, дадена в Пробата на Org 10172 при лечение на остър инсулт (TOAST) за исхемични инсулти, е полезна за очертаване на най-важната патогенеза, въз основа на клинични находки и изследвания.
Тези причини са кардиоемболия (най-често от предсърдно мъждене), заболяване на големите артерии, запушване на малките съдове (лакунарен инсулт), инсулт от някои други причини (напр. артериална дисекция, свързан с наркотици инсулт или нарушение на хиперкоагулацията) и инсулт с неопределена причина (2 или повече идентифицирани причини или отрицателна или непълна оценка). Дори при цялостно разследване, до 30% от случаите на церебрална исхемия остават необясними („криптогенен инсулт“).
След CVA или TIA е необходима спешна оценка, тъй като повтарящите се епизоди се появяват рано. Образът на мозъка е много важен за диагностиката, класификацията и управлението. За диагностика на остра исхемия ЯМР е много по-чувствителна от компютърната томография (КТ), въпреки че последната е по-широко достъпна. Необходимостта от получаване на артериални изображения с помощта на каротиден доплер ултразвук, CTA или магнитно-резонансна ангиография (MRA) е често срещана. В много страни CT се комбинира с ATC. ЕКГ се прави рутинно. За откриване на пароксизмално предсърдно мъждене, амбулаторното наблюдение е много полезно. Трансторакалната или трансезофагеалната ехокардиография често се използват за откриване на сърдечния произход на емболия, различна от предсърдно мъждене. Рутинните кръвни тестове могат да разкрият предразполагащи причини като полицитемия, бъбречно увреждане, електролитни нарушения и хипергликемия.
Шофиране
Интензивното управление на рисковите фактори и съветите за промени в начина на живот са от съществено значение за всички пациенти. Наблюдателни проучвания на пациенти с анамнеза за инсулт показват, че здравословното поведение като редовно упражнение и въздържане от тютюнопушене са свързани с по-ниска смъртност.
В проучването за контрол на случая INTERSTROKE, което включва остри инсулти, се посочва следното 10 рискови фактора включва 90% от рисковите фактори за инсулт:
- хипертония
- пушене
- съотношение талия към ханш повдигнато
- високорисков резултат от диетата
- липса на редовна физическа активност
- Захарен диабет
- прекомерна консумация на алкохол
- психологически стрес или депресия
- сърдечни причини (предшестващ миокарден инфаркт или предсърдно мъждене)
- високо аполипопротеин В: съотношение аполипопротеин А.
Диабетът и метаболитният синдром са често срещани при пациенти с инсулт или TIA и може да не са били разпознати преди. При вторичната профилактика се предпочита да се прилагат 3 основни стратегии рано при всички пациенти: понижаване на кръвното налягане, понижаване на холестерола със статини и антитромбоцитна терапия (с изключение на пациенти, при които е показано антикоагулантно лечение). Другите стратегии са специфично етиологични.
Спад в кръвното налягане
Кръвното налягане е най-важният модифицируем рисков фактор както за първична, така и за вторична профилактика на инсулт. Наблюдателни и клинични проучвания подкрепят намаляването на кръвното налягане за вторична профилактика при повечето пациенти, независимо от изходното кръвно налягане.
Липсват данни, за да се определи кое е най-ефективното кръвно налягане, което пациентът трябва да поддържа, и насоките препоръчват лечението да бъде персонализирано, но ползите са свързани с абсолютното намаляване на кръвното налягане с приблизително 10/5 mm Hg. Тъй като има данни, показващи появата на рискове веднага след спада на кръвното налягане, е необходимо повишено внимание по време на лечението на острото състояние.
Систематичен преглед на проучванията за вторична профилактика след инсулт с използване на различни класове антихипертензивни средства показва намаляване на всички инсулти, нефатални инсулти, инфаркт на миокарда и всички съдови събития; степента на намаляване на риска от инсулт е пряко свързана със степента на намаляване на систолното налягане.
