използване

Белен Кобо Гарсия
Университетска болница на фондация Алкоркон. Мадрид

Въведение

Индукцията с бърза последователност (ISR) и будна интубация са често срещани анестетични техники при индукция на пациенти с риск от белодробна аспирация (PA) на стомашно съдържимо. Много от тези пациенти носят сонда преди индукция, обикновено назогастрална (NGS) (1,2). Няма клинични насоки или рандомизирани клинични проучвания, които да разглеждат управлението на NGS по време на индукция, кои пациенти трябва да носят NGS, както и дали е за предпочитане да се поддържа, изтегля в хранопровода или напълно преди индукция. Има проспективни проучвания на честотата на гастроезофагеален рефлукс (GER) при различни групи пациенти с NGS по време на индукция (2).

С всичко това, и оценявайки клиничния опит на различни автори, се предлага алгоритъм за управление на дихателните пътища (AV) при пациенти с риск от ПА поради наличието на езофагеални лезии, ГЕРБ или стомашно разтягане, за да помогне в решението на ръководството на SNG.

Исторически преглед

1. - Видове стомашни дренажни епруветки:

Има препратки към използването на стомашни дренажни тръби (SDG) преди 400 години за хранене или извършване на стомашна промивка след отравяне. През 1921 г. еднолуменната сонда на Левин е проектирана за стомашно хранене и дренаж. През 1934 г. Милър и Абът проектират двойна лумена тръба, с балон на върха, за да се предотврати стомашната регургитация. Тяхната цел беше да предотвратят GER чрез надуване на маншета в кръстовището на GE. Скоро тази техника се затрудни поддържайте добро уплътнение, без да причинявате местни щети.

Катетърът Salem-Sump е въведен през 60-те години на миналия век като катетър с двоен лумен с дренажна тръба за стомаха и малка вторична тръба, отворена към атмосферата, за да позволи преминаване на въздух и да се избегне увреждане на лигавицата по време на аспирация. От първоначалната гума отидохме на полиуретан и силикон. Понастоящем сондите имат радиопрозрачни маркери и размери между 14 и 20 F са тези, използвани при възрастни.

Те се вкарват през устата или носа в зависимост от бдителността на пациента, ако той е интубиран, представлява назална лезия и ако е необходимо в следоперативния период.

2. - SNG индикация:

От 30-те години на миналия век стомашната декомпресия е често срещана в коремната хирургия за предотвратяване на PA, теч на анастомоз или дехисценция на конци. Тази практика е свързана с намалено раздуване на корема и постоперативно повръщане.

Но, от друга страна, NGS се свързва с персистиране на следоперативния илеус и самото му присъствие е свързано с GER. Освен това употребата му не е освободена от усложнения като кашлица, гадене, повръщане (с по-голям риск от аспирация и хемодинамична промяна), ендобронхиално, интракраниално или средно ухо, кървене, язви, перфорация и др. Следователно решението за поставяне на SNG трябва да бъде взето съгласно установените критерии.

3. - Превенция на ГЕР в ерата преди Селик:

Използвани са различни техники:

- Регионална анестезия (предимно с висока спинална анестезия).

- Събудете оротрахеалната интубация с директна ларингоскопия или сляпа назална интубация при спонтанно дишане.

- Индукция при вдишване с хипервентилация за предотвратяване на епизоди на апнея и дихателен спазъм, предшестващи повръщане.

- Интравенозна индукция и релаксация в полуседнало положение -40º. Предполага се, че максималното вътрешностомашно налягане при пациента в отпуснато състояние е 18 cm H2O; полуседнало положение на 40 ° повдига ларинкса при възрастен пациент на около 19 см над GE кръстовището, така че стомашното съдържание не може да достигне до ларинкса.

- Други техники: Отлагане на операцията, изпразване на стомашното съдържимо с епруветка и лекарства за повръщане преди индукция като апоморфин.

Поставянето на NGS преди операцията и поддържането му по време на индукция е най-честата практика.

4. - Маневра за крикоидно налягане на Селик:

Sellick (1) предлага маневра за крикоидно налягане (CP) през 1961 г. за предотвратяване на GER и PA. Състои се от запушване на горната част на хранопровода чрез ръчно натискане в задна посока върху крикоидалния хрущял (CC), демонстрирайки, че CP унищожава лумена на хранопровода на нивото на 5 шиен прешлен.

Първоначално Селик посочи, че е разумно първо да се декомпресира стомашното съдържимо с NGS, въпреки че никога няма да има пълно изпразване и след това да се извади сондата преди индуциране, тъй като вярва, че NGS увеличава риска от PA и предотвратява запечатването на долната езофагеален сфинктер (LES) и горен езофагеален сфинктер (EES). След индукция той отново въведе SNG.

По-късно Селик модифицира маневрата си и поддържа SNG в индукция, дори несвиваемите поливинилови сонди, с маневра на PC. Ако има увеличение на GIP по време на индукция, NGS позволява на стомашното съдържание да избяга, докато CP предотвратява аспирацията.

