Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване

Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини

Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове

Колумбийският вестник по онкологията е официална публикация на Националния институт по рака (INC). Неговата периодичност е тримесечна и целта му е да разширява и разпространява знанията по тази медицинска специалност. Списанието публикува статии за: молекулярни механизми на канцерогенезата и отговор на лечението; епидемиология на рака; клинични характеристики и лечение на неопластични заболявания и действия в областта на общественото здраве за контрол на рака.

Индексирано в:

Scielo, DOAJ, Publindex, Imbiomed, Lilacs, Latindex, Embase и ScienceDirect

Следвай ни в:

CiteScore измерва средния брой цитати, получени за публикувана статия. Прочетете още

SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.

SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.

  • Обобщение
  • Ключови думи
  • Резюме
  • Ключови думи
  • Въведение
  • Обобщение
  • Ключови думи
  • Резюме
  • Ключови думи
  • Въведение
  • Историческа еволюция на лъчетерапията
  • Патофизиология на радиационно-причинени увреждания
  • Клинично измерване
  • Профилактика на ксеростомия
  • Конфликт на интереси
  • Библиография

шията

При лъчетерапията на главата и шията слюнчените жлези обикновено получават висока доза лъчение, което причинява прогресивно намаляване и от определена доза необратима слюнчена секреция, наред с други ефекти. Ксеростомия или усещане за сухота в устата е най-честият страничен ефект след лъчева терапия на главата и шията, която намалява качеството на живот на пациентите, като възпрепятства функциите като фонация и преглъщане. Предвид сложността и ранната поява на този симптом, неговото предотвратяване е най-ефективното решение. Напредъкът от последните десетилетия има съществена роля: интензивно модулирана лъчетерапия, приложението на цитопротективни вещества и автотрансплантацията на подчелюстната жлеза изглежда до известна степен ограничават ефекта на радиация и по този начин намаляват усещането за сухота в устата.

Лъчевата терапия е ключов компонент в мултидисциплинарното лечение на злокачествени заболявания на главата и шията. В тези случаи слюнчените жлези се облъчват с високи дози, което, наред с други странични ефекти, води до прогресивно и необратимо намаляване на слюнчената продукция. Индуцираната от радиация ксеростомия е най-честият страничен ефект на областта на главата и шията след лечение с лъчетерапия и силно влошава дългосрочното качество на живот на пациентите, застрашавайки физиологичните функции, по същество говорейки и преглъщайки. Предвид сложността и ранната поява на този симптом, неговото предотвратяване е най-ефективното решение. През последните десетилетия развитието на нови техники за доставяне на лъчение, като интензивно модулирана лъчетерапия (IMRT), заедно с прилагането на радиозащитни лекарства и автоложна трансплантация на подмандибуларна жлеза, изглежда намаляват дозата, достигаща до слюнчените жлези, което от своя страна подобрява възприятието на пациентите за сухота в устата.

Целта на лъчетерапията при рак на главата и шията е да се получи локорегионален контрол на тумора (избягване на разпространението или, ако се е случило, избягване на отдалечени метастази) чрез ограничаване на токсичността върху околните тъкани. Въпреки това, тясната връзка между неоплазмата и различните анатомични структури ограничава способността на конвенционалната лъчетерапия да намали дозата до съседни органи, считани за рискови .

При лъчева терапия на главата и шията слюнчените жлези обикновено получават висока доза лъчение, което причинява прогресивно намаляване и, от определена доза, необратима, слюнчена секреция, наред с други ефекти. Капацитетът на омокряне на слюнката е намален поради количествени и качествени промени, които допринасят за появата на ксеростомия 2. Ксеростомията е най-честият страничен ефект след лъчетерапия на главата и шията, последвана от мукозит, 3 и двете намаляват качеството на живот на пациентите, като възпрепятстват функции като фонация, дъвчене и преглъщане, 4 така че предотвратяването на появата му е от съществено значение.

Целта на тази работа е да направи преглед на литературата от последните десет години относно връзката между лъчетерапията и ксеростомията.

Историческа еволюция на лъчетерапията

Bernier et al. 5 се споменава, че лекарят Емил Грубе е използвал йонизиращо лъчение с терапевтично намерение, за да контролира карцинома на гърдата през 1896 г., една година след откриването на рентгеновите лъчи. През 1903 г. Алберс-Шьонберг показа, че радиацията може да причини основни промени в мястото, където очевидно е получено лечението. Въпреки това, едва през 1911 г. Бергони за първи път описва индуцирано от радиация увреждане на слюнчените жлези 6 .