В проучването за защита на периндоприл срещу повтарящ се инсулт (PROGRESS) пациентите с предишни CVA или TIA са рандомизирани за лечение с ACE инхибитор (плюс диуретик индапамид, по преценка на лекаря) или плацебо. Имаше 28% по-нисък риск от инсулт за 4-годишен период в групата на ACEI, със средно намаляване на кръвното налягане от 9/4 mm Hg.
Данните от други големи проучвания на високорискови пациенти, включително тези с предишен инсулт, също подкрепят понижаването на кръвното налягане с ACEI. Независимо дали ползите от понижаването на кръвното налягане зависят от определен клас антихипертензивни лекарства или просто от антихипертензивния ефект на което и да е антихипертензивно лекарство, все още остава противоречиво, въпреки че голяма част от доказателствата подкрепят последното.
Проучването PROGRESS показва голямо намаляване на риска от инсулт и други съдови резултати, особено при пациенти, лекувани с комбинация от ACEI и диуретик, повече отколкото при пациенти, лекувани само с ACEI, но намаляването на кръвното налягане се увеличава при комбинирана терапия.
Проучване за вторична превенция показва намаляване на комбинираната честота на инсулт и TIA с блокер на ангиотензиновите рецептори (ARB) в сравнение с блокера на калциевите канали, въпреки подобни ефекти върху кръвното налягане.
Много по-голямо проучване, Режимът за превенция за ефективно избягване на втори инсулт (PRoFESS), не откри значителна полза от ARB в сравнение с плацебо за намаляване на риска от рецидивиращ инсулт. Отрицателните резултати обаче могат да се обяснят с малкото намаляване на кръвното налягане, постигнато при активно лечение.
Намаляване на холестерола със статини
Намаляването на холестерола със статини, които са ефективни при първичната профилактика на инсулт, също се оказа ефективно за вторична профилактика след инсулт или TIA. Анализ на подгрупа пациенти с анамнеза за цереброваскуларно заболяване от Проучването за защита на сърцето, с изходно ниво на холестерол от най-малко 135 mg/dL, показва, че симвастатин (в доза от 40 mg/ден), в сравнение с плацебо, дава в резултат на 20% намаляване на риска за всички съдови крайни точки и 25% намаляване на риска при инсулт.
В проучването за предотвратяване на инсулт чрез агресивно намаляване на нивата на холестерола (SPARCL), плацебо-контролирано проучване на пациенти с TIA или скорошен инсулт и изходно ниво на LDL-холестерол от 100-190 mg/dL, пациенти на случаен принцип, получаващи аторвастатин (при дози от 80 mg/ден) са имали значително намаляване на риска от инсулт и всички сърдечно-съдови заболявания (абсолютен спад на риска: съответно 2,2 процентни пункта и 3,5 процентни пункта, за период от 5 години).
Ползите са по-големи при пациенти с по-високо намаляване на нивата на LDL (≥50%). Насоките за вторична профилактика препоръчват лечение на пациенти с нива на LDL холестерол ≥100 mg/dL, с цел намаляване на нивата с поне 50% или достигане на желаното ниво от 70 години, каротидната ендартеректомия превъзхожда каротидния стент, докато при пациенти ≤70 години рискът от инсулт и околопроцедурна смърт е сходен и за двете процедури, а каротидният стент (извършван от интервенционалисти с приемлива честота на усложнения) е възможна алтернатива на каротидната ендартеректомия. Въпреки това, има малко данни за дългосрочните резултати от каротидния стент, на които да се основават решенията.
Предсърдно мъждене и антикоагулация
Предсърдното мъждене причинява поне 15% от исхемичните инсулти. Досега избраното лечение е коригирана доза варфарин. Мета-анализ на сравнителни проучвания на варфарин с плацебо или аспирин показва намаляване на риска от инсулт съответно с 60% и 40%, въпреки че проучванията са основно за първична профилактика. За вторична профилактика на инсулт при пациенти с предсърдно мъждене е доказано, че варфаринът е по-ефективен от аспирин или комбинацията от аспирин плюс клопидогрел.