CP маневра на Sellick е включена в протокола ISR и нейното използване бързо се разпространява при спешни и избираеми хирургични процедури при пациенти с риск от ПА (4).

5. - Текуща ситуация:

През последните 2 десетилетия ефективността на CP беше поставена под въпрос (2,4,5) и беше предложено да се откаже от употребата му, защото:

а) ефективността му е демонстрирана при трупове,

б) хранопроводът не е точно отзад на CC и може да не е напълно компресиран,

в) CP предизвиква LES релаксация,

г) CP може да затрудни вентилацията, оротрахеалната интубация и ларингеалната маска,

д) може да предизвика гадене и повръщане,

е) има описани случаи на ПА въпреки правилната маневра на Селик.

Изследванията на Vanner и Pryle (6) с ядрено-магнитен резонанс показват, че когато 2 изпъкнали структури като CC и гръбначното тяло са притиснати, само част от хранопровода се притиска между тях. Лекото странично движение на CC позволява на останалата част на хранопровода да притисне дългия мускул на шията, който се простира странично на тялото на прешлените, сондата е изместена и има тенденция да заема най-малко компресираната част на лумена. Тези наблюдения предполагат, че SNG не пречи на компресията на EES по време на маневра Sellick и че дори може да подобри

Въпреки това доказателство за ефективността на CP при запушване на хранопровода около NGS, основният изглед на Sellick е запазен и много автори продължават да препоръчват премахването на NGS преди индукцията (2,4,5).

УПРАВЛЕНИЕ НА VA при пациенти с риск от аспирация и текуща роля на SNG

След преглед на наличната информация, ние предлагаме алгоритъм за управление на AS при пациенти с езофагеални лезии, ГЕР и стомашно раздуване, включително индикациите за използването на NGS.

Пациентите трябва да бъдат оптимално преоксигенирани (целта на ETO2> 90%) и трябва да са налични средства за снабдяване с допълнителен O2 по време на лечението на AS.

1.- Травми на хранопровода

1.1.- Дивертикул на Zenker:

Това е дивертикул, разположен в горната част на мускула на крикофаринкса над EES, в слаба зона (дехисценция на Килиан). Регургитацията на съдържанието му може да възникне при индукция, интубация или дори по-късно, чрез филтриране по време на операцията.

Трябва да се направи опит за изпразване на съдържанието на торбата чрез външно налягане преди индукцията. Ако торбичката е малка, тя ще бъде отзад на CC и тогава компютърът ще разлее съдържанието си във фаринкса; ако чантата е голяма, компютърът ще притисне гърлото й и няма да се разлее. Следователно транзитът с барий ще определи дали маневрата ISR е безопасна или не. Други алтернативи са будната интубация и използването на повърхностни и дълбоки блокове на цервикалния сплит.

Всяка маневра, която причинява запушване или предизвиква регургитация на съдържанието на дивертикула, трябва да се избягва. Маншетът на тръбата ще се надуе незабавно, за да предотврати изтичането на течност.

Не трябва да се поставя катетър, тъй като той може да перфорира дивертикула.

1.2.- Ахалазия:

Идиопатично разстройство на хранопровода, характеризиращо се с намалена перисталтика и отпускане на LES, водещо до разширяване на хранопровода и задържане на хранително съдържание, смесено с въздух. По време на анестезия се появяват регургитация, аспирация, респираторни инфекции, обструкция на горните дихателни пътища, компресия на трахеята и внезапна обструкция на тръбата.

Лечението му е ендоскопска дилатация на LES, миомектомия или инжектиране на ботулинов токсин.

Трябва да се направи опит да се аспирира максимално задържаното съдържание с помощта на сонда с голям отвор преди анестезия.

Като анестетична техника се препоръчва ISR или будна интубация.

2. - Гастроезофагеален рефлукс (GER)

2 физиологични механизма предпазват от ГЕР: гастроезофагеалната връзка и горният езофагеален сфинктер (EES).

2.1.- Гастроезофагеална връзка:

Вътрешностомашното налягане (PIG) ​​е с 10-15 cm H2O по-високо от хранопровода. Най-важният антирефлуксен механизъм е тонът на LES, който поддържа налягане по-високо от PIGo "бариера за налягане" ?.

PIG се увеличава чрез повишаване на интраабдоминалното налягане или обема, съдържащ се в стомаха. Това увеличение на PIG е придружено от адаптивно повишаване на LES тона.

При пациенти със симптоми на ГЕР или хиатална херния има LES дисфункция, която определя по-ниска „бариера на налягане“ ? и позволява рефлукс на стомашно съдържимо. Тези пациенти трябва да получат фармакологично лечение преди индукция за насърчаване на изпразването на стомаха, повишаване на бариерата под налягане или неутрализиране на стомашното съдържание.

Сукцинилхолинът увеличава GIP, но води до по-голямо повишаване на налягането в LES, така че обикновено не настъпва рефлукс; това явление обаче отсъства при пациенти с ГЕР и стомашно раздуване.