Патофизиология на радиационно-индуцирани увреждания

Въпреки че ацинарните клетки на слюнчените жлези имат бавен оборот и са силно диференцирани, те реагират остро на облъчване само след една седмица 8. Следователно поведението му предполага различен механизъм на действие от обичайното и наличната литература е обширна и неубедителна поради липсата на проучвания при хора. Първоначално се смяташе, че радиацията разрушава мембраните на секреторните гранули на ацинарни клетки, причинявайки протеолитични ензими да излязат в цитоплазмата и предизвиквайки лизис на клетките 9. По-късно беше забелязано, че дегенеративни промени на морфологично ниво са настъпили в по-малко от 20% от изследваните области, така че предишната хипотеза е изключена. Въз основа на това, последващи проучвания се опитват да определят механизма, отговорен за ранното намаляване на слюнчения поток 2,10 .

През 2001 г. Coppes et al. 2 анализира слюнчения обем, секретиран от облъчени паротиди, концентрацията на амилаза и ацинарната морфология (чрез светлинна микроскопия) в периоди между 10 и 240 дни след облъчването. Наблюдаваните еволюционни промени са описани в четири фази (фиг. 1):

    1.

Остри увреждания (първите 10 дни), при които секрецията на слюнката е намалена, без да се засяга концентрацията на амилаза или клетъчната морфология.

Ранно увреждане (между 10-60 дни), при което нивата на слюнчената амилаза намаляват и се появява интерстициален интерстициален оток.

Междинно увреждане (60-120 дни), характеризиращо се с поява на фиброза.

Късно увреждане (120-240 дни), с прогресивно нарастване на фиброзата, а също и на броя на клетките (до 30 клетки/ацинус, в сравнение с 10 клетки при нормални условия). Те обаче са по-малки и по-дезорганизирани.

Фази на радиационно-индуцирани щети. Адаптирано от: Coppes et al. две .

При нормални условия секрецията на вода и електролити от всички слюнчени жлези (независимо дали са лигави, серозни или смесени) се медиира от свързването на ацетилхолин към мускариновите М3 рецептори (и в по-малка степен от свързването на норепинефрин към рецепторите М3) а-адренергични рецептори) на ацинарни клетки. Каскадата от реакции предизвиква повишаване на вътреклетъчната концентрация на Ca 2+, като по този начин активира активния транспорт на Cl - и Na + до лумена и транслокацията на аквапорин-5 (трансмембранен протеин, който позволява преминаването на вода през клетката ) от междуклетъчната към апикалната мембрана. Полученият осмотичен градиент стимулира транспорта на вода от базолатералното пространство до лумена, благодарение на действието на този протеин 11 .

Ранният ефект на лъчетерапията изглежда причинява известна грешка в нормалния процес на сигнализиране 2,10–13. Броят на М3 рецепторите върху клетъчната мембрана и афинитетът на техните лиганди не се различават съществено от тези в нормалните клетки 13, но се наблюдава намаляване на транслокацията на аквапорин-5 към апикалната мембрана, въпреки факта, че Механизмът, по който това се случва, е неизвестен и не се дължи на дефицит в отделянето на Ca 2+ 10,12 .

Прилагането на тумор некрозис фактор α (TNF α) върху белодробни епителни клетки in vitro изглежда намалява експресията на AQP-5. Тъй като ефектът от облъчването увеличава концентрацията на този фактор в серума и тъканите, Asari et al. 11 предполага, че това може да обясни намаляването на AQP-5 транслокацията в слюнчените жлези след лъчетерапия на главата и шията, въпреки че това не е проучено.

Въпреки това, големината на увреждането, причинено в жлезите, се влияе от различни фактори, не всички от тях в зависимост от дозата. Вижда се, че едновременната употреба на химиотерапия не влияе върху появата на ксеростомия, но поглъщането на ксеростомизиращи лекарства може да влоши симптомите 8. Най-често асоциираните лекарства са: трициклични антидепресанти, антипсихотици, β-блокери и антихистамини 14. От друга страна, реакцията на облъчване може да не е еднородна по цялата повърхност на жлезата, с по-чувствителни зони в нея. При проучвания, проведени върху плъхове, облъчването на черепната област на паротидата предполага по-вреден ефект, тъй като слюнката, произведена в опашната част, накрая се отделя в черепната половина, преминавайки през цялата жлеза 8 и въпреки факта че анатомията на човека е по-сложна, може да се случи подобно явление 8. Освен това има скорошно проучване, което предполага по-голям риск от поява на ксеростомия след лъчетерапия при пациенти с полиморфизми в гена XRCC3, който участва в възстановяването на клетките 15 .

