щитовидната жлеза

В
В 		В

Моят SciELO

Персонализирани услуги

Списание

  • SciELO Analytics
  • Google Scholar H5M5 ()

Член

  • Испански (pdf)
  • Статия в XML
  • Препратки към статии
  • Как да цитирам тази статия
  • SciELO Analytics
  • Автоматичен превод
  • Изпратете статия по имейл

Индикатори

  • Цитирано от SciELO
  • Достъп

Свързани връзки

  • Цитирано от Google
  • Подобно в SciELO
  • Подобно в Google

Дял

Анали на здравната система на Навара

печатна версия В ISSN 1137-6627

Anales Sis San NavarraВ vol.31В suppl.3В PamplonaВ 2008

Клинични прояви на щитовидната офталмопатия

Клинични прояви на тиреоидна офталмопатия

Р. В. Ферндез-Хермида, С. Пинар, Н. Мурузбал

Офталмологична служба. Болница Крусес. Баракалдо. Бискайски.

Ключови думи: Болест на Грейвс. Офталмопатия. Екзофталм. Прибиране на клепачите. Орбитална декомпресия.

Ключови думи: Болест на Грейвс. Офталмопатия. Екзофталм. Прибиране на капака. Орбитална декомпресия.

При естествения ход на заболяването не е задължително да има паралелно развитие между тиреотоксикозата и офталмопатията. Еутиреоидизмът е доста чест (15-30%) при пациенти с флоридна картина на офталмопатия и, напротив, тиреотоксикозата не винаги е придружена от очни прояви 3 .

Въпреки че двустранният екзофталм с ретракция на клепачите е почти патогномоничен за офталмопатия на щитовидната жлеза, много пациенти, насочени към офталмолог с проптоза, нямат очевидна история на болестта на Graves-Basedow. Според Char 4 по-малко от 60% от пациентите с офталмопатия имат повишени Т3 или Т4, по време на появата на клиничната картина.

Всички офталмологични признаци и симптоми, очевидни при офталмопатията на Грейвс, могат да бъдат включени в две основни явления: инфилтрация и оток на ретробулбарното пространство, поради отлагането на GAG, силно хидрофилна и ограничаване на външната очна подвижност, дължаща се на последваща инфилтрация на мускулна фиброза.

По отношение на концепцията и номенклатурата е важно да се разграничи офталмопатията на Грейвс от болестта на Грейвс (тиреотоксикоза със или без офталмопатия).

Описание на клиничната картина

Има голяма вариабилност по отношение на клиничната експресия, включително от малки анатомични промени, които граничат с индивидуалното разнообразие, до големи спомагателни деформации при получаване на най-агресивното хирургично и лъчелечение 6 .

Палпебралната ретракция е кардинален признак на афектация. Среща се най-често в горния клепач. Изложена е зоната на роговичния лимб, съответстваща на дванадесет часа, обикновено покрита на 1 мм от клепача. Механизмът е смесен: от една страна, има симпатикова хипертония на мускула на Мюлер, от друга, фиброза и сраствания в палпебралните ретрактори, както и хиперфункция на горния мускулен комплекс на ректус-леватор, вторичен вследствие на фиброза на долната ректума. Фиброзата на Levator води до екскурзия на клепачите с пружина и асинергия в долния поглед 7 .

В случаи на тежка проптоза може да настъпи дезинсертиране на апоневрозата на леватора, като се появи птоза на клепачите. Това ни представя интересна диференциална диагноза с миостения гравис птоза, автоимунен процес, не рядко свързан с болестта на Graves-Basedow. По този начин между 15 и 20% от пациентите с миастения гравис имат заболяване на щитовидната жлеза, включително еутиреоиден тиреоидит, диагностициран от наличието на автоантитела.

Екстраокуларни мускули

Появява се голяма мускулна хипертрофия поради инфилтрация на обвивки и влакна, които засягат по-често вентралната (месеста) част и често мускулната инсерция в орбиталния връх.

Сухожилието за вмъкване на склерата винаги се зачита, въпреки че микроскопски се забелязва хиперемията на тенона и конюнктивата, която го покрива.