Понастоящем има нови антикоагулантни стратегии, които не изискват мониторинг и евентуално ще заменят варфарин в много случаи, въпреки че са по-скъпи. В рандомизирано проучване на пациенти с предсърдно мъждене (20% от които са претърпели предишен инсулт или TIA), дабигатран (директен тромбинов инхибитор), в доза от 150 mg, 2 пъти на ден, превъзхожда варфарина при предотвратяване на инсулт или системна емболия, със значително по-нисък риск от вътречерепен кръвоизлив.
При по-ниски дози (110 mg, два пъти дневно), дабигатранът не отстъпва на варфарин, с по-нисък риск от сериозно кървене. Рандомизираните проучвания също показват ефективността на инхибиторите на фактор Ха за намаляване на риска от инсулт при пациенти с предсърдно мъждене. Подобно на дабигатран, ривароксабан не отстъпва на варфарин, с по-нисък риск от кървене. Апиксабан не превъзхожда варфарина с намален риск от кървене и смъртност, а за хора, при които варфаринът причинява неприемливи неблагоприятни ефекти, апиксабан превъзхожда аспирина.
Области на несигурност
Патентният форамен овал е по-чест при пациенти с криптогенен инсулт, отколкото сред общата популация, а пациентите с патентен овален форамен и аневризма на предсърдната преграда са изложени на повишен риск от инсулт. По принцип за пациенти с патентен форамен вал, които са претърпели инсулт или TIA, се препоръчва антитромбоцитна терапия.
При тези пациенти ефикасността и безопасността на ендоваскуларното затваряне за предотвратяване на рецидивиращ инсулт остава под въпрос; скорошно проучване не откри полза от ендоваскуларно затваряне. Необходими са проучвания на стратегии за вторична превенция при други състояния, свързани с повишен риск от инсулт, включително атерома на аортната дъга и вътречерепна атеросклероза.
В азиатското население вътречерепната атеросклероза е отговорна за 50% от исхемичните инсулти. За тези пациенти се препоръчва антитромбоцитно лечение и интензивно управление на рисковите фактори.
Рандомизирано проучване, сравняващо варфарин с аспирин при пациенти с инсулт или TIA, причинено от вътречерепна стеноза, беше прекратено по-рано поради по-високия риск от неблагоприятни ефекти от варфарин и проучването, сравняващо ангиопластика на стента с медицинско ръководство, интензивното използване на тези пациенти също беше прекъснато от по-големи опасности със стента.
The артериална дисекция това е една от най-честите причини за инсулт при млади възрастни; най-ефективното лечение след дисекция все още остава неясно. В ход е голямо проучване, сравняващо аспирин и варфарин при тези пациенти.
Ръководства
Американската асоциация за инсулт и Европейската организация за инсулт публикуваха своите насоки за профилактика на инсулт при пациенти с начален инсулт или TIA.
Заключения и препоръки
Представеният тук случай описва пациент, който е прекарал исхемичен инсулт с тежка каротидна стеноза. Пациентът незабавно е насочен за каротидна ендартеректомия. Авторите коментират, че предвид възрастта им също е разумно да се посочи поставянето на стент.
Показано е да продължи лечението му със статин, ниски дози аспирин (81 mg на ден) и намаляване на кръвното налягане. Въз основа на доказателствата авторите предписват АСЕ инхибитор, свързан с диуретик, въпреки че признават, че все още не е установена най-ефективната стратегия. Пациентката е била посъветвана да промени начина си на живот, като избягва консумацията на цигари, управлява затлъстяването и практикува редовни физически упражнения
♦ Превод и резюме на целите: Д-р Марта Папонети
► За достъп до библиографските справки в PDF формат, щракнете тук
Трябва да влезете в сайта с вашия потребителски акаунт в IntraMed, за да видите коментарите на колегите си или да изразите мнението си. Ако вече имате IntraMed акаунт или искате да се регистрирате, щракнете тук