Степента на ксеростомия, произведена от лъчева терапия, може да се определи чрез въпросници, които оценяват симптомите, или чрез обективни критерии, или чрез измерване на слюнчената секреция (в покой или стимулирана) или чрез образни техники (сцинтиграфия).

Качеството на живот са онези субективни стойности на емоционалните, социалните и функционалните ефекти, които болестта и нейното лечение имат за пациента 16. Най-широко използваният въпросник за качеството на живот при пациенти с рак е QLQ-30, разработен от групите RTOG/EORTC (група по онкологична радиационна терапия/Европейска организация за изследване и лечение на рака) и включва голямо разнообразие от справки за функционалността и симптоматика в категориална скала за общото качество на живот, която се трансформира в оценки от 1 до 100 за анализ. За пациенти с рак на главата и шията е проектиран модулът QLQ-H & N35, който се състои от 35 въпроса, които оценяват симптомите и страничните ефекти от лечението и анализират наличието на симптоми, свързани със зъби, отваряне на устата, ксеростомия, дебела слюнка и кашлица 17 .

Също така е възможно да се използват скали за токсичност, утвърдени от професионалиста. Скалата RTOG/EORTC, разработена от тази група, публикува първата си версия през 1984 г., докато скалата CTCAE v3.0 (Общи терминологични критерии за нежелани събития, разработена от Националния институт по рака) е публикувана през 2003 г. и модифицирана във версията си 4.0 през 2009 г., въпреки че повечето публикувани проучвания използват версия 3.0. (фиг. 2). И двамата могат да бъдат консултирани в интернет 18,19 .

Тежест на ксеростомия съгласно скалите RTOG/EORTC и CTCAE v3.0. RSV = Слюнчен обем в покой. Адаптиран от https://www.rtog.org и http://ctep.cancer.gov. 41.42

Обективните критерии за измерване на функцията на жлезата включват сиалометрия (в покой или след стимулация) или образни техники. Сцинтиграфията като образна техника е добър показател за функцията на жлезата и позволява откриването на много ниски стойности на слюнчените резерви, въпреки че представлява по-инвазивна техника от КТ или ядрено-магнитен резонанс. Неговото приложение при пациенти с рак на главата и шията с цел обективизиране на функцията на жлезата е използвано няколко пъти 20,21 и се състои от инжектиране на технеций-99 (Tc-99), след което изображенията се заснемат с помощта на гама камера за записва активността на жлезата. Въпреки че и двата метода позволяват активността на паротидната жлеза да се записва отделно и при различни условия (стимулация или почивка), сцинтиграфията се счита за по-възпроизводим и точен метод от сиалометрията, тъй като е способна да открие промени в паренхимната функция само на 5 -10% 22. Чрез сиалометриите можем да открием и намаляване на потока на слюнката по по-практичен начин. Говорим за хипосиалия или хипосекреция на слюнката, когато общият слюнчен поток е по-малък от 0,1-0,2 ml/min в покой или по-малко от 0,4-0,7 ml/min в стимулирана обща слюнка 23 .

Все пак най-добрият метод за регистриране на сухота в устата след лъчетерапия все още не е дефиниран и изглежда, че използвайки субективни скали, специалистите са склонни да подценяват тежестта на ксеростомията, така че има лоша връзка между тези клинични измервателни уреди и реалната усещане за сухота, което пациентът представя 24–26 .

Профилактика на ксеростомия

Нормалната паротидна функция обаче не трябва да бъде придружена от намаляване на усещането за сухота в устата (както беше споменато в предишния раздел). В този смисъл Dijkema et al. 31, проследени в продължение на една година след приключване на лечението и подчертаха постоянството на ксеростомията през нощта, въпреки че значително са намалили дозата до околоушните жлези, резултати подобни на тези, получени във въпросниците от две ретроспективни проучвания 32,33. Това е така, защото дозата, получена от подмандибуларните, сублингвалните и малките жлези, също е предиктор за ксеростомия 34 и при рак на главата и шията обикновено е неизбежна. Поради тази причина, освен техническия напредък в лъчелечението, амифостин и пилокарпин са изследвани като лекарства с радиопротективен ефект 35-43 или използването на хирургични техники (автотрансплантация на подмандибуларната жлеза) за защита на подмандибуларните жлези 6 .44.45 .

Механизъм на действие на амифостин в здрави клетки след усвояването му от кръвоносната система.