Наблюдава се последователна еволюция в мускула, вторична за имунологичния процес: наличие на левкоцити, повишена съдова пропускливост и производство на гликозаминогликани от фибробласти 9. Когато миозитът, причинен от този възпалителен процес, стане хроничен, това може да доведе до атрофия и пролиферация на съединителната тъкан с последваща фиброза и установяване на рестриктивна офталмопатия или дори при поява на зони на атрофия (мускулна зона без влакна). Миопатията се появява независимо от метаболитната ситуация на пациента: хипер, хипо или еутиреоидна.

Диплопия, посочена от някои пациенти като замъглено или нефокусирано зрение, се появява в случаи на по-продължителна еволюция, при които лимфоплазмената инфилтрация и отокът на подострата фаза отстъпват място на фибробластичен клетъчен превес. Мускулите са по-малко послушни, има ограничения в движенията на земното кълбо и това поражда различни картини на офталмоплегия поради механичен ефект (рестриктивна офталмопатия). Удебеляването на ректусните мускули пречи на увеосклералния дренаж в различни позиции на поглед, допринасяйки за хипертония на водната течност и развитието на зрителната невропатия. Между 25 и 65% от ендокринните екзофталми имат повишено вътреочно налягане в първичния поглед.

Орбитална мазнина

Повишен обем мазнини се появява в екстраконичните и пресепталните отделения (инфилтративна мастна офталмопатия, със или без мускулно участие, което може да е непрозрачно). Увеличаването на обема на мазнините се предизвиква от клетъчна инфилтрация и оток на нейните съединителни прегради, като липсва същата хиперплазия (равно количество мазнина, но с по-голям обем), което представлява етиологичен фактор от първи ред при промяната на връщащата венозна в територията на горната офталмологична вена. В пресепталната област мастната херния и оток пораждат джобове, които приличат на блефарохалазия. Дълготрайният оток причинява по-изразена околоочна хиперпигментация на кожата сутрин и дава на пациента страхотно усещане за околоочно налягане 10 .

Слъзните жлези

Роговица и конюнктива

Хроничната конюнктивална хиперемия (по-силно изразена в областта на хоризонталните прави мускули) и конюнктивалната хемоза са много поразителни. Пациентите се оплакват от сърбеж, песъчинки, епифора, фотофобия и усещане за чуждо тяло. Това се получава чрез ускорено изпаряване на водния компонент на сълзата поради увеличаване на палпебралната цепнатина.

Превъзходният лимбичен кератоконюнктивит на Теодор е свързан с офталмопатията на Грейвс. Връзката между двата обекта не е ясна (случайно или поради все още неоткрит механизъм на офталмопатия, който причинява локално изменение на вазомоторния тонус на конюнктивата).

Оптичен нерв

Тъй като мускулите в орбиталния връх са много удебелени (до 6-7 пъти по-голям от диаметъра му), ще се получи голямо компресиране на нерва, както е показано на скенерните изображения. Същите тези снимки показват, че невропатията няма нищо общо с подчертания екзофталм. Следователно от това следва, че за подобряване на невропатията трябва да се направи декомпресия в задната третина на орбитата и най-близо до пръстена на Zinn (заден етмоид).

Промяната на фотомоторните реакции (парадоксален рефлекс на Marcus-Gunn) е друг клиничен факт, който трябва да се вземе предвид в случай на оценка на оптичната невропатия (много сериозни случаи). В случаи на умерена или тежка екзофталмия, възможна фундускопска находка, заедно с измененията на папиларното и венозното дърво, са ретинохороидалните гънки чрез директно компресиране на задния полюс.

Неинфилтративна офталмопатия

Симптомите са дискретни: прибиране на клепачите, окуломоторна асинергия, фиксиран поглед и др. Тези симптоми могат да регресират, когато общото заболяване се лекува и дори спонтанно през следващите месеци след постигане на еутиреоидното състояние при пациентите.

Едва ли има някаква мускулна патология, въпреки че те могат да имат леко мускулно удебеляване на скенера. Има възможност, предвид първоначалното състояние на картината, спонтанно подобрение да се появи през първите 6 месеца от еволюцията.

Инфилтративна офталмопатия

Миопатия

Когато пациентите имат промени в мускулите поради възпаление, оток и последваща фиброза, има нарушения на сливането на изображения, с появата на диплопия. Може да се появи спонтанно, по-подчертано сутрин, да се подобрява през целия ден, поради опита за сливане, който прави и който не винаги постига.

