Наръчник за метадон
Анет Верстер и Ърнст Бънинг
Превод: M.D de Groot Estйvez-vila
Зависимостта от опиати е често срещано явление, с което всички европейски държави имат опит. Практически всички европейски страни предлагат някакъв вид лечение с метадон. В зависимост от мащаба и историята на проблема, във всички европейски страни в действителност ще има, в по-голяма или по-малка степен, популация, зависима от опиоиди, подложени на лечение. Формата на предписване и отпускане на метадон варира значително от място на място. Изискванията за влизане на лечение също се различават според наличността на ресурси, според идеологическите критерии.
Лечението с метадон, прилагано правилно, е научно доказано, че е безопасно заместващо лекарство за опиоидна зависимост.
Доказано е, че метадонът успешно задържа хората в лечение, като елиминира или значително намалява употребата на хероин по време на лечението и намалява риска от заразяване с ХИВ, както и подобрява психическото и физическото здравословно състояние, както и качеството на живот на пациентите и техните семейства, в допълнение към намаляване на престъпността.
Лечението с метадон също се оказа рентабилно. Британското проучване "NTORS" показва, че с всеки Ј1, похарчен за лечение, се възстановяват над Ј3 по отношение на спестяване на разходи, свързани с жертви на престъпни дейности и намаляване на изискванията в правосъдната система.
Обикновено метадонът се дава през устата всеки ден. Неговите терапевтични ефекти са предотвратяването и намаляването на консумацията (и за инжектори, инжектиране) на незаконни опиати като хероин. Целта му е да подобри физическото и психическото здраве на зависимия от опиати.
Извършването на проучване на пристрастяването и нивото на зависимост е от съществено значение, преди да започнете да предписвате метадон. Индукцията, планът за лечение и определянето на началната доза трябва да се вземат внимателно. Пациентите трябва да бъдат информирани за фармакологичните ефекти на метадона, опасностите от смесването му с други вещества и риска от предозиране.
Метадонът се предписва по различни начини: или като дългосрочно или краткосрочно поддържащо лечение, или като дългосрочно и краткосрочно лечение за детоксикация. Знаем, че колкото по-голяма е зависимостта, толкова по-висока трябва да бъде дозата и колкото по-дълго ще продължи лечението.
Хората, които започват лечение за първи път, трябва да бъдат държани под наблюдение през първите няколко часа. Първоначалните дози трябва да бъдат ниски и докато се наблюдават, може да се даде допълнителна доза, когато се появят симптомите на отнемане.
Препоръчително е да започнете лечение с метадон сутрин и за предпочитане в началото на седмицата, така че когато най-високите концентрации на метадон се появят в кръвта, клиниката е отворена и персоналът може да се намеси, ако е необходимо.
Обикновено началната доза трябва да бъде около 10 до 30 mg. Ако толерантността към опиоидите е висока, началната доза ще бъде около 25 до 40 mg. Ако поносимостта е ниска или несигурна, се препоръчва доза между 10 и 20 mg. Ако началната доза е ниска, важно е да държите пациента под наблюдение няколко часа и ако се появят симптоми на отнемане, дайте допълнителна доза. Твърде много метадон може да бъде фатално; но малко метадон е малко вероятно да бъде ефективен.
През първата седмица от лечението при амбулаторни пациенти, участващи в програма за детоксикация, те трябва да бъдат посещавани всеки ден, за да стабилизират дозата. Ако е необходимо, дозата ще бъде увеличена през първата седмица до максимум 5 до 10 mg. на ден и без да надвишава 20 mg. през първата седмица в сравнение с началната доза.
За продължително лечение за детоксикация и поддържащо лечение с метадон се препоръчва повишените дози да не надвишават 20 mg седмично за общо между 60 и 120 mg. Времето, необходимо за стабилизиране на човек на метадон, може да отнеме до шест седмици или повече.
Съответствието с лечението ще се запази само ако и пациентът, и лекарят взаимно се съгласят, че е желателен процес на намаляване.
Повечето хора на метадон ще се нуждаят от около 60-120 mg. ден. Въпреки че някои могат да бъдат перфектно поддържани с по-ниски дози. Средно зависимият от хероин ще консумира по-малко хероин и ще остане на лечение за по-дълго време, ако се държи на високи, а не на ниски дози метадон.
Някои групи, като бременни жени, хора със СПИН/ХИВ, пациенти с малки деца и т.н., имат приоритет, когато участват в лечение с метадон или поне ще се нуждаят от специално внимание. Сътрудничеството трябва да бъде координирано с други служби (акушерство, инфекциозни болести.), Отговарящи за надзора на тези специфични проблеми.
Лечението с метадон не трябва да се извършва като изолирано помощно средство, а като част от по-голяма програма за лечение. Важно е да се идентифицират и лекуват други възможни проблеми (медицински, социални, психични или правни) от терапевтите на програмата, както и чрез координация с други служби или институции. Мултидисциплинарната работа е от съществено значение при лечението с метадон.
Рецептата е лична отговорност на лекаря, който подписва рецептата. Отговорността не може да бъде делегирана на някой друг.
Не само метадонът се предписва успешно в други страни. Има и други заместващи лекарства като бупренорфин, LAAM, забавен морфин и хероин, които действат добре.
Хората, които използват метадон като лечение, се нуждаят от специфично обучение по фармакология, токсикология, както медицинските, така и психосоциалните аспекти на лечението на опиатната зависимост. Отношението на персонала не трябва да преценява пациента. Надзорът и редовните срещи на екипите са важни аспекти на добрите практики. Необходимо е непрекъснато обучение, за да се гарантира доброто качество на предоставяните услуги.