2.2.- СИН на горния езофагеален сфинктер:

Тонусът на EES е 38 mm Hg при буден пациент, но рязко намалява от релаксанти и хипнотици (с изключение на кетамин), улесняващ ГЕР. PC маневра допълва загубата на тонус на EES по време на индукция и релаксация.

Трябва да се избягват маневри, които увеличават GER, като запушване на VA, диафрагмални дихателни усилия, които увеличават GIP, или вентилация с положителна P. по-голяма от 20 cm. H2O, предизвикващ периодични LES и EES отвори и стомашна инсуфлация.

3. - Стомашно раздуване (DG)

Механичната стомашна обструкция (пилорна стеноза) или функционална (илеус) води до стомашно раздуване и повишено GIP, GER и повръщане. Оценката на степента на раздуване е клинична и рентгенологична. Очакван обем по-голям от 200-300 ml. предлага DG и е индикация за SNG.

Изпразването на стомаха с NGS обикновено винаги е непълно и зависи от размера, вида, правилното разположение, както и от последователността на съдържанието. Най-ефективните сонди са с голям отвор, многоперфорирани и вентилирани или двуканални.

Препоръчва се правилен подбор и смазване на NGS и го поставете чрез поглъщане или огъване на врата при буден пациент и при спящ пациент, използвайки пръстите на фаринкса, стилета, ларингоскопа или форцепса Magill. Проверката ще бъде рентгенологична и при нейния дефект клинична, с аускултация, инспекция, оценка на външния вид и PH на аспирата, директна визуализация с ларингоскопия и проверка на липсата на капнография.

След като се аспирира стомашното съдържание и се постигне най-ниският GIP, ще се извърши анестетична индукция с PC. SNG няма да бъде отстранен по време на индукция и ще бъде свързан с аспирация по време на индукция.

ОСОБЕНОСТИ НА ПЕДИАТРИЧНИЯ ПАЦИЕНТ

Общите принципи на управление на АВ, изложени при възрастни, са приложими за детето. Те обаче представят анатомични и физиологични особености и вродени малформации.

През първия месец от живота детето показва по-нисък тонус на LES, произвеждайки физиологичен GER. GER също присъства при деца, оперирани за атрезия на хранопровода или гастростомия, и деца със спастична тетрапареза, мозъчно увреждане, тризомии, промяна на ларинкса или парализа на гласните струни. При тежки случаи се препоръчва лечение с фундопликация.

Вентилацията с маска за лице предизвиква голямо раздуване на стомаха, ако има запушване на VA или се използват налягания> 20 cm. H2O. Невромускулната блокада поражда парализа на EES и DG чрез натрупване на газ, което увеличава GER. Поради това се препоръчва да се постави стомашна сонда след индукция, да се аспирира и накрая да се изтегли преди екстубация.

1. - Вродена стеноза на пилора (CPE)

Изчерпателното предоперативно изпразване на стомаха е от съществено значение за намаляване на риска от аспирация при индукция. SNG трябва да се поддържа по време на индукция и операция. Няма данни за превъзходна анестетична техника, като най-често се използва вдишване.

Препоръчва се за диагностициране на DBS използването на ултразвук (за да се избегне поглъщане на контраст) или, в противен случай, да се използват водоразтворими контрастни вещества.

2.- Атрезия на хранопровода с трахеоезофагеална фистула

Това е най-честата от вродените аномалии на хранопровода.

NGS се поставя предоперативно и се извършва инхалация или интравенозна индукция. Силно раздуване на стомаха може да възникне от вентилация с положително налягане, което може да предизвика стомашна руптура или сърдечен арест. За да се избегне това, ендотрахеалната тръба трябва да се постави дистално от фистулата или да се направи предишна гастростомия под местна упойка. Катетър Fogarty също може да се използва за запушване на фистулата и извършване на операция.

3. - Антирефлуксни техники - фундопликация на Нисен

Прокинетиката и Н2 блокерите ще се поддържат предоперативно. SNG се използва предоперативно и ISR.

Достъпът до главата трябва да се поддържа, за да се мобилизират езофагеалната тръба или дилататорите.

Библиография

1. - Sellick BA. Предотвратяването на регургитация по време на въвеждане на анестезия. Сборник на Първия европейски конгрес по анестезиология Виена 1962 г .; 1:89.

2. - EL-Orbany M, Connolly LA. Бърза индукция на последователността и интубация: текуща полемика. AnesthAnalg 2010; 110: 1318 " 25. (PubMed)

3. - Benumof JL. Управление на трудния дихателен път за възрастни. Със специален акцент върху будна интубация на трахеята. Анестезиология 1991; 75: 1087 " 110. (PubMed)

4. - Салем MR. Анестетично лечение на пациенти с "пълен стомах" ?. Критичен преглед. AnesthAnalg 1970; 49:47 " 55. (PubMed)

5.- Stept WJ, Safar P. Бърза индукционна интубация за предотвратяване на аспирация на стомашно съдържание. Anesth Analg 1970; 49: 633 " 6. (PubMed)

6. - Vanner RG, Pryle BJ. Назогастриални тръби и крикоидно налягане. Анестезия 1993; 48: 1112 " 3. (PubMed)