Орбитална мека тъкан

Атаката и засягането на меките тъкани се случва по подостър или хроничен начин. Тя може да продължи месеци и може да бъде периодична и променлива в своето развитие. Оток на клепачите, хемоза, венозна конгестия, сълзене и подуване и увеличен обем на слъзните жлези ще причинят дискомфорт и дискомфорт. Пациентите са по-зле сутрин и се подобряват през целия ден. Фотофобията е непрекъсната и венозните дренажни нарушения поради удебеляване на мускулите могат да предизвикат картина на орбитална конгестия.

Орбитален апекс синдром

Ние оценяваме в този раздел, особено наличието и/или степента на невропатия, която пациентът може да представи. Начинът за проследяване на еволюцията се състои в отнемане на зрителната острота от разстояние, фотомоторен рефлекс, изследване на хроматичната зрителна функция с помощта на теста Ishihara, изследване на папилата и само в случаи на клинично подозрение, практиката на КТ за изключване на присъствието на орбитален апекс синдром. Появата на признаци на оптична невропатия ще покаже спешната нужда от лечение с високи интравенозни дози кортикостероиди, лъчетерапия и хирургична орбитална декомпресия.

Възпаление

Симптомите на орбиталното възпаление на меките тъкани включват болка в покой или при движения, палпебрален или конюнктивален оток и хиперемия.

Следващата класификация на UBC е полезна за нас, тъй като ни позволява да определим количествено степента на възпаление и да осигурим възпроизводимост между и от наблюдатели (Таблица 1).

В тази класификация канцерогенният оток не се взема под внимание като независим признак, тъй като се счита за степен на хемоза. По този начин хемозата се оценява като 1, ако достигне сивата линия на клепача, и 2, ако я надвиши. Отокът на клепачите се оценява като 1, ако е налице, но не води до кожна излишък и 2, ако на клепачите се появят кожни гънки.

Симптомите, които трябва да се оцени в секцията за страбизъм, включват прогресиране на състояние на недиплопия, диплопия с хоризонтални или вертикални движения и наличие на диплопия в първичната позиция на погледа.

Съществуват различни начини за оценка на степента на страбизъм, като рефлекса на Хиршберг, теста на Cover, коригиран с призми и теста на Hess-Lancaster.

По принцип се приема консервативно отношение към лечението на диплопия в активни фази на заболяването, като използване на оклузии или регулируеми призми в очила за оптична корекция (Френел).

Когато обаче няма данни за възпаление и заболяването е в стабилна ситуация, могат да се използват по-категорични корекции, като се използват призми или операция при страбизъм.

Външен вид/експозиция

В този раздел включваме симптоми като очна проптоза, палпебрална ретракция, удебеляване на пакети от предпопоневротична мазнина и симптоми, получени от експозиция като усещане за чуждо тяло, фотофобия, сухота в очите и вторично сълзене.

Допълнителни тестове при офталмопатия на щитовидната жлеза

Въпреки важността на клиничната диагноза, различни образни тестове позволяват да се изключат патологии, които са част от диференциалната диагноза с офталмопатия на щитовидната жлеза, и подкрепят диагностичното потвърждение.

Компютърна томография

CT изследването при офталмопатия на щитовидната жлеза се извършва при последователни аксиални разрязвания на всеки 3-5 mm и коронални разрязвания на всеки 5 mm от клепача до клиновидния синус с помощта на центриращата равнина на Salvolini-Cabanis (невроокуларна картина).

В проучване, проведено от Enzmann19 при 116 пациенти, долният ректусен мускул е бил засегнат в 80% от случаите, вътрешният ректум в 75% и горният и страничният ректум при 50%. Долният ректусен мускул е единственият засегнат мускул при 10%. При клинично едностранния екзофталм 50% са имали признаци на двустранност при CT, докато Trokel и Hilal 20 са открили 95% двустранност при CT при пациенти с едностранни клинични прояви.

Обикновено при инфилтративната офталмопатия степента на екзофталмията е свързана с удебеляването на мускулите, което може да достигне до 6 пъти първоначалния им диаметър. При неинфилтративната офталмопатия има повече увеличен обем мазнини, отколкото удебеляване на мускулите. Слъзната жлеза е най-често засегната в инфилтративна форма.

Ако венозното връщане е компрометирано, горната офталмологична вена се вижда с диаметър, много по-голям от нормалния в аксиалните и короналните резени.