Записването на рецептата и информацията за всяка дейност, свързана с пациента, в медицинската документация е също толкова необходимо, колкото и във всяка друга медицинска практика. Централният регистър на хората, получаващи лечение с метадон, може да предотврати двойното предписване. Информацията в този регистър трябва да бъде поверителна и достъпът до такава информация трябва да е възможен само за лекари, които предписват метадон.
Програмата за лечение с метадон трябва да се провежда на безопасно, лесно достъпно място (разположено в центъра и с гъвкаво работно време) и да бъде чиста. Пациентите трябва да бъдат уверени, че тяхната информация е поверителна и че няма да се използва за цели, различни от медицински. За да бъде лечението успешно, е важно отношенията между персонала и пациента да бъдат сърдечни.
Когато планирате и проектирате нова услуга за лечение, е важно да включите потребителите на тази услуга в този процес. Контролните дейности и оценката на резултатите трябва да се извършват редовно.
На практика всички европейски държави имат проблем с наркотиците. От 1970 г. насам поддържащото лечение с метадон се е превърнало в най-често срещаната форма на заместващо лечение на опиатната зависимост, като приблизително половин милион души са на поддръжка на метадон по целия свят. В Европа повечето страни имат някаква форма на лечение с метадон за опиатна зависимост.
Европейската комисия, Генерална дирекция V, финансира Euro-Methwork за стартиране на насоките за метадона като част от проект "Euro-Methwork през 1999 г .: Пунктът за подпомагане на метадона (PAM) (Metadone Assistance Point 'MAP')," Metadone and ръководство за обучение "(проект 99CVF2-215).
Тъй като лечението с метадон първоначално е било противоречиво (и все още продължава да бъде такова в определени условия), това означава, че е било оценено по-стриктно от други лечения за опиатна зависимост. Това ръководство се основава на прегледи на изследвания на научните доказателства и дългогодишен опит в различни части на света. В допълнение, съществуващите насоки на всяка държава по-специално, заедно с обмен на мнения с експерти в тази област, ни помогнаха да съберем необходимата информация за това как да организираме по-добре програмите за лечение с метадон и по този начин да можем да ги предложим на хора, пристрастени към опиоиди.
По време на семинар, проведен в Амстердам през май 2000 г., в който участваха експерти от Обединеното кралство, Холандия, Италия и Словения, беше обсъдена черновата версия на това ръководство, за да се постигне общо съгласие относно окончателното му съдържание.
В първото приложение е цитиран списък на хората, участвали в този семинар, и на други, с които е проведена консултация през времето, необходимо за написването на това ръководство.
Разнообразието в настоящата наличност, еволюция и статус на лечение с метадон в Европа, по-специално между страните от Западна и Централна и Източна Европа, но също така и във всяка страна, ни принуждава да разгледаме въпроса разумно. Историческите, културните, социалните, икономическите и политическите различия в миналото, както и различните начини на организиране на общественото здраве в Европа могат да поставят под съмнение възможността за въвеждане на наръчник, който може да бъде приложен на практика във всички европейски страни. Целта на това ръководство не е да диктува нищо, а по-скоро да предложи помощ и съвети за добра клинична практика при лечение с метадон. В крайна сметка всяка общност трябва да постигне свой консенсус и това ръководство може да бъде инструмент в този процес.
Друг въпрос, който трябва да бъде разгледан, е възможното противоречие във всички наредби или наръчници за добра клинична практика, в смисъл на опасността, че наръчникът може да затрудни клиничната практика. Много е важно да се признае, че както във всяка друга област на медицината, лечението трябва да бъде съобразено с индивидуалните нужди на пациента. Регламентите могат да ограничат гъвкавостта и отчетността на програмите.
Опасява се, че при липса на ясни доказателства, приложими за конкретен случай, клиницист може да бъде ръководен от наръчник, за да използва доказателства, които са само със съмнително значение, може би генерирани при друга група пациенти, в друга държава и в друга време и използвайки подобно, но не идентично лечение. (Hurwitz, 1999)
їУчебник или ръководство?
Трябва да е ясно, че този доклад няма да засегне всички теми за лечение с метадон. Положихме усилия да обсъдим най-важните аспекти. Естеството на това ръководство е да дава съвети и препоръки за клиничната практика на лечение с метадон.
Понастоящем има различни възможности за лечение, както и нови лекарства за опиатна зависимост с ясно увеличаване на доказателствата за тяхната ефективност. Това ръководство се опитва да даде съвети за най-добрата клинична практика при един вид лечение за един вид зависимост, а именно лечение с метадон за опиоидна зависимост. В края на третата глава ще посветим раздел, за да обсъдим другите видове заместително лечение, използвани в момента в различни части на света. Лечения като бупренорфин, LAAM, забавен морфин и самия хероин.
Това ръководство е предназначено за тези, които са свързани с проблема с наркотиците, особено когато се обсъждат нови възможности за лечение:
§ Първата част разглежда накратко историята на лечението с метадон и текущото състояние на лечението с метадон в Европа. Втората глава предоставя общо въведение в метадона и неговата фармакология и прави преглед на наличните научни доказателства. Особено интересен за хората, работещи по разработването и прилагането на политиката и планирането, ще бъде раздела за това защо лечението с метадон е ефективно както клинично, така и от гледна точка на разходите и ползите.
§ Централната част се грижи за хората, които работят директно в лечението на наркомании. Третата глава е свързана с клиничната практика на лечение с метадон, последвана от това как да се организира лечението на практика, в четвъртата глава.
§ Петата глава съветва как да наблюдавате дейностите и да оценявате стратегиите.
§ В библиографията намираме по азбучен ред консултираната литература. В първото приложение можем да прочетем имената на хората, които са работили при подготовката на това ръководство.