Стимулиращи щитовидната жлеза имуноглобулини

1. Char DH. Офталмопатията на болестта на Грейвс. Med Clin North Am 1991; 75: 97-119. [Връзки]

2. Mourits M. Zur Pathogence der endokrinen orbitopathie (лекция). ESOPRS. Росток (Германия) 1995 г. [Връзки]

3. Горман Калифорния. Временна връзка между появата на офталмопатия на Grave и диагностика на тиреотоксикоза. Mayo Clin Proc 1983; 58: 1515-1519. [Връзки]

4. Char DH. Очно заболяване на щитовидната жлеза. Ню Йорк. Ч. Ливингстоун. 2ВЄ изд. 1990: 35-85. [Връзки]

5. Char DH. Клинична очна онкология. Ню Йорк. Ч. Ливингстоун 1989: 297-302. [Връзки]

6. Вернер SC. Очни прояви. В: Вернер SC, Ingbar SH. Щитовидната жлеза. Фундаментален и клиничен текст. Ню Йорк: Harper & Row 3ВЄ изд. 1971: 528. [Връзки]

7. Rootman J, Patel S, Berry K, Nugent R. Патологично и клинично изследване на мускулите на Muller в офталмопатия на Graves. Can J Ophthalmol 1987; 22: 32-36. [Връзки]

9. Кендъл-Тейлър П. Патогенезата на офталмопатията на Grave. Clin Endocrinol Metab 1985; 14: 331-349. [Връзки]

10. Wiersinga WM, Smit T, Van Der Gaag R, Kornneef L. Клинично представяне на офталмопатията на Grave. Офталмологичен Res 1989; 21: 73-82. [Връзки]

11. Neigel JM, Rootman J, Belkin RI, Nugent RA, Drance SM, Beattie CW et al. Дистиреоидна оптична невропатия. Синдромът на претъпкания орбитален връх. Офталмология 1998; 95: 1515-1521. [Връзки]

12. Hallin ES, Feldon SE, офталмопатия на Luttrell J. Graves: III. Ефект на трансантралната орбитална декомпресия върху оптичната невропатия. Br J Ophthalmol 1988; 72: 683-687. [Връзки]

13. Вернер SC. Модификация на класификацията на очните промени при гробната болест; Препоръки на ad-hoc комитета на Американската асоциация на щитовидната жлеза. J Clin Endocrind Metab 1977; 44: 203-204. [Връзки]

14. Wiersinga WM. Класификация на очните промени при болестта на Грейв. Щитовидна жлеза 1992; 2: 235-236. [Връзки]

15. Bahn RS, Garrity JA, Bartley GB, Gorman CA. Диагностична оценка на офталмопатия на Graves. Endocrinol Metab Clin North Am 1988; 17: 527-545. [Връзки]

16. Mourits MP, Hooruneef L, Wiersinga WM, Prummel MF, Berghont A, Van Der Gaag R. Клинични критерии за оценка на активността на заболяването при офталмопатия на Graves: нов подход. Br J Ophtalmol 1989; 73: 639-644. [Връзки]

17. Rootman J. Тиреоидна орбитопатия. В: Орбитална болест. Настоящ статус и бъдещи предизвикателства. Тейлър и Франсис 2005: 147-310. [Връзки]

18. Moseley I, Sanders M. Болести на орбитата. В: Компютърна томография в невроофталмологията. Чапман и Хол. 1982: 20-28. [Връзки]

19. Enzmann DR, Donaldson SS, Kriss JP. Поява на болестта на Грейвс при орбитална компютърна томография. J Comput Assist Tomogr 1979; 3: 815-819. [Връзки]

20. Trokel SL, Hilal SK. Разпознаване и диференциална диагноза на увеличени екстраокуларни мускули при компютърна томография. Am J Ophthalmol 1979; 87: 503. [Връзки]

21. Sato M, Hiromatsu Y, Tanaka K, Novaka K. Роля на ядрено-магнитен резонанс при офталмопатия, свързана с щитовидната жлеза. Предсказване на терапевтичния резултат от активното очно заболяване. Щитовидна жлеза 1992; 2: 299-305. [Връзки]

Адрес за кореспонденция:
Орбитна и окулопластична единица.
Офталмологична служба. Болница Крусес
Площад Крусес s/n
48903 Кръстове. Баракалдо. Бискайски

В Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons